51 ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EN EL DESDENTADO PARCIAL Y TOTAL INFERIOR. Número, posición y distribución de los implantes. Variabilidad de los diseños protéticos. Autor: Dr. Miguel Troiano*. Coautores: Dr. José Closas*; Dra. Patricia Sanchez***; Dr. Mauricio Benincasa**; Dra. Irene Haumuller*** Dr. Guillermo Cagnone**** *Profesor-Dictante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación en Prótesis Implanto Asistida y Prótesis Parcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina). Profesor de Postgrado de la Carrera de Especialización en Ortodoncia Universidad Nacional de Rosario (Argentina). **Ayudante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación en Prótesis Implanto Asistida y Prótesis Parcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina). ***Especialista en endodoncia. ****Coordinador general y Profesor dictante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación en Prótesis Implanto Asistida y Prótesis Parcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina). Correspondencia: Buenos Aires 1235. 2000 Rosario, Argentina. Email: migueltroiano@arnetbiz.com.ar INTRODUCCIÓN El tratamiento del desdentado total inferior ha sido un desafío por años a resolver en el ejercicio de nuestra profesión. La OMS en la década del '90 ha calificado el desdentamiento total como una situación de invalidez. El compromiso a nivel clínico y de investigación se ha centrado en resol- ver esta situación. Actualmente se lo considera un problema resuelto con resultados irrefutables y altamente predecibles. Pero siempre es posible mejorar resultados y evolucionar a través de las modificaciones biotecnológicas que ha sufrido la implantología oral en tres aspectos: A- Macrogeometría (diseño). B- Microgeometría (superficie). 1
C- Los conocimientos técnicos y biomecánicos que hemos sumado los clínicos a través de los años. El propósito de este trabajo es aportar diferentes tipos de tratamientos y diseños protéticos, aunque en la actualidad resolvemos el 97% de los casos con cargas inmediatas y prótesis fijas de distintos diseños dependiendo del grado de reabsorción ósea mandibular. Para la realización de estos tratamientos hay tres puntos a tener en cuenta: 1- Verificar el grado de reabsorción ósea de nuestro paciente en los tres planos del espacio. Para ello es imprescindible el estudio clínico - radiográfico; los modelos de estudio, la radiografía panorámica y la tomografía computada utilizando un dentascan o bien sistemas computarizados digitales (simplant), aportan los elementos diagnósticos suficientes para hacer efectivo el tratamiento. 2. Verificar la densidad ósea, a través de los estudios radiológicos, nos va a permitir definir múltiples acciones: a- la técnica quirúrgica b- el diámetro y longitud del implante c- Técnica rehabilitadora a aplicar carga inmediata o no, el número de implantes que vamos a cargar, así como la técnica de fresado. 3. Verificar la relación esquelética y oclusal, si es una clase I, II o III de An gle es determinante para decidir el esquema protético a aplicar. Dependiendo de estas circunstancias el tipo de prótesis a realizar podrá ser: Una rehabilitación en cerámica con dientes hasta el primer o segundo molar con un mecanismo de fijación atornillada o cementada, con la presencia de cantilevers a necesidad con la extensión no mayor a una pieza dentaria. Una prótesis hibrida en metal - resina o cerámica, sobre 4 o 6 implantes con 1 o 2 cantilevers, con un mecanismo de fijación atornillada. Una sobredentadura sobre dos o tres implantes (sólo por razones económicas). Si se analiza la literatura en la reunión de Consensus de 2002, los pacientes manifiestan cierto grado de disconfort al tiempo del uso de la misma, por el hecho que la estructura sufre aflojamientos y recambio de broches que suelen ser complejos y frecuentes, como así también el hecho de tener que retirarla para higienizarla. Han sido éstas las causas que nos han volcado ya desde 1994 a realizar prácticamente todas estructuras fijas. El número y posición de los implantes dependerá de dos situaciones a tener en cuenta: el remanente óseo y el tipo de prótesis que vayamos a realizar, como así también la situación económica del paciente. Cuáles son las situaciones clínicas más frecuentes: Si el paciente posee piezas dentarias que vayan a ser extraídas o bien que formen parte del diseño final de la restauración. Con respecto a este punto debemos aclarar que, en cuanto a las tasas de éxito en nuestra práctica clínica actual, no tenemos diferencias de resultados entre carga inmediata en desdentados o lechos postextracción, por consiguiente, se aplica el mismo protocolo de trabajo. Si la restauración protética definitiva diseñada son coronas de porcelana sobre metal, las piezas dentarias remanentes se incluyen en el diseño protético para la carga inmediata y luego durante la confección de la estructura protética final se divide en tramos. Esta es un standard que desarrollamos aunque no haya piezas dentarias remanentes, pues una vez oseointegrados los implantes, la división en tramos favorece y simplifica la obtención de ajuste y pasividad de meso y supraestructura. Si el paciente es un desdentado total y el nivel de reabsorción es moderado, una prótesis hibrida sobre implantes será el tratamiento ideal. Ubicación de los implantes: a- Cuatro entre forámenes y dos a distal para evitar cantilevers. b- Si la reabsorción es más severa y no podemos colocar implantes detrás de forámenes, 4 o 5 unidades paralelas con una distribución lo más trapezoidal posible para reducir el efecto del cantilevers será el número ideal desde un punto de vista biomecánico (fotos de 1 a 8). 2
Figura 1: Estado preoperatorio. Colocación de 5 implantes (Mr 3I osseotite). Carga inmediata sobre emergentes PEEK (Q implant). Figura 2: Carga inmediata de los 5 implantes. Control radiográfico. Figura 3: 90 días después impresión por arrastre. Figura 4: Registro intermaxilar por duplicación de las prótesis existentes manteniendo la dimensión vertical existente. Figura 5: Restauración definitiva. Prótesis completa superior y prótesis hibrida inferior de mediana complejidad. Figura 6: Vista oclusal. Figura 7: Vista especular. Figura 8: Instalación. Ajuste oclusal. Rx panorámica postoperatoria. 3
c- Si vamos a realizar una prótesis de cerámica con dientes a tope, hasta el primer molar, necesitaremos al menos 6 u 8 implantes para que la distribución biomecánica sea la adecuada, ferulizarla en un arco para la carga inmediata y segmentar la restauración definitiva de acuerdo a la necesidad, lo que aportará una mejor distribución de las tensiones en el hueso (fotos de 9 a 13). Primer caso (Con recuperabilidad de piezas dentarias existentes). Figura 13: Instalación de restauración definitiva dividida en tres partes, cementada con pequeños orificios coincidentes con el tornillo central para facilitar su recuperabilidad. Segundo caso (Exodoncias de las piezas dentarias existentes). Figura 9: Rx panorámica. Prótesis provisoria prediseñada. Confección de guía quirúrgica. Figura 10: Recuperación de los pilares existentes. Colocación de 5 implantes Bihorizons. Hoy en día estamos realizando carga inmediata en el 100% de los maxilares inferiores totalmente edéntulos, nuestras estadísticas personales son altamente favorables superando el 98 % de éxito. En todas estas situaciones el tratamiento ideal, si la reabsorción ósea no es muy severa, es una prótesis de cerámica sin cantilevers. En algunas situaciones, en clase II muy marcadas, podremos hacer una prótesis hibrida de cerámica o resina para mejorar esta situación estética y biomecánica modificando adecuadamente y a necesidad la dimensión vertical de oclusión. En la mayoría de los casos confeccionamos una prótesis provisional atornillada inmediata o bien cementada, pero con un acceso directo al tornillo para chequear cualquier aflojamiento durante el período de oseointegración que pueda influir negativamente en el proceso óseo cicatrizal. Con este esquema de trabajo podremos planificar nuestros casos y ofrecer a los pacientes, según su situación anatómica, el mejor tratamiento para su caso particula (fotos de 14 a la 20). Figura 11: Instalación de 5 emergentes Peek. Realización de 10 coronas provisorias cementadas. Rx Panorámica postoperatoria. Figura 14: Imágenes clínicas y radiografías preoperatorias. Figura 12: Instalación de emergentes. 4 Figura 15: Extracción de las piezas dentarias remanentes. Amesetamiento del reborde alveolar existente. Colocación de implantes inmediatos a la extracción rectos 3I Osseotite.
Figura 16: Instalación de 6 emergentes minicónicos y sus chimeneas metálicas (Mr Q implant). Figura 17: Confección de una prótesis hibrida provisoria de baja complejidad atornillada. Figura 18: Confección de 6 emergentes a medida y 12 coronas de porcelana sobre metal dividida en dos tramos. Figura 20: Vista vestibular. Figura 19: Instalación de emergentes y coronas definitivas. CONCLUSION El tratamiento del desdentado total inferior con prótesis fija, no debe de ser siempre con prótesis hibridas. Como ya hemos comentado, dependiendo del grado de reabsorción, se pueden realizar diferentes diseños protéticos. La prótesis hibrida atornillada es el tratamiento de moda. Pero las rehabilitaciones de cerámicas con dientes sin cantilevers es, sin duda, la mejor resolución. Sin embargo, en ambas situaciones, el paciente es portador de una prótesis fija, higiénica y confortable. La prótesis sólo será removida en las revisiones periódicas por el equipo de trabajo. 5
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