Preguntas importantes Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.lineco.org o llamando al 1-800-323-7268. Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Respuestas $300 persona / $600 familia. No se aplica al cuidado preventivo. Sí, $250 por falta de cumplimiento con programa de revisión hospitalaria y $100 por visitas a la sala de urgencias. No hay otras deducibles específicas. Sí. $1,125 persona por médico y $1,000 persona por medicamentos recetados. Deducibles, facturas por el saldo restante, atención quiropráctica, asistencia audiológica, TMJ no-cirúgico, cirugía de la quijada/tmj no precertificada y fuera-de-la-red, y atención médica este plan no cubre. Sí, $2,000,000 por persona. Sí. Véase al www.bcbsil.com o llame al 1-800-810- Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise su documento de la póliza o el plan para ver cuándo el deducible reinicia (usualmente el primer de enero, pero no siempre). Véase la tabla que empieza en la página 2 para saber cuánto tiene que pagar por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el deducible específico antes de que este plan empiece a pagar por estos servicios. El límite de gastos de bolsillo es el máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) como su porción del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear sus gastos de atención médica. Aunque usted pague por estos gastos, no cuentan con respecto al límite de gastos de bolsillo. Este plan pagará por servicios cubiertos solamente hasta este límite durante cada período de cobertura, incluso si su necesidad propia es mayor. Usted es responsable por todos los gastos después del límite. La tabla que empieza en la página 2 describe límites de cobertura específicos, tales como límites en el número de consultas. Si usted utiliza a un médico u otro proveedor de atención médica que es parte de la red, este plan pagará algunos o todos los gastos de los servicios cubiertos. Esté alerta. Su médico u hospital que es parte de la red podría utilizar a un proveedor que esté fuera de la 1 de 10 - Spanish
Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? 2583 para obtener una lista de proveedores. Para información acerca de la salud mental / abuso de drogas, véase al www.valueoptions.com o llame a ValueOptions al 1-(800)- 332-2191. No. Sí. red por algunos servicios. Los planes utilizan los términos parte-de-la-red, preferido, o participante para referirse a los proveedores que son parte de su red. Véase la tabla que empieza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista que elije sin permiso de este plan. Algunos de los servicios que el plan no cubre están listados en la página 5. Véase sus documentos de la póliza o el plan para obtener información adicional acerca de servicios excluidos. Número de control OMB 1545-2229 1210-0147 y 0938-1146 Corrected on May 11, 2012 2 de 10 - Spanish
Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores de la PPO (en la red) cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida 20% coaseguranza 30% coaseguranza ---ninguno--- Consulta con un especialista 20% coaseguranza 30% coaseguranza ---ninguno--- 50% coaseguranza 50% coaseguranza Consulta con otro proveedor de la salud por quiropráctico y por quiropráctico y 20% coaseguranza 30% coaseguranza por acupunturista por acupunturista Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin costo 30% coaseguranza ---ninguno--- Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) No cargo por los primeros $150/año, 20% coaseguranza posteriormente No cargo por los primeros $150/año, 30% coaseguranza posteriormente Limitaciones y excepciones La cobertura está limitada a $600 por año (quiropráctico) y 12 visitas/año (acupuntura) El beneficio de $150 se aplica a los empleados y sus cónyuges solamente 3 de 10 - Spanish
Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.expressscripts.com. Si le hacen una cirugía ambulatoria Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano proveedores 20% copago, $10 co-pago por correo 20% copago, $20 co-pago por correo 20% copago, $35 co-pago por correo 1/3 copago por correo Cargo de la instalación (p.e., centro de cirugía ambulatoria) Cargos de médicos/cirujanos proveedores no No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto 20% coaseguranza 20% coaseguranza Limitaciones y excepciones La cobertura está limitada a un suministro de 30 días a la venta por menor y un suministro de 31-90 días por correo. Si usted rechaza una sustitución genérica, tendrá que pagar la diferencia en el costo entre la marca y el equivalente genérico. No hay cobertura si las reglas del programa de terapia a pasos no se siguen. El uso de la farmacia por correo es obligatorio por medicamentos de mantenimiento después del suministro original más un repuesto. La cobertura está limitada a un suministro de 30 días. No hay cobertura si las reglas del programa de terapia a pasos no se siguen. La precertificación y proveedores que sean parte de la red son requeridos por cirugía de TMJ/quijada o la cobertura está limitada a $3,000. La precertificación y proveedores que sean parte de la red son requeridos por cirugía bariátrica o los servicios no están cubiertos. 4 de 10 - Spanish
Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Los servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones Servicios de la sala de emergencias 20% coaseguranza 30% coaseguranza Deducible de $100 Traslado médico de emergencia 20% coaseguranza 30% coaseguranza --ninguno Cuidado urgente 20% coaseguranza 30% coaseguranza --ninguno Arancel del hospital (habitación) 20% coaseguranza 30% coaseguranza Un deducible adicional de $250 se aplica si no hay precertificación. La precertificación y proveedores que sean parte de la red son requeridos por cirugía de TMJ/quijada o la Tarifa del médico/cirujano 20% coaseguranza 30% coaseguranza cobertura está limitada a $3,000. La precertificación y proveedores que sean parte de la red son requeridos por cirugía bariátrica o los servicios no están cubiertos. Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias 20% coaseguranza 30% coaseguranza 20% coaseguranza 30% coaseguranza 20% coaseguranza 30% coaseguranza La precertificación es requerida por tratamiento ambulatorio intensivo, exámenes psicológicos y terapia electroconvulsiva o los servicios no están cubiertos. Un deducible adicional de $250 se aplica si no hay precertificación. La precertificación es requerida por tratamiento hospitalario, residencial, y parcialmente hospitalario y terapia electroconvulsiva o los servicios no están cubiertos. La precertificación es requerida por tratamiento ambulatorio intensivo y exámenes psicológicos o los servicios no están cubiertos. 5 de 10 - Spanish
Eventos médicos comunes Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados proveedores proveedores no 20% coaseguranza 30% coaseguranza Limitaciones y excepciones Un deducible adicional de $250 se aplica si no hay precertificación. La precertificación es requerida por tratamiento hospitalario, residencial, y parcialmente hospitalario o los servicios no están cubiertos. Cuidados prenatales y post parto 20% coaseguranza 30% coaseguranza No se provee cobertura a hijos Parto y todos los servicios de internación 20% coaseguranza 30% coaseguranza dependientes Cuidado de la salud en el hogar 20% coaseguranza 30% coaseguranza La cobertura está limitada a $5,000/año Se permite una cantidad de Servicios de rehabilitación 20% coaseguranza 30% coaseguranza $90/visita por terapia del habla, y el plan permite un máximo de 50 visitas/año. Servicios de recuperación de las habilidades No está cubierto No está cubierto No está cubierto Cuidado de enfermería especializado 20% coaseguranza 30% coaseguranza Equipo médico duradero 20% coaseguranza 30% coaseguranza ---ninguno--- Cuidado de hospicio 20% coaseguranza 30% coaseguranza Examen de la vista Anteojos Sin costo Sin costo Cantidad mayor de $35 Cantidad más de $35 por montura, más de $30 por lentes Consulta dental 20% coaseguranza 20% coaseguranza La cobertura está limitada a un máximo de 30 días por año La cobertura está limitada a $20,000/vida ---ninguno--- ---ninguno--- Máximo de $2,000 anual se aplica a todos los servicios dentales 6 de 10 - Spanish
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Cirugía cosmética Servicios de habilitación, excepto terapia del habla para niños para el tratamiento de defectos médicos congénitos y enfermedades agudas, incluyendo deficiencias de la audiencia causados por enfermedades específicamente diagnosticadas, parálisis cerebral, y por trastornos neurológicos, y terapia física/ocupacional y terapia del habla para niños para el tratamiento de autismo. Tratamiento por infertilidad Cuidado prolongado Enfermería particular Cuidado rutinario del pie Programas de control de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura hasta 12 visitas/año Atención dental (Adulto) Cuidado rutinario de la vista (Adulto) Cirugía bariátrica si está precertificada (solamente una por vida y no está cubierto por niños) Audífonos hasta $2,500 cada 5 años (cada 2 años por niños) Atención quiropráctica hasta un máximo de $600/año Atención no-urgente al viajar fuera de los EE.UU. Su derecho para continuar con la cobertura: Si usted pierde cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrían proveer protecciones que le permiten guardar su cobertura médica. Tales derechos podrían ser limitados en términos de su duración y requerirán que pague una prima, la cual podría ser mucho más alta que la prima que paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones sobre sus derechos para continuar la cobertura también podría aplicarse. 7 de 10 - Spanish
Para más información acerca de sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se puede poner en contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/cbsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si usted tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que podría apelar o presentar una reclamación. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso, o asistencia, puede ponerse en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se puede poner en contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/cbsa. Servicios de Acceso al Idioma: [Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-323-7268. [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan niyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-323-7268 [Chinese ( 中 文 ): 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 1-800-323-7268. [Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-323-7268 Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10 - Spanish
Ejemplos de cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,960 Usted paga: $1,580 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $300 Copagos Coseguro $1,130 Límites o exclusiones $150 Total $1,580 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $4,030 Usted paga: $1,370 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $300 Copagos Coseguro $990 Límites o exclusiones $80 Total $1,370 9 de 10 - Spanish
Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 de 10 - Spanish