Virus Ébola en Pediatría Dra Victoria Fumadó
Introducción Filovirus. 5 especies De los patógenos humanos más virulentos. Causan shock séptico fulminante. En la actual epidemia, mortalidad 54,9% No hay un tratamiento aprobado y disponible. Hay resultados preliminares positivos sobre profilaxis postexposición o tratamientos efectivos en primates
Epidemiología brote actual Brote en África del Oeste.-2014: Diciembre 2013. Confirmación OMS Marzo 2014. Caso 0: niña de 2 años en Guinea con fiebre, vómitos, melenas. Países Liberia, Sierra Leona, Nigeria, Senegal, E.U:Texas y España. Mortalidad estimada: 54,9% Nigeria y Senegal no nuevos casos desde 5 de Septiembre y 29 de Agosto (42 días) 30/09/14: Ebola importado en viajero (Liberia-EEUU) 06/10/14: Infeccion autóctona fuera de África (España)
Distribución geográfica de la epidemia de Ébola actual
Epidemia de Ébola actual País Nº de casos Mortalidad Guinea Conakry 1760 1054 Sierra Leona 4862 1130 Liberia 6919 2766
Transmisión CONTACTO DIRECTO a través de fluidos corporales infectados Especialmente sangre, heces y vómitos También se ha aislado el virus en leche materna, orina y semen (hasta 70-90 dias) Saliva y lágrimas tambien pueden suponer un riesgo, aunque hay pocos datos y sólo se ha aislado virus en la saliva en estados avanzados de la enfermedad. Nunca se ha conseguido aislar el virus vivo completo en sudor
Transmisión CONTACTO INDIRECTO: a través de superficies y objetos previamente contaminados Manipulación de cadáveres TRANSMISIÓN AÉREA: no es un virus de transmisión aérea: no se ha observado esta transmisión en estudios extensivos de Ebola tras varias décadas. Dos salvedades: - En teoría, un individuo grave con expectoración pueden transmitir el virus a distancia corta y en contacto con mucosas. - La aerosolización del virus constituye el mayor riesgo de transmisión nosocomial. Se destruye por calor, durante una hora a 60ºC o 5 minutos en ebullicion. Muy sensible para ser destruido por los disolventes y detergentes, hipoclorito, geles hidro-alcoholicos, desinfectantes fenolicos
Ébola en niños Los niños tienen el mismo riesgo que los adultos de infectarse, aunque una menor incidencia de enfermedad. Se atribuye el menor contagio a que los niños suelen tienen menor contacto con los enfermos, salvo los menores de 2 años que viven en estrecho contacto con la madre No participan en la preparación de ritos funerarios Una vez contraída la enfermedad, la letalidad se superpone a la de los adultos Factores como la malnutrición o enfermedad crónica pueden aumentar la tasa de letalidad en niños
Patogénesis La gravedad resulta de un mecanismo complejo que hace posible que el virus suprima la respuesta inmune innata y adaptativa Accede al organismo a través de mucosas, piel no intacta o vía parenteral a)daño directo viral Citodestrucción de celulas infectadas (monocitos/macrófagos/cel. dendríticas) via linfática a ganglios linfáticos vía sanguínea a hepatocitos a otros tejidos Los macrófagos liberan TF (tissue factor) que estimula la via extrínseca de la coagulación.
Patogénesis b) Respuesta Inflamatoria Sistémica Los monocitos/macrófagos liberan TNF-alfa, IL-1-beta, IL-6, Esta respuesta es la responsable de la fiebre, el malestar, la vasodilación, la permeabilidad vascular aumentada, la hipotensión y shock c) Fallo Inmunitario Proliferación tardía de linfocitos capaces de controlar el virus por apoptosis secundaria a disfunción de células dendríticas.
Patogénesis
Clínica P I 3-10 días (máximo21) Clínica precoz (inespecífica) Fiebre (100%), cefalea, dolor muscular, dolor abdominal/gástrico, fatiga, diarrea Disfagia, hipo, rash, inyección conjuntival, vómitos con sangre, diarrea sanguinolenta Clínica avanzada (1-2 semanas) Dolor torácico, shock, muerte Sangrado, pérdida de visión Casos especiales: embarazadas, neonatos (mortalidad del 95%) Las variaciones en la evolución pueden ser en parte por diferencias determinadas genéticamente en las respuesta inmune innata al virus
Biomarker Correlates of Survival in Pediatric patients with EVD Emerging Infectious Diseases.www.cdc.gov/eid.vol20,No10, october2014 a) Interleukina 10; b) Interferon g-ip; c)regulated on activation normal T cell; d) soluble intracellular adhesion molecule; e) soluble vascular cell adhesion molecule; f) plasminogen activator inhbitor1
La producción endotelial de una sustancia (expresión de RANTES) que no se produce en adultos y que se asocia a mayor supervivencia Producida por diferentes tipos de células, incluidas células endoteliales y macrófagos. Y juega un rol en la activación y proliferación de los Ag específicos de T-cells Estos datos sugieren mecanismos fisiopatológicos diferentes en niños que en adultos, y abren la posibilidad de abordajes terapéuticos diferentes
Tratamiento No existe tratamiento específico Ensayos con retrovirales Mzapp (Ac monoclonales) Ac de sueros de personas que han superado la enfermedad
Tratamiento Tres supuestos casos: 1. Niño con buen estado general (infección no confirmada) 2. Niño con infección confirmada pero no crítico 3. Niño con infección confirmada, crítico Monitorización no invasiva: 1. Pulsioximetro 2. Tensión arterial (manguito) 3. Electrodos ECG Individualizar la atención pero asegurando la protección del profesional, de los otros pacientes y familiares, para ello protocolizar los procedimientos
Tratamiento empírico Tto : antimalárico empírico (artesunato ev u otra combinación oral) Tto antibiótico empírico: (Ceftibuteno/cefixima oral o Ceftriaxona IV) Antipiréticos/analgesia: Paracetamol (si no hay afectación hepática evidente) o metamizol, no ibuprofeno por riesgo de coagulopatía. Protección gástrica: Omeprazol. Antieméticos: Ondasetron sublingual
Hospital Clínic de Barcelona Hospital Sant Joan de Deu Centre de Referència (CSUR) Malalties Tropicals Importades Capacidad de aislamiento de alto nivel Método de trabajo: 1. Activación Protocolo por ASPCAT 2. Coordinación con SEM (traslado de paciente pediátrico) 3. PNT HCB/HSJD: aislamiento y atención al caso en investigación
Diferencias Aislamiento dependiendo de la edad es complicado, y precisa acompañamiento (sospecha sin confirmación) Sedación si caso confirmado, no puede estar acompañado En el caso de los niños es muy posible que exista en el entorno familiar o escolar contactos muy íntimos, que puedan requerir aislamiento domiciliario u hospitalario vigilado.
Ébola en Pediatría La incidencia de casos de EVD pediátricos en la zona epidémica es del 20% aprox.del total La patogenia en niños podría diferir del adulto, se ha demostrado la producción endotelial de una sustancia (expresión de RANTES) que no se produce en adultos y que se asocia a mayor supervivencia Las manifestaciones de sangrado, son tardías y solo aparecen en el 16-20% de los niños; siendo lo habitual el sangrado gastrointestinal La fiebre acompaña a la clínica prácticamente en el 100% de los casos Mortalidad muy elevada en neonatos
Y en África... Epidemia extensa y creciente, localizada en West África No controlada de momento 20 % de los afectados son niños Aumento de huerfanos por Ébola Aumento de mortalidad por malaria, diarrea, ARI, fiebre tifoidea en la población menor de 5 años Duración?: probable 18 meses? El 2015 seguirá el Ebola en África Occidental
Dimensión global del ébola, gran repercusión también en pediatría Enfermedad aún poco conocida, sin tratamiento Falta de investigación adecuada La comunidad internacional ha reaccionado tarde Tenemos una opción doble: oportunidad y responsabilidad
Muchas gracias por la atención