Intoxicación por monóxido, humo, ambientales y HAZMAT Dr. Oscar Navea Carrasco Residente Programa de Medicina de Urgencia UC 27-04-2012 Egresado
Oscarín... Me puedes ayudar con una presentación cortita?
Intoxicación por monóxido, humo, ambientales y HAZMAT
Humo Monóxido Cianuro HAZMAT Hoja de ruta No vamos a hablar de quemadura de VA ni injuria pulmonar por humo (...estamos en curso de toxicología)
Porqué el humo es malo? No trae oxígeno Quema Trae cosas malas: CO - cianuro Trae partículas
Monóxido: Introducción >50.000 casos año en USA Causa de mortalidad: hasta 30% Intencional > Accidental Presentación inespecífica Manejo específico
Monóxido: Introducción Mortalidad hasta 30% Morbilidad: precoz y tardía Concentración atmosférica < 0,001% Más frecuente en invierno
Monóxido: Fisiopatología CO: Inodoro, insaboro y no irritante Densidad similar a la del aire Derivado de combustión incompleta Formación endógena Propelente Unión a hemoglobina 240 veces > O2 Curva a izquierda: > entrega a tejidos Sustancias radicales libres de O2 Alteración de citocromos (asfixia) Activa neutrófilos (similar a reperfusión)
No llega O2 No deja entregar Muerte celular Inflama No deja funcionar
Monóxido: Fisiopatología Efectos: SNC: Comp. de conciencia. Daño mayor en hipocampo - ganglios basales CV: Unión a mioglobina, libera NO, arritmias, infarto, EPA
Monóxido: Clinica
Monóxido: Clinica
Monóxido Saturación de O2: normal! Niveles de carboxihemoglobina Normal 1-3% Fumador: hasta 10% Limitación por tiempo de exposición Resto de laboratorio: según presentación. GSA-Lactato
Monóxido: manejo Ambiental: 4-5 horas Oxígeno 100% : 1 hora Oxígeno Hiperbárico (HBO2) a 2.5 atm: 20 minutos
Monóxido: Tratamiento Oxígeno: siempre HBO2: Alteración neurológica grave Isquemia miocárdica Antec. de compromiso de conciencia Embarazo (>15%-20%) CO > 40%
Evidencia
HBO2 ACEP Policies (2008): Falta de evidencia hace que la utilización del HBO2 no pueda ser consderada mandatoria. Soc. Americana de medicina hiperbarica: Considera intox. por CO como una indicación de HBO2, pero no establece criterios. Considerar riesgo vs beneficio
Cianuro Altamente tóxico Combustión de plásticos Intoxicación por vía inhalatoria es rápida Patología tiempo dependiente Bajas dosis letales protección de personal de salud
Cianuro Plastico + Fuego = Ácido cianhídrico Unión a Fe +3 y Cobalto Inactivación de citocromo oxidasa Asfixia celular
Cianuro Sistema nervioso Precoces Ansiedad Cefalea Mareos Confusión Tardíos Alteración del estado mental Convulsiones Coma
Cianuro Síntomas respiratorios Precoces Hiperventilación Tardíos Ausencia de cianosis Hipoventilación Apnea
Cianuro Cardiovascular Precoces Taquicardia Tardíos Hipotensión Bloqueo AV Fibrilación auricular
Cianuro Laboratorio Niveles de cianuro (>0,5 mg/l) POCO UTILES PaO 2 Elevada Saturación venosa muy elevada (gradiente a-v) Lactato > 8 mmol/dl 94% sensibilidad
Cianuro Tratamiento: Debe ser precoz Cyanokit no disponible en Chile Objetivo: Liberar a la mitocondria Favorecer excreción Nitrito de Amilo Nitrito de Sodio Tiosulfato de Sodio
Cianuro Nitritos + Oxyhemoglobina Metahemoglobina + Cianuro Cianometahemoglobina
Cianuro Tiosulfato de Sodio + Cianuro Tiocianato
Cianuro Hydroxocobalamina Unión a cianuro libre Formación de cianocobalamina
Cianuro Manejo en UCI Nitritos no se deben utilizar si hay intoxicación con CO Nitritos Hipotensión!!!
HAZMAT
HAZMAT Hazardous materials Materiales con potencial de daño Inhalación, contacto u otros Necesidad de control y clasificación
HAZMAT Enfrentamiento = Preparación Mitos comunes: SU será alertado previo a la llegada de pacientes SU será notificado con respecto a químico involucrado Prehospitalario logrará triage, tratamiento en escena Pacienetes graves serán derivados a SU decontaminados
HAZMAT Preparación para el escenario más probable. Cada incidente es único e impredecible. Planear según que es lo más probable que la gente haga y no lo que debería hacer. Lo más probable es que pasen horas o días sin saber el agente causal (88.000 sustancias potencialmente peligrosas) Control de masas es fundamental.
HAZMAT It is unrealistic for first responders or emergency personnel to know these substances in enough detail to make confident decisions during the early phases of a crisis
HAZMAT Enfrentamiento: Use las erramientas que tenemos: 1ro: Reconozca toxidrome para diagnóstico rápido y uso de antídotos 2do: La ruta de exposición es determinante en la toxicidad 3ro: La dosis hace al tóxico
Toxidrome Presentación clínica Ejemplos Sd de Gas Irritante Quemaduras químicas Tormenta colinérgica Exposición aguda a solventes KO Metabólico Irritación de ojos, nariz, boca, tos, sibilancias, disnea, dolor tx. Quemadura dolorosa, irritación de mucosas, efectos sistémicos Miosis, disnea, sibilancias, sudoración, AEM, convulsiones, diarrea, vómitos, etc. Cefalea, mareos, síncope, irritación de mucosas, AEM AEM, coma, hipotensión, PCR Amonio, phosgeno, cloro, dióxido de nitrógeno Ácido clorhídrico, ác. fluorhídrico, desengrasantes industriales, Organofosforados, carbamatos, agentes nerviosos Solventes de pinturas,tolueno, desengrasantes, lubrivantes, Cianuro, Phosfenos, sulfuro de hidrógeno The fear factor Disnea, lipotimia, temblores, palpitaciones, pánico OJO: niveles bajos de toxinas lo pueden generar
The single most important step toward protection and excellent patient care is to recognize suspicious situations and clinical presentations that are likely to be related to chemical exposure. This recognition will lead to ACTION! PREPARACIÓN
Clasificación CHIP
Conclusiones Humo: múltiples sustancias reconocer peligros Monóxido: sospéchelo!!! dele O2 y considere HBO2 Cianuro: Tiempo dependiente, antídoto!!! HAZMAT: Preparación, reconocimiento de sindromes.
GRACIAS