1 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EXTENSION UNIVERSITARIA CENTRO AMBULATORIO MEDICO ODONTOLOGICO UNIVERSITARIO PROGRAMA EDUCACION PARA LA SALUD HEPATITIS VIRICAS Dr. Ramón Rosales Duno. En las hepatitis víricas se agrupan varias infecciones bien definidas similares en muchas maneras pero diferentes en cuanto a la etiología y ciertas características epidemiológicas, inmunológicas, clínicas, y patológicas. Su prevención y control varían considerablemente. Por lo tanto, cada una se presentará por separado. HEPATITIS VIRICA A (Hepatitis epidémica, intericia epidémica, hepatitis infecciosa, ictericia catarral, hepatitis A). Descripción : El inicio generalmente es súbito, con fiebre, malestar general, anorexia, náuseas y molestias abdominales, seguido poco días después de ictericia. Varía desde afecciones leves que duran de 1 a 2 semanas, a una enfermedad grave e incapacitante que continúa durante varios meses. La convalecencia por lo común es prolongada. En general, la gravedad aumenta con la edad, pero lo más común es que haya recuperación total sin secuelas ni recaídas. Muchos casos son asintomáticos y muchos son leves, sin ictericia, especialmente en niños y se identifican solo mediante pruebas de la función hepática. La tasa de mortalidad es menor de 0,1%; las raras defunciones que se registran suelen ocurrir en pacientes ancianos, los que experimentan un curso fulminante. El diagnóstico diferencial depende por lo general de los síntomas clínicos y la evidencia epidemiológica para excluir otras causas de ictericia febril. El diagnóstico se determina por la demostración del virus en las heces o por un aumento cuádruple o mayor de los anticuerpos específicos en pares de sueros o bien por la presencia de anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A en el suero de casos de enfermedad aguda o reciente, que siguen siendo detectables por lo menos al cabo de 6 semanas después del inicio de la enfermedad. Las pruebas de radioinmunovaloración y ELISA (valoración por inmunoabsorción enzimática) permiten detectar el virus y los anticuerpos. Agente infeccioso : El virus de la hepatitis A, un virus de 27 nm parecido a los enterovirus. Distribución : Es de mundial, y ocurre en forma esporádica y epidémica, con tendencia a recurrencias cíclicas. Los brotes son comunes en instituciones, en centros de atención diurna, en barrios de viviendas baratas, en zonas rurales y entre las fuerzas armadas, especialmente en tiempo de guerra. En los lugares en que el saneamiento es deficiente la infección es común y ocurre a una edad más temprana. Con frecuencia las epidemias evolucionan lentamente, abarcan vasta zonas geográficas y pueden durar muchos meses, pero las epidemias originadas en una fuente común pueden evolucionar de manera explosiva. Es más común entre niños en edad escolar y adultos jóvenes y constituye un problema en los centros de atención diurna. En la mayoría de las zonas templadas la incidencia es de un 10 a 20% mayor en el otoño e invierno que durante la primavera y verano. Los estudios seroepi-
2 demiológicos sugieren una disminución de la frecuencia en los Estados Unidos y otras poblaciones desarrolladas. Reservorio : El reservorio es el hombre, los chimpancés y, con menos frecuencia, ciertos otros primates no humanos. Modo de transmisión : Por contacto de una persona con otra, por la vía fecal-oral. El agente infeccioso se encuentra en las heces y llega al máximo grado una semana o dos antes del comienzo de la enfermedad, para descender rápidamente después de la disfunción hepática o de la manifestación de síntomas, lo que incide con la aparición de anticuerpos circulantes. Brotes en los que ha habido un vehículo común han sido relacionados con el agua y alimentos contaminados, incluyendo leche, carnes rebanadas, ensaladas, almejas y ostiones crudos o poco cocidos. Período de incubación : De 15 a 50 días, según la dosis; el promedio es de 28 a 30 días. Período de transmisibilidad : Los estudios de la transmisión humana y la información epidemiológica indican una infectividad máxima durante la segunda parte del período de incubación, continuando algunos días del inicio de la ictericia (o durante el máximo de actividad de la aminotransaminasa es casos anictéricos). Probablemente la mayoría de los casos no son infecciosos después de la primera semana de la ictericia. Susceptibilidad y resistencia : La susceptibilidad es general. La baja incidencia en lactantes y preescolares sugiere que las infecciones leves y anictéricas son comunes. La inmunidad homóloga después del ataque probablemente dura toda la vida. Métodos de control : A. Medidas preventivas : 1. Educación del público con objeto de lograr un buen saneamiento e higiene personal, con atención especial a la eliminación sanitaria de las heces y al cuidadoso lavado de las manos. 2. Esterilización adecuada de jeringas, agujas y otro tipo de equipo empleado para inyecciones parenterales o el uso de unidades desechables. 3. A los que viajan a zonas altamente endémicas, incluida Africa del Norte y tropical, el Oriente Medio, Asia y ciertos sectores de Sudamérica se les puede administrar dosis profilácticas de inmunoglobina humana (IG), a no ser que pruebas anteriores indiquen la presencia de anticuerpos. Si se esperan exposiciones durante el período hasta 3 meses, se recomienda una dosis única de 0,02 ml por Kg de peso corporal; para exposiciones más prolongadas la administración de 0,06 ml por Kg debe repetirse a intervalos de 4 a 6 meses. 4. En la administración de centros de atención diurna hay que hacer hincapié en las medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad de transmisión fecal-oral, inclusive mediante el lavado de las manos cada vez que se cambie el pañal, etc. Si hay casos de hepatitis relacionados con un centro, el personal y los asistentes deberán recibir IG, y se considerará también la posibilidad de administrarla a los contactos familiares de estos últimos.
3 5. El personal técnico, los asistentes y los pacientes recién ingresados en institutos para enfermos mentales, especialmente lugares para niños retrasados, que experimentan exposiciones prolongadas e intensas pueden recibir IG en dosis de 0,006 ml por Kg de peso corporal, repetida una vez en un intervalo de 4 a 6 meses. B. Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente inmediato : 1. Notificación a la autoridad local de salud. En todos los estados (EUA) y Canadá la notificación es obligatoria aunque ya no lo es en muchos países. 2. Aislamiento : Para la hepatitis. A demostrada, precauciones entéricas durante las 2 primeras semanas de la enfermedad y no más de una semana después que aparezca la ictericia. Hasta que se haga el diagnóstico, el aislamiento requerido es el mismo que para la hepatitis B. 3. Desinfección concurrente : Eliminación sanitaria de heces, orina y sangre. 4. Cuarentena ninguna. 5. Inmunización de contactos : No se encuentra disponible una vacuna para la inmunización activa. La inmunización pasiva de todos los contactos familiares con IG, 0,02 ml por kg de peso corporal, debe realizarse por vía intramuscular más pronto posible después de la exposición pero dentro de un plazo de 2 semanas. No está indicada para los contactos en situaciones normales de oficina, escuela o fábrica. 6. Investigación de contactos : Búsqueda de casos que pasaron inadvertidos y vigilancia de los contactos. 7. Tratamiento especifico ninguno. C. Medidas en caso de epidemias : 1. Investigación epidemiológica para determinar el modo de transmisión, ya sea una persona a otra o por un vehículo común, identificación de la población expuesta a mayor riesgo de infección. Eliminación de cualquier fuente común de infección. Búsqueda de enfermedades sospechosas entre los que manipulan alimentos; proporcionar IG a los contactos expuestos si el manipulador de alimentos intervino en la preparación de productos de esta clase que no se calientan y se observan deficiencias en la higiene personal y la IG puede proporcionarse en el término de 2 semanas después de la exposición. 2. Deben hacerse esfuerzos especiales para mejorar las prácticas higiénicas y sanitarias con objeto de reducir la contaminación fecal de los alimentos y el agua. 3. Si se encuentra la enfermedad en focos concentrados en instituciones, se puede justificar la profilaxia en masa con IG. D. Repercusiones en caso de desastre : Puede presentarse un problema cuando se aglomeran numerosas personas sin instalaciones sanitarias apropiadas; si ocurren casos, hay que intensificar los esfuerzos para mejorar el saneamiento y el abastecimiento de agua. La administración en masa de IG no es un sustituto de las medidas ambientales.
4 HEPATITIS VIRICA B (Hepatitis B, hepatitis por suero, ictericia por suero homólogo, hepatitis por antígeno de Australia). Descripción : El principio es usualmente indisioso, con anorexia, malestar abdominal leve, náuseas y vómitos, a veces artralgias y erupciones cutáneas, evolucionando a menudo hacia la ictericia. La fiebre puede ser ligera o estar ausente. La gravedad presenta variaciones extremas, desde el caso inaparente identificado solo por pruebas bioquímicas de la función hepática, a los casos fulminantes, mortales de necrosis hepática aguda. La letalidad en los enfermos hospitalizados es de alrededor de 1%. La antigenemia por hepatitis B prolongada, sin signos manifiestos de la enfermedad, se observa en una proporción de 1 a 5 por 1.000 adultos en Norteamérica. Pueden existir o no antecedentes de hepatitis clínica aguda. A veces la enfermedad va acompañada de un aumento de la aminotransaminasa, mientras que los resultados de la biopsia varían desde la normalidad a una hepatitis activa, con o sin cirrosis. En función de enfermedad hepática, el pronóstico respecto a esos individuos es objeto de investigación. En enfermos de hepatitis persistente, hepatitis activa crónica y cirrosis criptogéna, se ha demostrado la presencia de antigenemia en cerca de una tercera parte. En cambio los pacientes con cirrosis biliar o enfermedad hepática relacionada con el consumo de alcohol rara vez presentan antigenemia. Se ha afirmado que existe una asociación entre la antigenemia y varios signos de inmunodeficiencia pero esto no ha sido confirmado. Por último, más del 60% de los casos de carcinoma de las células hepáticas puede estar relacionado con la antigenemia. El diagnóstico se confirma por la demostración de antígenos víricos. Los estuches de valoraciones para los antígenos víricos de hepatitis B (superficiales y e y los anticuerpos contra estos y antígenos esenciales pueden conseguirse en el mercado. El antígeno de superficie (AgHBs) puede detectarse en el suero desde varias semanas antes de la aparición de los síntomas hasta días, semanas o meses después, y persiste en las infecciones crónicas. La detección de antígeno e (AgHBe) guarda relación con una infecciosidad relativamente elevada; y a la inversa, la presencia de anti Hbe se correlaciona con una falta relativa (pero no absoluta) de infecciosidad. Agente infeccioso : El virus de la hepatitis B (VHB), un virus ADN de 42 nm, de doble helicoide, compuesto de una parte centralnucleocápsida (AgHBc) de 27 nm de diámetro rodeada de un revestimiento exterior que contiene el antígeno superficial (AgHBs). El AgHBs es antigénicamente heterogéneo con un antígeno común, denominado a, y dos partes de antígenos mutuamente incompatibles y y d, los subtipos varía geográficamente; al parecer, la protección contra un subtipo confiere protección contra los otros, es decir, el anticuerpo protector va dirigido contra la especificidad a. Se han descrito otros factores determinantes, particularmente los subdeterminantes de w. (wl, w2, w3 y w4). Un tercer antígeno de la hepatitis B, el antígeno e (AgHBe) ha sido identificado como antígeno soluble, probablemente un componente del nucleocápsido. El virión de la hepatitis B contiene también una polimerasa ADN dependiente del ADN. En el uso común, los antígenos se identifican en la forma indicada, y los respectivos anticuerpos como anti- HBc, anti-hbs y anti-hbe.
5 Distribución : Su distribución es mundial, en forma endémica con poca variación estacional. Aunque puede presentarse una infección muy extendida en niños de ciertas zonas de Africa y Asia en Norteamérica es más común en los adultos jóvenes. En los Estados Unidos y Canadá, las indicaciones serológicas de una infección anterior varían con la edad y la clase y la clase socioeconómica. En general, el 5% de la población de los Estados Unidos posee anti-hbs y el 0,3% muestra AgHBs positivos; entre los habitantes de ciertas regiones de Asia, las tasas generales de portadores de antígeno pueden llegar a la proporción del 10 al 15%. Constituye un problema entre las personas que reciben transfusiones de sangre o sus derivados y entre los individuos altamente expuestos a estos productos, tales como los pacientes y los empleados en los centros de diálisis renal. Desde que el examen previo a la transfusión de sangre en relación con el AgHBs se ha hecho obligatorio en los Estados Unidos y Canadá, los casos de hepatitis B posteriores a una transfusión sanguínea casi han desaparecido. La enfermedad es un riesgo profesional para el personal médico y dental; los cirujanos, los cirujanos dentales y los patólogos son más expuestos. Han ocurrido brotes serios en clínicas y consultorios médicos, entre pacientes que han recibido inoculaciones parenterales con agujas y jeringuillas contaminadas y esterilizadas inadecuadamente y la incidencia es alta entre los que experimentan dependencia de los narcóticos. Se has observado casos que tuvieron su origen en lugares donde se hacen tatuajes. Es una afección endémica entre individuos sexualmente promiscuos, especialmente los homosexuales del sexo masculino. Reservorio: El hombre y posiblemente los chimpancés cautivos. Modo de transmisión: Se ha encontrado AgHBs en casi todas las secreciones y excreciones del cuerpo; sin embargo, solo han demostrado ser infecciosas la sangre, la saliva y el semen. La transmisión suele ser por inoculación percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea e intradérmica) de sangre humana, plasma, suero, trombina, fibrinógeno, hematíes concentrados, crioprecipitado y otros derivados de sangre procedentes de una persona infectada. La IG, la fracción proteínica del plasma tratada con calor, la albúmina y la fibrinolisina generalmente se consideran exentas de peligro. Las agujas, jeringuillas u otros instrumentos de uso intravenoso contaminados también constituyen medios importantes de propagación especialmente los que sufren de farmacodependencia. La infección puede propagarse por contaminación de heridas o de laceraciones, así como por exposiciones de las membranas mucosas a sangre infectante; esta vía es probablemente una importante fuente de transmisión en ocupaciones relacionadas con la manipulación de sangre y productos sanguíneos. La transmisión perinatal es común cuando la madre está grave o crónicamente infectada. La infección puede también transmitirse en el curso de un estrecho contacto personal, en particular de tipo sexual, con más frecuencia entre homosexuales varones. No se ha demostrado la transmisión fecal-oral. Período de incubación : Generalmente de 45 a 160 días, con un promedio de 60 a 90; puede oscilar entre 2 semanas y el momento de la aparición de AghbS y rara vez dura de 6 a 9 meses; la variación se relaciona en parte con la cantidad de virus en el inóculo y el modo de transmisión, así como ciertos factores del huésped.
6 Período de transmisibilidad : Se ha demostrado que la sangre de voluntarios infectados experimentalmente es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros síntomas, continúa siendo infectante durante toda la evolución clínica aguda de la enfermedad durante el estado de portador crónico que puede persistir durante años. Muchos portadores, si no todos, poseen AgHBs o anti-hbc o ambos. Las infecciones asintomáticas pueden ir seguidas de antigenemia crónica, que es común en individuos infectados en la infancia, y en los que sufren inmunodeficiencia, como los casos de síndrome de Down o enfermedad linfoproliferante y los sometidos a hemodiálisis. Susceptibilidad y resistencia : La susceptibilidad es general. Por lo común la enfermedad es más leve en los niños. La infección va seguida de inmunidad bien establecida. Métodos de control : A. Medidas preventivas : 1. Establézcase una disciplina estricta en los bancos de sangre, rechazando como donantes a todos los individuos que tengan antecedentes de hepatitis vírica, que presenten evidencia de uso de drogas, hayan recibido una transfusión de sangre durante los últimos 6 meses o muestren AgHBs en la sangre. Utilícense donantes profesionales únicamente en casos de urgencia. 2. Limítese la administración de sangre sin seleccionar total o de cualquiera de sus derivados que se sepa que constituya un posible riesgo solo a los casos en que exista una necesidad inmediata y precisa de esta medida terapéutica. 3. Manténgase bajo vigilancia a todos los casos de hepatitis postranfusional, incluyendo un registro de todas las personas que donaron sangre para cada caso. Notifíquese a los bancos de sangre acerca de estos casos posibles portadores para que se puedan identificar rápidamente las futuras donaciones. 4. Esterilícense cuidadosamente al calor todas las jeringuillas, agujas y estiletes para punción digital. Siempre que sea posible debe usarse equipo desechable. Es preciso utilizar jeringuillas y agujas recién esterilizadas para cada persona sometida a pruebas cutáneas, otras inoculaciones parenterales o punción venosa. Aconséjese en contra del tatuaje; impónganse medidas sanitarias en los salones de tatuaje. La mayoría de los lotes de IG en los Estados Unidos poseen, desde mediados del decenio de 1970, cantidades moderadas de anti-hbs; en el mercado pueden conseguirse lotes especiales ricos en anti-hbs (inmunoglobulina de hepatitis B- IGHB). Los valores protectores relativos de estas globulinas son objeto de contraversia; las últimas son teóricamente preferibles cuando está indicada la inmunoprofilaxis, pero resultan mucho más costosas. La eficacia general de la IG o IGHB no ha excedido del 75% en estudios hasta la fecha. Se han elaborado vacunas inactivadas y, según los primeros estudios, se ha demostrado que son inocuas y sumamente protectoras. B. Control del paciente, de los contactos y del medio ambiente inmediato : 1. Notificación a la autoridad local de salud: La notificación oficial es obligatoria en los Estados Unidos, si bien no se requiere actualmente en muchos países, clase 2A (véase el prólogo).
7 2. Aislamiento : Precauciones respecto a la sangre hasta que desaparezcan los AgHBs y aparezcan los anti-hbs. 3. Desinfección concurrente : De los instrumentos contaminados con sangre, saliva y semen. 4. Cuarentena : Ninguna. 5. Inmunización de contactos : De ser factibles, la decisión de administrar IG/IGHB a los contactos y a víctimas de una exposición accidental debe ir precedida de una prueba rápida para determinar la presencia de anti-hbs. Si la prueba resulta negativa o no puede practicarse, se deberá administrar IG o IGHG a razón de 0,06 ml/kg por vía intramuscular dentro de las 24 horas siguientes a la exposición de la mucosa a sangre infectada. Para el caso de exposición accidental (por aguja) a sangre que contenga AgHBs, debe administrase IGHB (0,06ml/kg, IM) lo más pronto posible, idealmente en el término de 24 horas después de la exposición; para la exposición accidental (por la aguja) a sangre que no se sabe que es positiva respecto a AgHBs no suele administrase IGHB porque el riesgo de infección en esas situaciones es pequeño. No se ha determinado la necesidad de una segunda dosis de IGHB un mes más tarde. Los niños nacidos de madres con resultados positivos en cuanto al AgHBs deben recibir (0,5 ml, IM) lo más pronto posible después de nacer y durante las primeras 24 horas; al cabo de 3 y 6 meses se repetirá la misma dosis. 6. Investigación de contactos : 7. Tratamientos específicos : Ninguno. C. Medidas en caso de epidemias : Cuando ocurran 2 o más casos asociados a una fuente común de contagio, llévese a cabo una búsqueda extensa para localizar otros casos entre personas que tengan alguna relación con estos, tales como narcómanos, o entre pacientes que asistieron a una clínica determinada o que han sido admitidos a la sala de un hospital donde se aplicaron inyecciones parenterales. Institúyanse técnicas estrictas de asepsia. Si un derivado sanguíneo como mezclas de plasma o trombina, está incriminado, retírese el lote y búsquese a todos los que han recibido el mismo lote para investigar casos adicionales. D. Repercusiones en caso de desastre : La disminución de las precauciones para la esterilización y el uso de urgencia de sangre sin seleccionar para las transfusiones pueden aumentar el número de casos : E. Medidas internacionales : Ninguna.
HEPATITIS, NO-A, NO-B (Hepatitis no-b relacionada con las transfusiones, hepatitis C). Hay indicaciones epidemiológicas y serológicas de una hepatitis vírica causada por agentes todavía no identificados. Además, los estudios realizados en chimpancés han confirmado la transmisibilidad de agentes que causan una enfermedad que clínica y epidemiológicamente, se parece a la hepatitis B. Suele ser menos grave en la fase aguda pero por lo común es crónica y posiblemente ocurre con más frecuencia esta característica que en el caso de la infección por VHB. La infección crónica puede ser sintomática. El diagnostico diferencial depende de la exclusión de la hepatitis A y B. Se han visualizado varios supuestos agentes, pero no se ha caracterizado todavía ninguno. La hepatitis no-a y nob ha sido detectada en todo el mundo en que se ha buscado. En los Estados Unidos es la hepatitis postransfusional más frecuente y más cumún cuando se utilizan donantes remunerados. Causa también hepatitis esporádica adquirida en la comunidad, a la que corresponde una proporción de 25% a 30% de los casos. La transmisión percutánea ha sido bien documentada; se sospechan otros modos de transmisión semejantes a los de la hepatitis B pero no han sido confirmadas. Los períodos de incubación oscilan entre 2 semanas y 6 meses, el modal es de 6 a 8 semanas. Se desconoce el grado de inmunidad que sigue a la infección; se han notificado brotes repetidos de hepatitis no-a y no-b aguda pero se ignora si representan una infección por diferentes agentes o la recrudescencia de la infección original. Se han identificado extensos brotes de hepatitis transmitida por el agua, debidos a agentes distintos del A y del B. Son aplicables las medidas de control de la infección por VHB. No se ha determinado claramente el valor profiláctico de la IG. Los limitados datos disponibles sugieren que reduce la incidencia y la gravedad de la ictericia, así como la frecuencia de afección crónica cuando se administra antes de la transfusión al nivel alcanzado gracias a la supresión de donantes remunerados. 8
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