13 México Descripción general de la situación Figuras 1 a 5 Durante el último decenio se registró un descenso importante en la transmisión del paludismo en México. Después del brote de 25.23 casos que se presentó en la costa de Oaxaca en 1998, el número de casos se ha ido reduciendo hasta llegar a 28 con 2.357 casos notificados. En este último año no se notificaron casos por cepas de Plasmodium falciparum en el país. Se estima que 58% de la superficie del territorio nacional corresponde a zonas palúdicas, las cuales se localizan en la planicie costera, en las estribaciones de la Sierra Madre occidental, en el litoral del Pacífico y en la frontera sur, limitadas a regiones rurales de algunos estados de la costa del Océano Pacífico. Desde 24, 22 entidades federativas se encuentran libres de transmisión. En 28, la transmisión del paludismo se focalizó especialmente en los estados de Chiapas y Oaxaca, con pocos casos registrados en otros estados. En la dinámica de transmisión juegan un papel importante los desplazamientos de población entre las zonas rurales y la inmigración proveniente de América Central. Los principales vectores del paludismo en México son Anopheles albimanus, en la región costera y en tierras bajas, y An. pseudopunctipennis más hacia el interior. Historicamente, los vectores principales en Chiapas han sido An. albimanums en la costa Pacífica y An. pseudopunctipennis en la planicie. El país indica que en el estado de Chiapas, donde se concentra en la actualidad la mayor transmisión, el segundo vector mencionado es responsable de la transmisión, esencialmente entre población rural indígena. La reducción de la transmisión en los últimos años afecta positivamente el desarrollo de la producción agrícola y ganadera; de los polos de desarrollo industrial, pesca y minería y de los centros turísticos del país. Dada la situación actual, el Programa de Control plantea como objetivo principal consolidar la reducción del número de casos y localidades afectadas, eliminar la transmisión del paludismo por P. falciparum y evitar que se restablezca la transmisión en las zonas libres de de la enfermedad. Tendencias de la morbilidad y la mortalidad Figuras 4 a 9 La tendencia permanente de la disminución del número de casos de paludismo en México en la última década culminó en 28 con una notificación nula de casos por P. falciparum. Es más, los casos por P. vivax disminuyeron 68% con respecto a 2. En los últimos 1 años no se han registrado muertes ni hospitalizaciones por paludismo en el país. 1 8 8 I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 8 9 Dispersión y focalización de la transmisión Figuras 1 y 12 a 19 El paludismo en México se limita a tres focos ubicados en las regiones del sureste, noroeste y del Pacífico. En estos focos se observa que, a pesar de la disminución significativa del número de casos, aún persiste la transmisión en un número importante de municipios. No obstante, aún dentro de los municipios con transmisión se ha reducido bastante el número de localidades afectadas, aunque persiste el riesgo de dispersión de la enfermedad y de restablecimiento de la transmisión. El municipio de Tapachula en el Estado de Chiapas registró 245 casos en 28, 1% del total del país, y el número más alto de casos notificados para ese año. Le siguieron en importancia los municipios de San Pedro de Pochutla en el estado de Oaxaca y Palenque en Chiapas, con 225 y 192 casos, respectivamente. Ocosingo es otro municipio del estado de Chiapas que aporta un número significativo de casos. Estos municipios de los estados de Chiapas y Oaxaca constituyen así el foco principal en el sureste del país, que concentra más de 8% de la transmisión. Los movimientos de población son un factor determinante del paludismo y generan brotes frecuentes. Siete municipios del país aportaron 5% del total de la carga de enfermedad durante 28; de ellos, seis se encuentran en los estados de Chiapas y Oaxaca. La excepción es el municipio de Batopilas, al noroeste del país en el estado de Chihuahua, que concentra el mayor número de casos en esa región. En el Pacífico, la transmisión se focaliza en los municipios de Del Nayar y Mesquital, de los estados de Nayarit y Durango, respectivamente. En Mesquital se registró en 28 la tasa de incidencia de paludismo más alta del país (21 casos por 1. habitantes). Estos municipios comparten desplazamientos de población intensos entre sí, lo que repercute en el tratamiento y seguimiento de los casos. Asimismo, una vez identificados los casos, se hace difícil continuar con el tratamiento debido a que las personas se desplazan de un municipio a otro. En 28, 1 municipios notificaron casos de paludismo, de los cuales 64 tuvieron entre 1 y 5 casos y 12, más de 5 casos. Además de la reducción del número de municipios afectados y del predominio de tasas de incidencia bajas, se observa también una focalización del problema a nivel de localidad. Durante 28 hubo 545 localidades donde persiste la transmisión de paludismo, lo cual comparado con las 3.348 afectadas en 1998, representa una disminución de 546%. Actualmente se considera que no hay transmisión de paludismo en 99% de las localidades del país; este es un avance importante, sobre todo considerando que en 1988 había 17.233 localidades afectadas. Paludismo en poblaciones especiales Figuras 25 a 28 En 28, 7,3% de los casos de paludismo en México fueron niños menores de 5 años de edad y casi 4%, menores de años de edad. Estas proporciones son semejantes a las registradas en Nicaragua, pero más bajas que las observadas en países como Belice, Haití y Panamá. La transmisión del paludismo en México es esencialmente rural. En 28 no se notificaron casos de origen urbano. Si bien el sistema de información mexicano no registra la etnia de los casos de paludismo, es
1 9 M é x i c o I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 probable que la población indígena sea la más afectada por la enfermedad. Diagnóstico y tratamiento Figuras 2 a 24, 29 y 3 El índice de láminas positivas para todo el país fue,2% en 28. Este indicador se ha mantenido estable alrededor de ese número durante todo el decenio. También en 28 el número de láminas examinadas se mantuvo alto y el índice de láminas positivas, establemente bajo. En relación con este indicador, México tiene una situación similar a la observada en algunos países de América Central, como Panamá y Nicaragua. El sistema de información no registra el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, sin embargo, esa variable sí se registró en la fuente, y se está tratando de integrarla a los sistemas de información. No se han utilizado en el país las pruebas rápidas de diagnóstico, aunque sí se consideran útiles para situaciones especiales, como en el caso de comunidades de acceso difícil y las rutas migratorias. En estas situaciones las pruebas rápidas pueden mejorar el diagnóstico y tratamiento oportuno y completo con apoyo de la red de colaboradores comunitarios voluntarios. La estrategia de control en México consiste en tratamiento focalizado e incluye los siguientes elementos: estratificación de localidades con base en el riesgo epidemiológico; la eliminación de hábitats y criaderos de anofeles con participación comunitaria, y la eliminación de las fuentes de parásitos en la población que se supone que actúa de reservorio. El último componente se aborda mediante la aplicación de un tratamiento de una dosis mensual de cloroquina y primaquina durante tres meses consecutivos, con intervalos de tres meses, hasta completar tres años o 18 dosis. El tratamiento se administra a personas con confirmación por laboratorio. También se realiza tratamiento supresor a los casos sospechosos que presentan un cuadro compatible con paludismo o que cursan con fiebre y provienen de zonas endémicas. El programa de control del paludismo actualmente plantea como su objetivo principal reducir la transmisión disminuyendo el número de casos y localidades afectadas; asimismo, eliminar la transmisión del P. falciparum y evitar el restablecimiento de la transmisión en las zonas liberadas de la endemia. Prevención y control vectorial Figuras 31 a 33 El Programa de Control del Paludismo en México ha reducido de forma sustancial la aplicación intradomiciliaria de insecticidas de acción residual. En 28 se rociaron 195 localidades con 29.781 viviendas. Esta medida está prácticamente limitada a la atención de brotes y a localidades que se encuentran en la región fronteriza con Guatemala y Belice. El control de criaderos y hábitats con participación comunitaria es la estrategia central del control vectorial, que se aplica con énfasis en las zonas favorables a la sobrevivencia del vector An. pseudopunctipennis y en las que hay presencia de An. albimanus. Estas acciones se complementan con el control larvario químico con alcohol etoxilado. Se ha logrado promover la participación de la comunidad (82.9 personas) en 878 localidades para realizar limpieza de criaderos y eliminar algas verdes filamentosas, con lo que se ha logrado sanear 6.564 criaderos.
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 9 1 El fortalecimiento de la participación social y comunitaria continúa siendo un desafío para el Programa. Esta estrategia tiene el fin de consolidar el control del paludismo sin insecticidas e integrar la promoción de la salud. Financiamiento del control del paludismo Figura 34 El Programa de Control ha mantenido una inversión que para el año 28 fue de MEX$ 29, 5 millones (US$22 millones) solo para gastos de funcionamiento, sin incluir el pago de salarios del personal específico del programa, ni el costo de la vigilancia epidemiológica que efectúan las unidades del sector salud. Dicho presupuesto proviene del Gobierno Federal. La Secretaria de Salud, en coordinación con las secretarías de salud estatales destinan fondos para salud pública que garantizan las acciones de prevención y control del Programa. No se cuenta con otros fondos, ni aportaciones de agencias internacionales.
192 I n f o r m e d e l a si t ua c i ó n d e l Pa l u d is m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 México Figura 1. según especies por municipio, 28 Leyenda P. falciparum 1 punto = 1 casos Estados Unidos de América P. vivax Casos totales 1-9 1-27 28-68 69-142 143-245 Sin casos México Belice Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua Figura 2. Proporción de casos según especies, 28 % 1% Especie de Plasmodium P. vivax P. falciparum y mixtas
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 9 3 Figura 3. Número y proporción de casos de paludismo por especie a nivel ADM1 (estado/departamento/provincia/región), 28 ADM1 P. falciparum + mixtas P. vivax Total casos ADM1 Chiapas Oaxaca Chihuahua Sinaloa Nayarit Durango Quintana Roo Tabasco Jalisco Sonora 1.136 84 185 76 71 38 12 1 1 1.136 84 185 76 71 38 12 1 1 Chiapas Oaxaca Chihuahua Sinaloa Nayarit Durango Quintana Roo Tabasco Jalisco Sonora Especie de Plasmodium P. falciparum y mixtas P. vivax 5 1. % 5% 1% Porcentaje del total de casos Figura 4. por especie, 2 a 28 Figura 5. de paludismo, 2 a 28 8. 7.259 8. 7.39 6. 4. 2. 4.927 4.65 3.775 3.357 2.945 2.498 2.357 2.357 6. 4. 2. 4.997 4.624 3.819 3.46 2.967 2.514 2.361 2.357 133 7 19 44 51 22 16 4 2 21 22 23 24 25 26 27 28 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Especie de Plasmodium P. falciparum y mixtas P. vivax Figura 6. Número de muertes por paludismo, 2 a 28 Figura 7. de paludismo hospitalizados, 2 a 28 Número de muertes 2 1 Sin Datos Disponibles 2 21 22 23 24 25 26 27 28
1 9 4 M é x i c o I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 Figura 8. Variaciones anuales en el número de casos por especie Figura 9. Cambio porcentual del número de casos de paludismo con relación a 2 Diferencia en el número casos con respecto al año anterior -5-1. -1.5-2. -63-51 -322-2.332 25-83 7-418 -29-412 -6-447 -12-141 -4 Porcentaje de diferencia % -5% -1% % -32% -37% -47% -86% -54% -48% -62% -59% -67% -66% -68% -68% -83% -88% -97% -1% 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Especie de Plasmodium P. falciparum y mixtas P. vivax 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Especie de Plasmodium P. falciparum y mixtas P. vivax Figura 1. y metas de RBMI y MDG para 21 y 2 Figura 11. Porcentaje de casos hospitalizados, 28 Sin Datos Disponibles 6. 4. 2. 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 2 Casos notificados Metas para 21 y 2
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 9 5 Figura 12. de paludismo y proporción acumulada por nivel ADM2* (municipio/distrito), 28 Tapachula 245 1% San Pedro Pochutla 225 2% Palenque 192 28% San Agustin Loxicha 171 35% Ocosingo 142 41% Santa Maria Tonameca Batopilas Santo Domingo de Morelos 17 96 85 46% 5% 53% Candelaria Loxicha Motozintla Tuxtla Chico Del Nayar Santa Maria Huatulco Escuintla Tuzantan Choix Mezquital 68 58 57 54 49 42 42 4 37 56% 59% 61% 63% 65% 67% 69% 71% 72% 5 1 2 25 % 2% 4% 6% 8% 1% Proporción acumulada de casos (%) * Ver Anexo A con la lista completa. Figura 13. Municipios según número de casos de paludismo, 28 Figura 14. Municipios según número de casos de paludismo por P. falciparum, 28 11-25 51-1 11-5 6-1 1-5 Total 6 6 24 64 1 2 4 6 8 1 12 Número de municipios Ningún municipio informó casos por P. falciparum
I n f o r m e d e l a si t ua c i ó n d e l Pa l u d is m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 México 25 25 Figura. Municipios según número de casos, IPA y porcentaje de paludismo por P. falciparum, 28 Porcentaje de casos por P. falciparum 196 25 IPA 5 1 2 2,94 1 5 Coapilla Guachochi 1,5 2 Batopilas Mezquital 3 4 5 7 1 2 3 4 5 7 1 2 3 (escala logarítmica) Figura 16. Índice Parasitario Anual (IPA) por municipio, 28 Leyenda IPA Municipal.1-1. 1.1-5. Estados Unidos de América 5.1-1. 1.1-5. 5.1-1. México Belice Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 9 7 Figura 17. Población según área de riesgo de transmisión, 28 Sin Datos Disponibles Mezquital 37 Batopilas 96 Santo Domingo de Morelos 85 Morelos 33 Pluma Hidalgo 13 Candelaria Loxicha 68 Frontera Hidalgo 16 San Agustin Loxicha 171 San Pedro Pochutla 225 Guachochi 2 Santa Maria Tonameca 17 Urique 36 San Mateo Rio Hondo 1 San Pedro Huamelula 33 Cacahoatan 35 Coapilla 3 Jala 1 Palenque 192 Del Nayar 54 Tequila 1 Huixtla 22 Villa Comaltitlan 32 Escuintla 42 Tuzantan 42 Tuxtla Chico 57 Pantelho 21 Chenalho 3 Motozintla 58 Santa Maria Huatulco 49 San Juan Cancuc 17 Benemerito de las Americas 21 San Miguel del Puerto 1 San Bartolome Loxicha 3 IPA (Casos por 1 habitantes) Figura 18. IPA de paludismo y número de casos por municipio, 28 * Ver Anexo A con la lista completa. 1 2 2,94 3, 3,9 2,89 2,81 2,77 2,58 2,6 1,72 1,72 1,68 1,6 3,5 1,38 1,36 1,34 1,33 1,33 1,25 1,21 1,21 1, 6,6 5,25 4,91 4,71 4,13 3,91 8,2 7,88 6,67 11,54 9,42 1 2 IPA 2,94 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Figura 19. Población según área de riesgo de transmisión de paludismo por año, 2 a 28 Alto riesgo (IPA > 1/1) 2.553. 21.313. 19.673. 19.673. 1.85. 1.128. 1.127.623 1.127.623 --- ---Sin Datos Disponibles Número de láminas examinadas Mediano riesgo (1/1 < IPA < 1/1) 22.225. 24.26. 18.34. 18.34. 531. 726. 726.3 726.3 --- Bajo riesgo (IPA < 1/1) 43.7. 43.376. 16.941. 16.941. 484. 953. 952.578 952.578 Número de láminas positivas --- Figura 2. Índice de láminas positivas, 2 a 28 Áreas libres de paludismo (Sin transmisión autóctona) 48.86. 46.348. 47.47. 47.46. 12.212.13 13.645.475.45.14.45.14 --- Porcentaje de láminas positivas 2 2.3.569 7.39,37 21 22 23 24 25 26 27 28 1.857.233 1.852.553 1.565.5 1.454.575 1.559.76 1.316.43 1.43.717 1.246.78 4.997 4.624 3.819 3.46 2.967 2.514 2.361 2.357,27,25,24,23,19,19,17,19 Método de diagnóstico GG 2 2.3.569 21 1.857.233 22 1.852.553 23 1.565.5 24 1.454.575 25 1.559.76 26 1.316.43 27 1.43.717 28 1.246.78 Figura 21. Casos examinados según método de diagnóstico, 2 a 28 PDR 1.. 2.. 1.. 2..
1 9 8 M é x i c o I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 Figura 22. confirmados y de tratamientos distribuidos por año, 2 a 28 2 21 22 23 24 25 26 27 28 / S/D S/D 5. 1.. /tratamientos S/D- Sin Datos Disponibles Figura 24. diagnosticados en las primeras 72 horas del inicio de los síntomas, 28 Ningún municipio informó casos por P. falciparum Figura 23. Índice de láminas positivas (ILP) por ADM1, 28 ADM1 Examinadas Total casos ILP (%) Chiapas Oaxaca Chihuahua Sinaloa Nayarit Durango Quintana Roo Tabasco Jalisco Sonora Aguascalientes Baja Calif. Sur Baja California Campeche Coahuila Colima Distrito Federal Guanajuato Guerrero Hidalgo Mexico Michoacan Morelos Nuevo Leon Puebla Queretaro San Luis Potosi Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas 184.885 12.62 4.352 3.41 73.278 6.79 62.12 8.459 3.6 1.175 5.653 18 73.999.21 4 66 89.379 1.738 12.651 69.797 31.534 5.678.19 14.967 33.575 189.198 32.681 6.783 1.136 84 185 76 71 38 12 1 1,61,67,46,25,1,63,2,1,3,1 Figura 25. Número y porcentaje de casos por grupos de edad, 28 Figura 26. Número y porcentaje de casos por tipo de localidad, 28 <5 7.3% 5-14 32.4% -49 47.9% >5 12.4% 2 4 6 Urbano Rural 1 2.% 1.% Figura 27. Número y porcentaje de casos en mujeres embarazadas, 28 Figura 28. Número y porcentaje de casos en población indígena, 28 Sin Datos Disponibles Indígena Otro 1. 2. 1.%.%
I n f o r m e d e l a s i t ua c i ó n d e l Pa lu d i s m o e n l a s A m é r i c a s, 2 8 M é x i c o 1 9 9 Figura 29. Porcentaje de casos de P. falciparum del total de casos, 2 a 28 Figura 3. Número de tratamientos de ACT distribuidos por año, 2 a 28 Porcentaje de casos de P. falciparum 1 8 6 4 2 1,8 1,4,4 1,2 1,5,7,6,2 2 21 22 23 24 25 26 27 28 No Distribuidos Figura 31. Cobertura de rociado residual intradomiciliario, 2 a 28 Figura 32. Número de MTILDs distribuidos por año, 2 a 28 Número de personas 1.. 5. 869.789 4.7 381.1 35.5 24.51 121.9 72.45 94.985 148.95 2 21 22 23 24 25 26 27 28 No Distribuidos Figura 33. Número de MTIs distribuidos por año, 2 a 28 Figura 34. Fuentes de financiamiento por año, 2 a 28 No Distribuidos 2M US$ 1M 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Fuente de financiamiento USAID Otros bilaterales Agencias UN Fondo Mundial Gobierno