Boletín Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Nº 4 ABRIL 2014 ALERTAS Virus Ébola Nuevo coronavirus MERS-CoV Gripe aviar A (H7N9) Virus Chikungunya Virus Zika Polio Vibrio cholerae PERLA Introducción Epidemiología Manifestaciones Clínicas Diagnóstico Tratamiento Prevención Bibliografía PERLA: Ascariasis Huevo fertilizado de Ascaris (con embriones inmaduros) (Fuente: CDC) SUMARIO Boletín Enfermedades Emergentes Abril 2014 Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López- Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET: RD06/0021/0020) Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santévoyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU) ALERTAS Enfermedades Emergentes Virus Ébola Persiste activo el brote de virus Ébola en el oeste de África. A fecha de 22 de abril se habían notificado 208 casos (entre casos confirmados y sospechosos) en la República de Guinea (Guinea Conakry) y han fallecido 136 personas. Los casos se han registrado en Conakry, Gueckedou, Macenta, Kissidougou, Dabola, y Dinguiraye. En Liberia se han detectado 34 casos (11 personas han fallecido), en los distritos de Montserrado, Grand Cape, Lofa, Margibi, Nimba y Bong. Actualmente no se ha confirmado ningún caso ni en Mali ni en Sierra Leona. Se han instaurado varias medidas de control como el estudio de contactos y se ha reforzado la Salir Imprimir e-mail
ALERTAS Enfermedades Emergentes vigilancia epidemiológica y las medidas de control de la infección. Esta sería la primera vez que se notifica un brote de virus Ébola en Guinea y actualmente se desconoce el origen de esta epidemia. Aunque se prevé que sigan aumentando el número de nuevos casos en estas semanas se espera que las medidas de control instauradas sean efectivas y capaces de limitar la extensión del virus. Se considera que el riesgo para los viajeros es muy bajo puesto que la mayoría de infecciones humanas se adquieren tras el contacto directo con las secreciones/fluidos de personas infectadas especialmente por transmisión nosocomial cuando no se han aplicado las medidas preventivas adecuadas. Por el momento se mantienen las medidas de vigilancia y actualmente la OMS no recomienda ninguna restricción a los viajeros a Guinea y Liberia en relación con estos eventos. Nuevo coronavirus MERS-CoV Se han confirmado 275 casos de esta infección desde el inicio del brote en abril del 2012 (han fallecido 98 personas). Los últimos casos se han detectado en Arabia Saudí y en los Emiratos Árabes Unidos (EAU), y además se han detectado casos importados en Filipinas (en un viajero que había regresado de los EAU), y en Malasia y en Grecia en viajeros al regreso de Arabia Saudí. Hasta el momento se han registrado casos en Arabia Saudí, EAU, Catar, Jordania, Omán, Kuwait, Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, Túnez, Malasia, Filipinas y Grecia. Todavía no se ha identificado ni la fuente ni el modo de transmisión de la infección pero la detección continua de casos en Oriente Medio indica una fuente mantenida del virus en la región. Los dromedarios podrían actuar como hospedadores del virus puesto que en muchas de las agrupaciones de casos primarios se notificó la exposición previa, directa o indirecta, a camélidos. La mayoría de casos secundarios declarados recientemente, generalmente en pacientes asintomáticos o con síntomas leves, se han adquirido en el entorno sanitario. Por esto se considera que existe un riesgo mantenido de infecciones importadas en Europa y otras zonas tras una exposición inicial en Oriente Medio. El riesgo de transmisión secundaria a partir de estos casos importados se considera bajo si se implementan las medidas de prevención y control adecuadas según los protocolos establecidos. Gripe aviar A (H7N9) China: se han notificado dos nuevos casos de infección por el virus de gripe aviar (H7N9). Desde el inicio del brote
ALERTAS Enfermedades Emergentes y hasta mediados de abril de este año se han registrado más de 400 casos, la mayoría en las provincias de Zhejiang y Guangdong. En la mayoría de los casos se ha constatado la exposición a aves antes del inicio de los síntomas de la infección. Virus Chikungunya Caribe: los datos epidemiológicos recientes indican que el brote, que se originó en la isla de Saint Martin, sigue extendiéndose. Se ha registrado un aumento en el número de casos en las zonas más afectadas. Se recuerda que este es el primer brote documentado con transmisión autóctona en la región de las Américas. A mediados de abril de este año se registraban más de 25.000 casos, entre probables y confirmados, en la región, con 6 casos mortales. Virus Zika Se ha dado por finalizado el brote de virus Zika en la Polinesia francesa. En total, se han registrado más de 8.700 casos sospechosos en los últimos 5 meses. En Nueva Caledonia sigue en aumento el número de nuevos casos semanales notificados. No se han notificado complicaciones neurológicas asociadas a estas infecciones recientes y todavía se está investigando la posible asociación del aumento en síndromes neurológicos objetivados durante los brotes simultáneos de virus Zika y virus Dengue y estas infecciones. Polio Guinea Ecuatorial: se han confirmado dos nuevos casos de infección por virus polio salvaje tipo 1 (WPV1) en el país. Estos casos podrían estar relacionados con el brote notificado recientemente en Camerún. Vibrio cholerae Cuba: según la Organización Panamericana de la Salud se han registrado más de 700 casos de cólera (incluidos 3 mortales) desde el inicio del brote en Julio del 2012. Los casos se han registrado en las provincias de Artemisa, Camaguey, Granma, Guantánamo, Habana, y Santiago de Cuba. Se recuerda que todavía no se ha dado por finalizado el brote y que durante el mismo se han registrado varios casos importados en viajeros a su regreso de la isla.
PERLA: Ascariasis Introducción Ascaris lumbricoides es un nematodo (gusano redondo) intestinal que es una de las principales causas de helmintiasis en humanos. Al igual que Ancylosotma duodenale, Necator americanus, Trichuris trichiura y Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides es un geohelminto, parásito intestinal que se transmite desde el suelo donde cumple un periodo de su ciclo parasitario. Epidemiología Este helminto tiene una distribución mundial. Se estima que puede haber unos 800 millones de infectados a nivel mundial, principalmente en zonas rurales de países pobres y menos desarrollados. Por sus características vivir de 10 a 24 meses. Cuando existe coinfección por esta infección se considera una de las principales adultos hembra y macho, la hembra puede producir enfermedades tropicales desatendidas (NTD, neglected hasta 200.000 huevos fertilizados por día (si sólo existe tropical disease). La prevalencia de la infección es mayor infección por adultos hembra se producen huevos no en zonas tropicales donde el clima favorece la transmisión fertilizados que no se desarrollan a la fase infectiva, y si de la infección durante todo el año. En zonas más secas existen solo adultos macho los huevos no se producen). la transmisión ocurre principalmente durante las épocas Los huevos se eliminan con las heces y dependiendo de lluvias. La prevalencia aumenta en zonas donde existe de las condiciones del entorno (temperatura, humedad) una infraestructura de saneamiento deficiente y donde se convierten en huevos embrionados tras un periodo se produce la contaminación de la tierra y el agua. Las de 2 a 4 semanas volviéndose infectivos. Cuando estos zonas del mundo más afectadas son Asia (>50%), África huevos son ingeridos por el humanos eclosionan en el y América del sur. La ascariasis es más frecuente en niños intestino delgado y las larvas emergentes penetran la menores de 15 años. También se han descrito casos en pared intestinal y migran por vía hematógena o linfática viajeros. La infección por HIV no se ha asociado a un a los pulmones (aproximadamente 4 días tras la ingesta). aumento del riesgo de infección. En los alvéolos las larvas maduran durante un periodo de 10 días y ascienden por el árbol bronquial para ser Los helmintos adultos habitan en la luz del intestino posteriormente ingeridas. En el intestino maduran a delgado, principalmente en yeyuno e ileon y pueden helmintos adultos y tras 2-3 meses las hembras producen
huevos y se completa el ciclo. Ocasionalmente los adultos pueden migrar a localizaciones ectópicas y esto puede ser favorecido por la fiebre, la administración de anestesia o algunos anti-helmínticos. Los adultos no se multiplican en el hospedador humano y la carga parasitaria depende del grado de exposición a huevos infectivos. La transmisión ocurre principalmente por la ingesta de agua o alimentos contaminados con huevos embrionados de A. lumbricoides aunque se puede adquirir la infección tras el contacto directo con tierra contaminada (principalmente en niños). No es infrecuente la co-infección con otros geohelmintos. Ciclo de Ascaris lumbricoides (Fuente: CDC) Manifestaciones Clínicas La mayoría de infecciones son asintomáticas y los síntomas aparecen generalmente en personas con altas cargas de parásitos. La sintomatología aparece habitualmente durante la fase de migración de las larvas o en la fase intestinal (helminto adulto). Los síntomas pueden ser debidos al daño tisular directo, la respuesta inmunológica frente a las larvas, los huevos o el adulto, la obstrucción producida por los helmintos adultos o a las secuelas nutricionales de la infección. La ascariasis puede producir síntomas respiratorios y/o de hipersensibilidad principalmente en individuos sensibilizados y coincidiendo con la migración pulmonar de las larvas. Los síntomas asociados con la neumonitis (síndrome de Löeffler) suelen ocurrir de una a dos semanas tras la ingesta de los huevos. Los síntomas intestinales incluyen molestias abdominales, diarrea, nausea, anorexia. La
infección se ha asociado con el retraso en el desarrollo cognitivo en niños. Si existe alta carga parasitaria se puede producir malabsorción de proteínas, lactosa, y de vitaminas A y C. La obstrucción intestinal es una complicación conocida que suele ocurrir en niños y con mayor frecuencia a nivel de la válvula ileocecal. Se puede producir la emesis de los adultos. Otras complicaciones incluyen el vólvulo, la intususcepción y la perforación intestinal. La migración de los adultos al árbol biliar puede producir dolor abdominal, colecistitis, colangitis, ictericia obstructiva o perforación biliar con peritonitis. También se puede producir obstrucción a otros niveles con complicaciones como la pancreatitis o la apendicitis. producida solo por adultos macho. Se puede identificar el adulto si es expulsado por el recto o por la boca. La eosinofília periférica puede estar presente durante la fase de migración larvaria pero no es habitual encontrarla durante las otras fases de la infección. En personas con un número elevado de helmintos, principalmente niños, se pueden detectar pseudomasas en las radiografías simples y también se pueden ver hallazgos patológicos en las pruebas baritadas (defectos de repleción). La ecografía, el TAC y la RM son útiles especialmente si existe afectación Adulto (hembra) de A. lumbricoides (Fuente: CDC) hepatobiliar o pancreática. La serología no es de gran utilidad puesto que se pueden dar reacciones cruzadas Diagnóstico El examen de las heces (directo o tras técnicas de concentración) puede demostrar los huevos característicos. Habrá que tener en cuenta que los huevos no aparecen en las heces hasta aproximadamente 40 días tras la infección y que no se objetivarán huevos si la infección está con otras helmintiasis y se suele reservar para los estudios epidemiológicos. Tratamiento En general, el tratamiento específico está reservado para
la enfermedad intestinal, biliar y pancreática. Aunque la actividad de los fármacos es frente a los adultos y no frente a las larvas si se administra tratamiento antihelmíntico durante la fase pulmonar se podría producir una inflamación secundaria asociada a la muerte de los helmintos que podría producir un daño mayor al producido por la migración. En caso de enfermedad y en las embarazadasy en niños menores de 2 años el pamoato de pirantel. La detección de huevos en heces 2-3 meses tras el tratamiento indicaría un fracaso terapéutico asociado a una eliminación inadecuada de los adultos o una reinfección (frecuente en zonas endémicas). Se recomienda el cribado de la infección en otros familiares especialmente en zonas endémicas. El manejo de algunas pulmonar muy sintomática se pueden utilizar de las complicaciones descritas anteriormente como la broncodilatadores inhalados +/- corticoides sistémicos. Los tratamientos específicos anti-helmínticos de elección son el albendazol (400 mg dosis única) o el mebendazol (100 mg cada 12 horas durante 3 días o 500 mg en dosis obstrucción o la perforación intestinal pude ser quirúrgico. En algunos casos con afectación hepatobiliar se puede precisar la extracción endoscópica o laparoscópica de los helmintos. única). Como alternativa se podría utilizar la ivermectina Prevención Las medidas higiénicas adecuadas son imprescindibles para evitar la infección, especialmente las medidas para evitar la contaminación de la tierra con residuos fecales. La administración de tratamiento en masa con dosis única de mebendazol o albendazol administrada cada 6-12 meses a niños de edad escolar en algunas zonas endémicas parece ser una medida eficaz para el control de la infección por Ascaris y otras geohelmintiasis. Se está desarrollando una vacuna pan-antihelmíntica frente a Ascaris, Trichuris y uncinarias. Bibliografía - Hotez PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al. Control of Neglected Tropical Diseases, NEJM 2007; 357: 1018-27. - Zhan B, Beaumier CM, Briggs N, et al. Advancing a multivalent `Pan-anthelmintic vaccine against soiltransmitted nematode infections. Expert Rev Vaccines 2014; 13(3): 321-31. - Leder K, Weller PF. Ascariasis. UpToDate 2014. En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, 28760 Tres Cantos (Madrid) con la finalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un e-mail a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).