MODULO DE AUTO-ESTUDIO Conceptos Básicos de la Prueba de Tuberculina para Profesionales de Salud Programa Control de Tuberculosis Departamento de Salud de Puerto Rico Septiembre 2014
Temas Descripción y funcionamiento Procedimientos de administración Procedimientos de lectura e interpretación Notificación obligatoria para profesionales Servicios del programa Control de Tuberculosis (TB)
Objetivos Al finalizar este modulo el profesional de la salud podrá: Entender como almacenar y manejar el PPD utilizado para la prueba de tuberculina. Reconocer los factores que pueden afectar el resultado de una prueba de tuberculina. Desglosar los pasos para administrar y leer la prueba de tuberculina correctamente. Documentar un resultado de tuberculina apropiadamente.
Notas Aclaratorias: 1) Este módulo se generó como un recurso general de auto-estudio para profesionales de salud que no necesitan completar la certificación requerida por la Orden Administrativa 201. Personas que necesiten certificarse deben tomar el curso presencial ofrecido por el Programa de Control de Tuberculosis. Información sobre el curso se puede encontrar en www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis. 2) Antes de comenzar este módulo, debe completar el primer módulo de auto-estudio en dónde se cubren Conceptos Básicos de TB para profesionales de salud. 3) Recomendamos que este módulo se utilice para: i. Complementar el adiestramiento de profesionales sin experiencia previa, o con experiencia limitada, en la administración y lectura de prueba de tuberculina. ii. Reforzar y actualizar conceptos importantes de la administración y lectura de la prueba de tuberculina en personal que ha sido debidamente adiestrado/certificado en el pasado.
Notas Aclaratorias: 4) Este módulo no se debe usar como único mecanismo de adiestramiento para profesionales de salud. Cualquier persona preparándose para administrar o leer la prueba de tuberculina, debe estudiar y practicar esta prueba bajo la tutela / supervisión de una persona adiestrada y con experiencia previa. 5) Para aclarar dudas o recibir consultoría clínica comuníquese con el Programa Control de TB al 787-765-2929 ext. 3861.
DESCRIPCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE PRUEBA
Qué es la prueba de tuberculina? Prueba que se utiliza para determinar si una persona esta infectada con la micobacteria de TB. No dice si una persona tiene enfermedad activa de tuberculosis. Es uno de varios elementos que se utilizan en una evaluación de TB para el diagnóstico de infección latente o enfermedad activa de TB. Personas con una prueba de tuberculina positiva, tienen que hacerse radiografías de tórax, entre otras evaluaciones, para recibir un diagnóstico. Un resultado negativo en la prueba de tuberculina no descarta un diagnóstico de tuberculosis.
Qué es la prueba de tuberculina? La prueba se lleva a cabo mediante la administración de una inyección intradermal de 0.1 ml de un derivado proteico purificado (PPD, por sus siglas en inglés). La mayoría de las personas con la micobacteria de TB en su cuerpo tienen una reacción de induración localizada. La reacción se debe leer de 48 a 72 horas después de la administración de la tuberculina. Debe ser administrada y leída por un enfermero graduado adiestrado o un médico adiestrado.
Almacenamiento y manejo del derivado proteico purificado Un almacenamiento adecuado de la PPD es esencial para garantizar resultados confiables: Guarde en un refrigerador o neverita con hielo a una temperatura de 35 46 F (2-8 C). Escriba fecha e iniciales al abrir un vial. Mantenga alejado de la luz. Aspire la tuberculina en la jeringuilla justo antes de la inyección. Deseche el vial después de 30 días de abierto.
La prueba de tuberculina se puede administrar a: Mujeres embarazadas Es segura y confiable a través de todos los trimestres del embarazo. Niños e infantes Debido a su sistema inmunológico, usualmente los infantes menores de 6 meses no tienen una reacción a la prueba. Personas con la vacuna BCG No todas las personas con la BCG tienen un resultado positivo. No hay contra-indicaciones para usar la prueba en personas con la vacuna BCG.
Factores que pueden interferir con el resultado de la prueba de tuberculina Infección reciente con la micobacteria de M. Tuberculosis. Infección con otras micobacterias que no son M. Tuberculosis. Anergia. Vacunas de virus vivo (Ejemplos: MMR, Polio oral, Varicela, fiebre amarilla, tifoidea oral). La prueba se debe administrar el mismo día o 4 semanas después de estas vacunas. Vacunación reciente con la vacuna BCG. Errores humanos en el manejo del PPD, la administración, lectura o interpretación de la prueba.
PROCEDIMIENTOS: ADMINISTRACIÓN
Pasos para administrar la prueba de tuberculina 1. Buscar materiales 2. Orientar al paciente acerca de prueba 3. Preparar área de inyección y jeringuilla 4. Inyectar la tuberculina 5. Concluir la visita
1. Buscar materiales Vial con PPD de tuberculina NO expirado Regla calibrada en milímetros (mm) NO abierto por más de 30 días Formas para documentar reacción Jeringuilla desechable con aguja corta (grosor 26-27) Contenedor para objetos punzantes Bolígrafo Guantes Toallitas de alcohol Gaza limpia
Pregunte acerca de: Síntomas de TB. 2. Orientar al paciente Exposición a personas con TB activa. Residencia o visitas a países de alta incidencia. Reacciones a pruebas de tuberculinas hechas anteriormente. Vacunación con BCG (fecha y país de vacunación). Vacunación reciente con vacunas vivas. Condiciones de salud y factores de riesgo. Explique el proceso y propósito de la prueba de tuberculina. Asegúrese que el paciente podrá regresar en 48-72 horas. Ofrezca contestar dudas o preguntas.
3. Preparar área de inyección y jeringuilla Lávese las manos y póngase los guantes. Coloque el brazo izquierdo del paciente encima de una superficie plana con la palma de la mano hacia arriba. Inspeccione la superficie del antebrazo e identifique un lugar apropiado para administrar la prueba. Se debe aplicar 2 a 4 pulgadas después del pliegue del codo. La prueba no se debe aplicar en un lugar con cicatrices, tatuajes, golpes, venas, infección o fistulas de diálisis. Lugares alternos: brazo derecho, pantorrilla o encima de la escapula en la espalda.
3. Preparar área de inyección y jeringuilla Limpie el área de inyección con alcohol de 70%. Saque vial de PPD de la nevera y rótelo para mezclar la solución. Limpie el tope del vial de tuberculina con alcohol de 70%. Llene la jeringuilla con 0.1ml de PPD.
4. Inyectar la tuberculina Con el brazo del paciente en una superficie plana, utilice cualquiera de las posiciones de administración ilustradas abajo. Estire la piel en el área de la inyección. Posicione la jeringuilla con el bisel de la aguja hacia arriba. Posición A Posición B
4. Inyectar la tuberculina Introduzca la aguja en la dermis: A un ángulo entre 5-15 grados. Introduzca aguja aproximadamente 3mm en la piel. 5 a 15 grados 3 mm
4. Inyectar la tuberculina Inyecte la PPD en la piel. Deberá ver una vesícula (ámpula o burbuja) formarse debajo de la piel.
4. Inyectar la tuberculina Saque la aguja sin presionar o masajear el área. Descarte la jeringuilla inmediatamente en un contenedor para objetos punzantes. A veces, sale una gotita de sangre en el área de la inyección - de esto ocurrir limpie el área con una gaza limpia. No cubra el área con una curita o vendaje porque puede causar irritación e interferir con la prueba.
4. Inyectar la tuberculina Mida la vesícula con una regla calibrada en milímetros. La vesícula debe medir entre 6-10mm. Si no sale una vesícula, o la vesícula mide menos de 6mm, la prueba se tiene que repetir. 6 mm
Repetición de prueba de tuberculina Si la prueba de tuberculina es administrada incorrectamente se tiene que repetir. La prueba se puede repetir el mismo día en: otro brazo. lugar alterno. en mismo brazo, pero a 2 pulgadas de separación de la prueba inicial. Recuerde documentar claramente en dónde se aplicó la segunda prueba.
5. Concluir la visita Oriente al paciente acerca de como cuidar el área de la prueba: Mantener el área limpia y seca. Evitar frotar, rascarse, ponerse cremas o ponerse vendaje. En caso de picor, aplicar hielo o agua fría. Recuérdele al paciente la fecha de su próxima cita. Regrese el vial de tuberculina a la nevera. Documente la administración de la prueba en las formas de su hospital/clínica/oficina.
PROCEDIMIENTOS: LECTURA E INTERPRETACIÓN
Lectura de la prueba de tuberculina La reacción de la prueba tuberculina se debe leer 48-72 horas después de ser administrada. Si un paciente regresa después de 72 horas se deberá leer e interpretar la reacción del paciente: Resultado positivo Se puede utilizar el resultado y referir al paciente para una placa de pecho. Resultado negativo - Se le deberá repetir la prueba. La prueba se puede repetir en el otro brazo o lugar alterno el día que el paciente regrese para la lectura.
Pasos para leer e interpretar la prueba de tuberculina 1. Buscar materiales 2. Inspeccionar el área de inyección 3. Marcar, medir y documentar la induración 4. Interpretar la reacción 5. Orientar al paciente
1. Buscar materiales Regla de medición calibrada en milímetros. Lecturas hechas con reglas calibradas en centímetros o pulgadas o sin reglas no son validas. Bolígrafo. Toallita de alcohol. Formas para documentación. Información del paciente referente a síntomas, exposición, condiciones de salud y factores de riesgo.
Cómo puede conseguir una regla de tuberculina? Puede ordenar reglas de medición libre de costo en las siguientes páginas web: CDC http://wwwn.cdc.gov/pubs/tb.aspx SNTC http://sntc.medicine.ufl.edu/products.aspx
2. Inspeccionar el área de inyección La prueba de tuberculina se lee en base a induración en la piel donde se administró la prueba. El enrojecimiento o eritema no se toma en consideración para la lectura. Coloque el brazo del paciente sobre una superficie plana y bien iluminada. Inspeccione el área visualmente. Si la reacción del paciente no tiene piel abierta o bolsas de agua, proceda sin guantes. Si la reacción del paciente tiene piel abierta o bolsas de agua, póngase guantes y proceda con cuidado evitando lastimar al paciente.
2. Inspeccionar el área de inyección Utilizando la yema de sus dedos, palpe el área a 2 pulgadas de donde se administró la prueba. Primero en una dirección y luego en la otra. Las uñas del profesional de salud deben estar cortas para permitir una palpación adecuada.
2. Inspeccionar el área de inyección Si hay induración, palpe los márgenes de la induración hasta saber en donde comienza y termina la misma.
3. Marcar, medir y documentar la induración La induración se mide transversalmente, por el lado más ancho. Antes de medir hay que marcar los dos bordes de la induración.
3. Marcar, medir y documentar la induración Para marcar arrastre el dedo suavemente hasta llegar al borde de la induración. Haga un punto pequeño en el borde con un bolígrafo. Repita en el otro borde.
3. Marcar, medir y documentar la induración Una vez marcado, mida la distancia entre los dos puntos utilizando la regla de milímetros. Si el borde de la induración queda entre dos líneas, se debe utilizar el número más pequeño.
3. Marcar, medir y documentar la induración Documente la reacción en milímetros: Por ejemplo: 5 mm, 8 mm, 12 mm Siempre utilice números enteros. Nunca use puntos decimales. Si no hay induración documente la reacción como 0mm ó 00 mm. No documente la reacción sólo como positiva o negativa. Borre las marcas del bolígrafo con la toallita de alcohol.
Eritema en área de administración Algunas personas pueden tener eritema en el área de la administración. Eritema no se considera una reacción a la prueba de tuberculina y no se debe medir. Palpe el área para determinar si hay induración. Si hay induración, mida sólo desde los bordes de la induración. Si no hay induración documente una reacción de 0 mm ó 00mm. Ejemplo de eritema sin induración. Esto se debe documentar como 0mm o 00mm.
4. Interpretar la reacción La interpretación de la prueba de tuberculina y el diagnóstico de cualquier condición debe llevarse acabo por un médico adiestrado. Lo que determina si una reacción es positiva o negativa es la combinación de: Tamaño de induración en la prueba de tuberculina, y Factores de riesgo del paciente para TB. Hay tres categorías para la interpretación de la prueba de tuberculina: Personas que son positivas con 5mm o más. Personas que son positivas con 10mm o más. Personas que son positivas con 15mm o más.
4. Interpretar la reacción Una induración de 5mm o más es considerada POSITIVA para las siguientes personas: Personas infectadas con VIH. Contactos recientes de personas con TB activa. Personas con cambios fibróticos en radiográfias de pecho que sugieran TB previa. Pacientes con trasplantes de órganos. Pacientes inmunosuprimidos (incluyendo pacientes tomando tratamientos prolongados de corticosteroides o antagonistas de TNF-alfa orales o intravenosos).
4. Interpretar la reacción Una induración de 10mm o más es considerada POSITIVA para las siguientes personas: Personas que han emigrado en los últimos 5 años de paises con alta incidencia de TB. Personas con condiciones médicas que aumentan riesgo de progresión a TB activa: Silicosis Diabetes mellitus Fallo renal crónico Ciertos tipos de cáncer (ej. leucemia, linfomas, o cáncer de cuello, pulmón o cabeza) Peso por debajo de 10% de peso ideal Gastrectomía o bypass yeyuno-ileal
4. Interpretar la reacción Una induración de 10mm o más es considerada POSITIVA para las siguientes personas (continuación): Usuarios de drogas inyectables. Empleados o residentes de lugares congregados de alto riesgo: Facilidades correccionales Hogares para ancianos Hospitales Albergues Personal de laboratorio de micobacterias. Niños menores de 4 años. Infantes, niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo.
4. Interpretar la reacción Una induración de 15mm o más es considerada POSITIVA para toda otra persona sin factores de riesgo conocidos.
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA PARA PROFESIONALES DE SALUD
Orden Administrativa 302 Establece que la tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria en Puerto Rico. Todo profesional de la salud y laboratorio tiene que reportar al Programa de TB: Casos sospechosos o confirmados de enfermedad activa. Pruebas de detección positivas.
Proceso para reportar casos sospechosos o confirmados de TB 1. Llamar inmediatamente al Departamento de Salud al 787-765-2929, ext. 3861 o al técnico de epidemiología de su región. 2. Enviar la Hoja inicial de caso (vea al lado) por fax completamente llena al Programa Control de Tuberculosis del Departamento de Salud. (La Hoja inicial de caso esta disponible en la página web del Programa de Control de Tuberculosis.)
Proceso para reportar pruebas de detección positivas 1. Enviar la Hoja de reporte de prueba de tuberculina o IGRA (vea al lado) al Programa Control de Tuberculosis del Departamento de Salud en 5 días. (La Hoja de reporte de tuberculina o IGRA esta disponible en la página web del Programa de Control de Tuberculosis.)
SERVICIOS DEL PROGRAMA CONTROL DE TUBERCULOSIS
Clínicas pulmonares del Programa de Control de Tuberculosis Arecibo Bayamón San Juan Fajardo Mayagüez Caguas Ponce
Servicios disponibles Evaluaciones para personas con pruebas de tuberculinas positivas o sospecha clínica de TB activa. Tratamiento gratuito para infección latente y enfermedad activa. Comunicación con el laboratorio del Departamento de Salud para darle seguimiento a resultados. Consultoría clínica para médicos: Oficina Central del Programa de TB (durante días/horas laborables): 787-765-2929 ext. 3861. Línea 24/7 de Southeastern National TB Center 1-800-4TB-INFO (1-800-482-4636).
en Puerto Rico Sospecha, notifica la tuberculosis.
Información de contacto Programa Control de Tuberculosis Departamento de Salud 787-765-2929 ext. 3861 informaciontb@salud.pr.gov www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis
Referencias Centers for Disease Control and Prevention. Mantoux Tuberculin Skin Test DVD and Facilitator Guide (2013). Fuente: http://www.cdc.gov/tb/education/mantoux/guide.htm Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What Every Clinician Should Know (2013). Fuente: http://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf Departamento de Salud de PR. Orden Administrativa 302. Fuente: http://www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis/documents/ordenes_admi nistrativas/ordenadministrativa302.pdf Departamento de Salud de PR. Oficina Central para Asuntos del SIDA y Enfermedades Transmisibles. Programa Control de TB.