GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION GUIA DE RINOFARINGITIS MAYO 2015
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION GUIA RINOFARINGITIS COLOMBIANA DE SALUD 2015 La rinofaringitis aguda o resfriado común (nombre convencional) constituye uno de los principales motivos de consulta médica, ausentismo escolar y laboral. El síndrome se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, lagrimeo, irritación nasofaríngea, tos y malestar general. Puede acompañarse de fiebre. En sujetos adultos predomina la febrícula. El resfriado común es considerado de origen casi exclusivamente viral. Las infecciones bacterianas no son frecuentes. Los principales agentes etiológicos involucrados son rhinovirus (30-50%). Los rhinovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, con genoma de RNA monocatenario, de sentido positivo. Se conocen 3 grupos (A, B y el más reciente, C); asimismo, existe evidencia de que juegan un papel en patologías de vías respiratorias bajas, tales como bronquiolitis, neumonía, exacerbaciones del asma, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la fibrosis quística. (Mahony. 2008; Gern. 2010). ETIOLOGIA Virus Estimación (casos/año) Rhinovirus 30-50% Coronavirus 10-15% Virus de influenza 5-15% Virus sincitial respiratorio 5% Virus de parainfluenza 5% Adenovirus <5% Enterovirus <5%
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Metapneumovirus Desconocido Agente desconocido 20-30% PATOGENIA El virus invade las células epiteliales del tracto respiratorio superior, produciendo un efecto citopático muy leve, pero provocando la liberación de mediadores de la inflamación, especialmente interleucina 8, que atraen polimorfonucleares, alteran la permeabilidad eabilidad vascular, causando edema y la consiguiente obstrucción nasal, y estimulan el sistema colinérgico, ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstricción en el niño normal, muy frecuente en caso de hiperreactividad bronquial o asma. El rinovirus se transmite por contacto directo con secreciones nasales infectadas. El virus sobrevive en las manos hasta 2 horas y varios días en superficies inanimadas; de ahí, la importancia del lavado frecuente de manos para disminuir la cadena de transmisión. Ésta también se produce por inhalación de partículas a partir de gotitas de flugge, común en otros virus respiratorios. CUADRO CLINICA La enfermedad tiene un periodo de incubación de 2 a 5 días. La eliminación del virus es máxima entre los 2 y 7 días, pero puede durar hasta 2 semanas, por lo que ninguna medida de aislamiento para romper la cadena de contagio resulta
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION utilizable en la práctica. A nivel preventivo, sólo el lavado frecuente de manos en personal que está en contacto habitual con niños ha mostrado su eficacia. La clínica, conocida por toda la humanidad, consiste en una combinación variable de los siguientes signos y síntomas: Dolor de garganta, que suele ser el síntoma inicial en niños mayores. Rinorrea de intensidad variable, inicialmente acuosa y, progresivamente, espesa por la infiltración neutrófila, sin que este hecho comporte necesariamente sobreinfección bacteriana ni necesidad de utilizar antibióticos. Obstrucción nasal, síntoma predominante en lactantes, muy especialmente en menores de 3 meses. Tos, inicialmente no productiva, a veces tan intensa que interfiere con la alimentación y el descanso, y posteriormente acompañada de expectoración. Estornudos, lagrimeo y congestión ocular. Fiebre, más frecuente en niños entre 3 meses y 3 años. Puede preceder en unas horas al resto de la sintomatología, aunque más frecuentemente aparece horas después, lo que constituye un dato clínico útil para la diferenciación con la gripe, que suele presentar la secuencia contraria. La fiebre puede ser muy elevada y durar hasta 72 horas, sin que este hecho, por sí solo, implique la existencia de sobreinfección bacteriana. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Rinitis alérgica: : presenta predominio de rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos sobre la obstrucción. No cursa con fiebre. La tos no es habitual, salvo si hay bronquitis asociada. Responde a los antihistamínicos y a los corticoides nasales. Su duración es muy superior, tanto en su forma estacional como en la perenne Rinitis neutrofílica: si el resfriado no mejora en 10 días, suele producirse sobreinfección bacteriana de moco, con infiltrado neutrófilo. Este infiltrado puede aparecer antes de 10 días y no siempre se acompaña de sobreinfección; por lo
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION que, la rinitis purulenta de corta evolución, sin otros signos acompañantes, no debe ser criterio para la utilización de antibióticos Cuerpo extraño nasal: : debe sospecharse siempre que una obstrucción nasal sea permanente, especialmente si hay rinorrea purulenta o sanguinolenta unilateral y mal olor del moco. Rinitis vasomotora: es un cuadro de obstrucción nasal intermitente que sólo responde parcialmente a corticoides tópicos. Drogadicción por inhalación: puede presentarse con obstrucción nasal permanente en un adolescente. Rinitis medicamentosa: la utilización crónica de vasoconstrictores tópicos produce un efecto rebote que obliga a dosis cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. Es frecuente en adolescentes con rinitis alérgica y vasomotora. Pólipos: la rinoscopia es una exploración olvidada que debería practicarse siempre ante una rinitis crónica. Puede hacerse fácilmente con el otoscopio, utilizando el mayor espéculo posible. La visualización de pólipos nasales obliga a descartar fibrosis quística. TRATAMIENTO La estrategia AIEPI indica que el manejo adecuado para el resfriado común involucra medidas generales tales como aseo nasal con suero fisiológico y limpieza de las secreciones nasales, ofrecer alimentos en pequeñas cantidades y con mayor frecuencia e ingesta permanente de líquidos. En cuanto a los medicamentos para control de la fiebre se debe suministraracetaminofénacetaminofén de 12 a 15 mg /kg /dosis cada 6 horas para el caso de los niños, en adultos las dosis es 500 mg cada 6 horas TOS Las guías del colegio americano de médicos del tórax no recomiendan el uso de supresores de la tos de acción central (tales como la codeína,dextrometorfano,)
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION para tos secundaria a infecciones del tracto respiratorio superior. A pesar de lo cual tres estudios en una revisión de Cochrane mostró que el dextrometorfano proporciona un modesto efecto clínico, mostrando una reducción en la frecuencia y severidad de la tos. Dextrometorfano Dosis: 1-2 mg/ kg/día, en 3-4 dosis, máximo 90 mg al día en edad pediátrica. No debe usarse en niños de menos de 2 años. Codeína: es el más potente. Se dosifica igual que el dextrometorfán. Sólo debe usarse en niños que no respondan al anterior y nunca por debajo de los 3 años. Especialmente indicado en la tos de la gripe. Las reacciones adversas peligrosas a los opiáceos descritas en niños pequeños (sedación, depresión del centro respiratorio) pueden ser idiosincráticas, además de dependientes de dosis. Dosis: 1-2 mg/ kg/día, en 3-4 dosis, máximo 90 mg al día en edad pediátrica Cloperastina: es un antihistamínico que no tiene efecto espesador de secreciones ni causa sedación. Puede usarse a partir de los 6 meses. 2 mg/ kg/día en 3-4 dosis. Levodropropizina: efecto periférico. 3 mg/kg/día en 3 dosis. No usar en niños de menos de 3 años. Su leve e acción broncolítica puede hacerlo recomendable en niños con hiperreactividad bronquial que tengan mucha tos. Mucolíticos, Mucoreguladores, Expectorantes El único mucolítico que ha demostrado concluyentemente su eficacia es el agua; por lo que, en todo resfriado debe recomendarse como base de tratamiento la ingesta abundante de líquido y la vaporterapia. No hay datos suficientes sobre el valor real de todos los demás productos usados como mucolíticos. Su mecanismo de acción teórico está en la fractura de los puentes disulfuro que dan consistencia al moco, facilitando su expectoración. Su eficacia ha sido demostrada en la EPOC en adultos, sin embargo los estudios pediátricos existentes tienen defectos metodológicos que impiden una adecuada valoración de los resultados: Las cisteínas (carbocisteína, acetilcisteína) son los más antiguos y los que presentan mayores efectos secundarios gastrointestinales.
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Dosis: 15 a 30 mg/kg/día cada 8 horas durante un periodo de 8 días La guaiafenesinatiene menores efectos secundarios con similar eficacia. Es el único mucolítico que consta en la lista de fármacos imprescindibles de la OMS. Bromhexina y brovanexinatienen buena tolerancia y similar eficacia. La citiolonapuede producir pérdida transitoria a del gusto (hipogeusia), efecto poco frecuente pero muy desagradable, por lo que su uso, no habiendo demostrado más eficacia que el resto, no parece justificarse en ningún caso. El ambroxol podría presentar el mejor índice terapéutico Dosis: 1,5 a 2 mg/kg/dia g/dia cada 8 a 12 horas por un periodo de 8 días. Congestión Nasal y Rinorrea Algunos estudios han demostrado que los antihistamínicos de primera generación han mostrado efectos positivos. Dos revisiones sistémicas han examinado el uso de descongestionantes nasales.las revisiones incluyeron 4 estudios en los que se evalúan los beneficios a corto plazo de un descongestionante oral o tópico (intranasal) y un ensayo que estudio el efecto de las dosis repetidas.los descongestionantes de dosis única tiene un beneficio moderado a corto término para adulto y adolescentes con congestión nasal, el uso descongestionantes tópico o oral por unos pocos días es coherente y consistente con la práctica habitual. Lavados Nasales El lavado nasal tiene un doble función arrastra el moco hacia el aparato gastrointestinal y por el otro hidrata el moco, rompe los puente disulfuro del mismo y facilita su drenaje por la fosa nasal hacia el exterior. Se recomienda la utilización de un gotero en cada fosa nasal para los lactantes, una jeringa de 2 cc con presión muy leve en niños entre 1 a 3 años, y una jeringa de 5 cc por fosa nasal con presión moderada en niños mayores de 3 años
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Descongestionantes farmacológicos Oximetazolina: Descongestionante nasal anos. 4 gotas en cada fosa nasal, unmáximo de 4 veces al día, un máximo de 5 días. En niños mayores de 12 años, puede utilizarse la oximetazolina en forma de nebulizador, aplicando 2 nebulizaciones en cada fosa nasal (separadas por 5 minutos) un máximo de 4 veces al día, un máximo de 5 días lavados nasales con irrigaciones salinas inhalar aire caliente a 45 grados centígrados durante 20 minutos mejora los síntomas de los catarros descanso en cama y la toma de abundantes líquidos antibióticos en el catarro común, su utilización no acorta la duración del proceso, ni evita las complicaciones el tratamiento antimicrobiano debería administrarse solo a partir del día 5-7 de clínica, principalmente si hay rinorrea mucopurulenta y sintomatología grave En caso de utilizar tratamiento antibiótico se recomienda amoxicilina 500-750 mg/8 h,en adultos y 80 mg/ Kg/día en 3 dosis en niños, durante 7 días. Es conveniente mantener el tratamientoantibiótico durante 8-10 días, de manera que hay que aconsejar 7 días más de tratamiento antibiótico a partirdel alivio de los síntomas Grado de recomendación A Grado de recomendación B Grado de recomendación C. Grado de recomendación A Grado de recomendación C Grado de recomendación A Grado de recomendación A
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Acetaminofén Jarabe 150/5 (3) Solución oral 100 mg/ml(10%) 12-1515 Mg /Kg dosis cada 6 horas, si fiebre o dolor 3 gotas /kg dosis cada 6 horas, si fiebre o dolor Dihidrocodeina N-acetilcisteina Tableta 500 mg Jarabe 2,42 mg/dl(0.242%) Solución oral 13,6 mg /dl(1,36%) 100 mg polvo 200 mg polvo 600 mg polvo 1 tableta cada 6 horas, si fiebre o dolor Niños de 2 a 6 años : 2.5 ml c/8 horas vía oral. Niños de 6 a 12 años; 5 ml/ c/8 horas vía oral. Adultos: 10 ml c/ 8 horas vía oral. Niños menores de 2 años: 1 gota/kg/dosis. Niños: 15 a 30 mg/kg/día cada 8 horas durante un periodo de 8 días. Adultos: 1 sobre de 200 mg cada 8 horas durante un periodo de 8 días. O 1 sobre de 600 mg cada 12 horas durante un periodo de 8 días. Ambroxol oximetazolina jarabe Solución nasal 0.25 mg/ml (0.025%)/ solución nasal 0.5 mg/dl (0,05%) Niños: 1,5 a 2 mg/kg/día cada 8 a 12 horas por un periodo de 8 días. Niños < 5 años : 2.5 cc c/12 horas vía oral Niños > 5 años: 5 cc c/12 horas vía oral. Adultos: 5 ml a 10 ml c/12 horas vía oral. 2 a 3 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Loratadina Clorfeniramina Jarabe 5mg /5 ml(0.1 %) Tableta 10 mg Jarabe 2mg /dl Niños > 2 años: 0.2 mg /kg/día < 15 kg: 2.5 ml c/día g-30 kg: 5 ml c/día mayor 30 kg:10 ml c/día Adultos: 1 tableta cada día. Niños > 2 años: 0.35 mg/kg/día c/6h. 2 a 5 años: 2.5 ml c/6 horas vía oral. 6 a 11 años: 5 ml c/6 horas vía oral. Mayor de 12 años: 10 ml c/6 horas vía oral Tableta 4 mg Adultos:1 tableta cada 6 a 12 horas Ácidoascórbico Tableta 500 mg Adultos: 1 tableta cada día Niños: 1 gota/kg cada día CONTROL Y SEGUIMIENTO La rinofaringitis debe ser manejada en el primer nivel de atención ya que los síntomas no deben durar más de 5 a 7 días. En los adultos el desarrollo de nuevos síntomas y/o la no mejoría después de 14 días son una indicación de nueva consulta asociado a dificultad respiratoria, fiebre alta o la persistencia de esta por más de 72 horas a pesar del uso de antipiréticos, descarga nasal purulenta por más de 10 días, tos persistente por más de 10 días, otalgia y petequias.. En ningún caso se remitirá un paciente con síntomas de rinofaringitis aguda a menos que presente complicaciones que no puedan ser manejadas en el servicio o dentro del primer nivel de atención CRITERIOS DE REMISION
GUIA DE RINOFARINGITIS REVISION Frente a un paciente con rinofaringitis es indispensable determinar la severidad de los síntomas y signos, de acuerdo a la edad, patologías crónicas concomitantes, estado fisiológico y síntomas de alarma que se presenten después de 14 días, o se empeoren después de 3 a 5 días. Serán remitidos a una institución de segundo nivel: a) Los mayores de 70 años y menores de 2 años con estado gripal. b) Pacientes con patologías crónicas como asma, diabetes, EPOC, inmunosuprimidos y enfermos renales. BIBLIOGRAFIA 1. Llor C, Infecciones del tracto respiratorio, AMF 2011;7(3):124-135 10 2. Uribarren T, Resfriado común (rinofaringitis),descargado de http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/resfriado- comun.html en 20/02/2015. 3. HemiläH,Vitamin C and common cold-induced asthma: a systematic review and statistical analysis, Hemilä Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:46 http://www.aacijournal.com/content/9/1/46 4. de la Flor J, Infecciones de vías respiratorias altas-1: resfriado común, Pediatr Integral 2013; XVII(4): 241-261. 5. Simasek M,Treatment of the Common Cold, American Family Physician, Volume 75, Number 4 February 15, 2007. 6. GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE RESFRIADO COMÚN (RINOFARINGITIS AGUDA),Universidad Industrial de Santander, Descargdo de https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/guias/gbe.1 dad/documentos/bienestar_estudiantil/guias/gbe.1 5.pdf en 20/02/2015
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