Pàgina: 1 12 ATENCIÓ SOCIAL I A LA A
Pàgina: 2 12 1. DADES DEL MEMBRE COL LEGIAT NOM COGNOMS NIF DATAA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL CORREU ELECTRÒNIC Nº COL LEGIAT SITUACIÓ LABORAL En actiu Jubilació Baixa/Invalisa 2. DADES DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT NOM COGNOMS NIF DATAA NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON PARTICULAR TELÈFON MÒBIL NIVELL DE PARENTIU AMB EL COL LEGIAT
Pàgina: 3 12 ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA HABITUAL Domicili particular amb familiars Domicili particular amb cuidador no n familiar Viu sol/a en el domicili particular Centre resincial DADES BANCÀRIES Nº Compte: Titularr l Compte: (Ha coincidir amb qui esvé persona beneficiària b l ajut) 3. DADES SÒCIO ECONÒMIQUES 3.1. PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT ESTRUCTURA DE L ENTORN FAMILIAR DEE CONVIVÈNCIA Nombre persones que conviuen al domicili:... Edats les persones que conviuen al domicili:... Nivell parentiu les anteriors:... Si viu en un centre resincial, any d ingrés:... SUPORTS I SERVEIS D ATENCIÓ SOCIAL I DE LA SALUT AMB ELS QUE Q COMPTA (Situar quantia mensual) Cuidador no familiar:... Servei d Ajut a Domicili:... Servei Tasques a la llar:... Serveis Especialitzats a domicili:... Centre Dia......... Transport Adaptat:... Centre Resincial:... Altres serveis:... FONS D INGRESSOS PER PRESTACIONS PÚBLIQUES (Situar quantia mensual) Jubilació:... Invalisa:... Viduïtat:... No Contributiva:... Dependència... Altres:...
Pàgina: 4 12 FONS D INGRESSOS PRIVATS (Situar quantia mensual) Pòlisses:... Assegurances:... Béns Immobles:... Altres:... 3.2. DADES REFERENTS A ALTRES INTEGRANTS DE L ENTORN DE CONVIVÈNCIA FAMILIAR 1 Nivell parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En actiu Jubilació Baixa/Invalisa Atur Estudiant FAMILIAR 2 Nivell parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En actiu Jubilació Baixa/Invalisa Atur Estudiant FAMILIAR 3 Nivell parentiu amb la persona beneficiària:... Edat.... SITUACIÓ LABORAL En actiu Jubilació Baixa/Invalisa Atur Estudiant
Pàgina: 5 12 4. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE LA PERSONA BENEFICIÀRIA DE L AJUT Principals dificultats actuals que presenta la persona beneficiària e l ajut, finint concretament el seu estat actual en les esferes següents: estat e salut i diagnòstics principals, estat d ànim, suports socials amb els quee compta o necessita, entre d altres que es consirin d interès a stacar. 5. DEFINICIÓ DE NECESSITATS DE L ENTORN FAMILIAR DE CONVIVÈNCIA Altres aspectes rellevants a stacar dins l entornn familiar (presència e persones grans, infants, familiars amb patologies cròniques,...entre d altres). Tanmateix finir la contribució satisfactòria que suposaria ebre l ajut sol licitat.
Pàgina: 6 12 6. TIPOLOGIA DE PRESTACIÓ I/O I SERVEI PER AL QUE SOL LICITA AJUT A Marcar amb una X a la graella esquerra la línia (o línies) suport per a la/les qual/s sol licita ajut per part l CoMB. 1. SUPORT PER AL CUIDADOR 2. SUPORT AL TRANSPORT ADAPTAT 3. AJUT ECONÒMIC PUNTUAL 4. SERVEI D ATENCIÓ A DOMICILI 5. SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ 6. SUPORT PER CONVALESCÈNCIA 7. AJUT ECONÒMIC D ADAPTACIÓ A LA LLAR 8. AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES NOMÉS ES POT DEMANAR UN AJUT PER SOL LICITUD I ANY, EXCEPTE ENN EL CAS DEL SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ.
Pàgina: 7 12 7. DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA QUE CAL APORTAR La documentació que cal presentar i es scriu a continuació perr a cadascunn ls ajuts que se sol licitin s estableix en un perío màximm presentació tress mesos s s la data que es fa la sol licitud. SUPORT PER AL CUIDADOR El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública competent. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració públicaa quan no es disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família que acrediti el nivell parentiu entre el cuidador principal i la persona beneficiària l ajut sol licitat. Fotocòpia l llibre família que acrediti el nivell parentiu familiar entre el cuidador principal i la persona amb pendència. Fotocòpia la darrera claració la renda la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cass que el beneficiari i/o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i, enn el seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat l compte per part laa persona beneficiària l ajut. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145).
Pàgina: 8 12 SUPORT ALL TRANSPORT ADAPTAT El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública competent. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració pública quan no es disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre Fotocòpia la darrera claració e la renda la personaa beneficiàriaa l ajut i l seu nucli convivència. En el cas que el beneficiari i/ /o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Última facturaa corresponent al cost l servei (només per aquelles a persones beneficiàries que ja es trobin fent ús d un servei transport adaptat privat). Comprovant bancari que garanteixii la titularitat l compte per part la persona beneficiària l ajut. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145). AJUT ECONÒMIC PUNTUAL El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració pública quan no ess disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no és membre Fotocòpia la darrera claració e la renda la personaa beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cas que el beneficiari i/ /o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Comprovant bancari que garanteixii la titularitat l compte per part la persona beneficiària l ajut. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145).
Pàgina: 9 12 SERVEI D ATENCIÓ A DOMICILI El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració públicaa quan no es disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitatt (quan aquesta no és membre Fotocòpia la darrera claració la renda la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cass que el beneficiari i/o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el e seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145). SERVEI DE TELEASSISTÈNCIA I LOCALITZACIÓ El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitatt (quan aquesta no és membre Fotocòpia la sol licitud servei teleassistència l administració pública, si la té sol licitada. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145).
Pàgina: 10 12 SUPORTT PER CONVALESCÈNCIAA El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitatt (quan aquesta no és membre Informe mèdic on es fineixi la situació convalescència, així com el possible curs i pronòstic estimat, juntament amb les orientacions mèdic terapèutique es a senvolupar per emetre la situació. Fotocòpia la darrera claració la renda la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cass que el beneficiari i/o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el e seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145). AJUT ECONÒMIC D ADAPTACIÓ A LA LLAR El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració públicaa quan no es disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitatt (quan aquesta no és membre Factura/es que acreditin una adaptació a la llar durant l any en que es mana l ajut. Fotocòpia la darrera claració la renda la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cass que el beneficiari i/o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el e seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat l compte per part laa persona beneficiària l ajut. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145)
Pàgina: 11 12 AJUT ECONÒMIC PER AJUDES TÈCNIQUES El present formulari sol licitud gudament complimentat. Fotocòpia la resolució valoració l grau i nivell pendència per part l administració pública. Fotocòpia sol licitud valoració per part l administració públicaa quan no es disposi encara la resolució pendència a. Fotocòpia l DNI la persona beneficiària l ajut sol licitat (quan aquesta no éss membre Fotocòpia l llibre família la persona beneficiària l ajut sol licitatt (quan aquesta no és membre Factura/es que acreditin l adquisició l ajuda/es tècnica/ques durant l any en que ess mana l ajut. Fotocòpia la darrera claració la renda la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència. En el cass que el beneficiari i/o el seu nucli convivència no realitzi/n la claració la renda, aportar un certificat no renda i en el e seu fecte, el beneficiari ha signar una claració jurada conforme aquest i/o el seu nucli convivència no realitza/en la claració renda. Certificat anual pensions la persona beneficiària l ajut i l seu nucli convivència, si el té. Comprovant bancari que garanteixi la titularitat l compte per part laa persona beneficiària l ajut. Document fiscal que s adjunta gudament complimentat (Mol 145).
Pàgina: 12 12 8. DECLARACIÓ DEL SOTASIGNAT La Sra./El Sr., amb DNI DECLARA: Que tota la informació continguda en el present formulari sol licitud és veraç. ACCEPTA: Totes i cadascunaa les condicions exposas a continuació en relació als Ajuts econòmics i socials l Programa Protecció Social per a l exercici l any en curs, que es concretenn en: Es tracta prestacions econòmiques i socials caràcter puntual i finalista. Aquestess prestacionss no generenn dret. Aquestess prestacionss estan sotmeses a una disponibilitat pressupostària. Sempre la concessió qualsevol prestació final ha e tenir en compte l estat necessitat l sol licitant en relació als seus recursos personals i econòmics. La valoració sol licituds comporta la comprovació tot allò que estigui relacionat amb la sol licitud. Cal tenir en compte que hi ha algunes prestacions sotmeses a incompatibilitats entre elles, les quals es tindran en compte en el procés valoració sol licituds. ES COMPROMET: A signar la documentació requerida i complir amb els requeriments establertss pel Programa Protecció Social l Col legi Oficial Metges Barcelona. SIGNATURA, d 2018 Aquesta sol licitud comporta que dono el consentiment per tal que les das personals p facilitas siguin tractas pel COL LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA (CoMB) amb la finalitat d assessorar me i tramitar, si s escau, la sol licitud d'ajus socials i/o econòmiques, conformitat amb les funcions legals i estatutàries l CoMB (Llei 7/2006, 31 maig, l Exercici les Professions Titulas i ls Col legis Professionals). Amb aquesta finalitatt consento la cessió les meves das a les entitats col laboradores l CoMB proveïdores serveiss i productes protecció social amb les que existeixi algun tipus d acord i que intervinguin en la present p sol licitud (pon consultar se a https://www.comb.cat/cat/salut_benestar/proteccio_social/ /home.htm), així com als organismes oficials (Agència Tributària, Seguretat Social, altres) que siguin legalment exigibles. En cas que faciliti das d un tercer, sigui o noo beneficiari l ajut, manifesto haver lo d aquesta comunicació i disposo la pertinent autorització. informat prèviament Les das es conservaran mentrestant estigui vigent la prestació sol licitada o, en tot cas, finss a la seva resolució i, s d aquesta, durant el termini quee la legislació vigent estableixii en cada moment. Puc exercir els drets d accés, rectificació, supressió, limitació i oposició al tractament les das davant l Responsable l tractament: Col legi Oficial Metges Barcelona, CIF Q 0866001A, Passeigg Bonanova 47,, 08017 Barcelona, per correu postal, email dpo@comb.cat o a través l App MetgesBarcelona. Puc, també, presentar reclamació davant l Autoritat Catalana Protecció Das.