Juan Pablo Caeiro Infectologia
CLASIFICACION DE HERPES VIRUS Alfaherpesvirus Herpes virus simple 1 (HSV-1 o HHV-1) Herpes virus simple 2 (HSV-2 o HHV-2) Varicela-Zoster virus (VZV o HHV-3) Betaherpesvirus Citomegalovirus (CMV o HHV-5) Herpes virus humano-6 (HHV-6) Herpes virus humano-7 (HHV-7) Gamaherpesvirus EBV (HHV-4) Herpes virus humano-8 (HHV-8)
MICROBIOLOGIA DE CMV CMV humano o herpes virus humano 5 (HHV-5) es un virus ds DNA que pertenece a βetaherpesvirinae. La seroprevalencia varia de 30% a 97% y aumenta con la edad. CMV es un inmunogeno potente y la infeccion induce una fuerte respuesta inmune humoral y celular.
Model virtual 3 dimensional del CMV y varios componentes del virus Crough t. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2009, p. 76 98
EFECTOS DEL CMV Directos Sindrome de CMV Invasion tisular por CMV Mortalidad
EFECTOS DEL CMV Sindrome de CMV Fiebre, mialgia, artralgia mielosupresion
EFECTOS DEL CMV Invasion tisular por CMV Enfermedad gastrointestinal Hepatitis Neumonitis Enfermedad del SNC Retinitis Nefritis Pancreatitis Carditis y otros
EFECTOS DEL CMV Indirecto Rechazo agudo Rechazo cronico Inmunosup/ infec.oport. Diabetes Mortalidad
EFECTOS DEL CMV Rechazo cronico Bronquiolitis obliterante Vasculopatia del transplante Fibrosis tubulointersticial
EFECTOS DEL CMV Inmunosup/ infec.oport Infecciones fungicas Infecciones bacterianas (listeria, nocardia) Infecciones virales (HHV-6, HHV-7, HCV) Neoplasia asociada a virus (PTLD)
Ciclo de Vida del CMV en celula Humana Crough t. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2009, p. 76 98
RIESGO POR ORGANO ALTO MODERADO BAJO Pulmon Corazon rinon Intestino delg. Higado Multiple organos
ODDS RATIO PARA ANTIGENEMIA COMPARACION OR D+/R+ vs D-/R+ 2.2 D+/R+ vs D-/R- 5 D+/R- vs D-/R- 8.2 D+/R- vs D-/R+ 4.85 D-/R+ vs D-/R- 1.69
Mapa de los componentes estructurales del genoma de CMV humano Lurain. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2010, p. 689 712
Mapa del subdominio de quinasa del gen UL97 Lurain. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2010, p. 689 712
Lurain. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2010, p. 689 712
Mapa del gen del la polimerasa Lurain. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2010, p. 689 712
CARGA VIRAL PARA DETECTAR CMV Estudios de historia natural mostraron que cargas virales mas altas se correlacionan con aumento del riesgo de desarrollar ENFERMENDAD.
COMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS? La mayoria de los estudios comparando profilaxis universal vs terapia pre-emptiva en tranplante renal usaron como minimo para actuar 2000 copies/ml en sangre. Los valore deberian cambiar al menos 3 veces (0.5 log de copias/ml) para representar cambios biologicos en replicacion viral.
QUE SE PODRIA INVESTIGAR? Trigger point Investigar si nuestra valor de corte es el adecuado para prevenir enfermedad.
Ejemplos de Mutaciones de pol DNA de CMV y fenotipos asociados
Estudio IMPACT: profilaxis con valganciclovir extendida. The Improved Protection Against Cytomegalovirus in Transplantation (IMPACT) Fue randomizado, placebo controlado que involucro 316 transplantes renales de 13 paises, D+/R-. Los pacientes recivieron 900 mg de valganciclovir a diario por 200 d o 100 d seguidos por placebo. Se encontro que la incidencia de enfermedad por CMV se redujo de 36.8% en el brazo de 100 d a 16.1% en el de 200 d a los doce meses post transplante.
Resistencia Antiviral del Citomegalovirus PCR convencional seguido por sequencia de genes. El analisis de sequencia da informacion sobre lugares especificos en 2 genes involucrados en resistencia antiviral de CMV: UL97 y UL54. Mutaciones en el gen UL97 fosfotransferasa esta implicado con resistencia a GANCICLOVIR. Mutaciones en el gen de polimerasa UL54 puede conferir resistencia a ganciclovir, foscarnet, y cidofovir.
COMO SE DIAGNOSTICA RESISTENCIA METODOS FENOTIPICOS Ensayo de reduccion de placa METODOS GENOTIPICOS Analisis de endonucleasa de restriccion PCR en tiempo real Sequenciado de DNA
ENSAYO FENOTIPICO Determinan la concentracion de droga requerida para reducir el crecimiento viral por cantidad especifica en cultivo celular. Identifican y caracterizan mutaciones que surgen en genes blancos en respuesta a antivirales. Para fines clinicos no se usan ya que llevan tiempo, pero son utiles para validar ensayos genotipicos.
ENSAYO GENOTIPICO GCV droga usada de primera linea. La mayoria de sequenciados para diagnostico examinan primero UL97. Un rango de codones recomendados es 400 a 670 post exposicion a GCV. Si no hay mutacion o el paciente esta con FOC o CDV se deben ver la otra mutacion pol.
RESISTENCIA A DROGAS 14% en pacientes D +/R- que reciben Valganciclovir El tratamiento debe ser guiado por el analisis de mutaciones UL97 y UL54 Riesgo de resistencia a ganciclovir Dosis bajas de antivirales transplante de D+/R Terapia antiviral prolongada Inmunosupresion aumentada Enfermedad severa de tejidos por CMV Carga viral altas y transplante de pulmon
MUTACIONES DE QUINASA UL97 Mutacion IC50 para ganciclovir Interpretacion M460V/I, H520Q 5-10 Nivel de resistencia A594V, L595S, C603W normal, usar otra droga C592G, A594T 2-3 bajo nivel de resistencia N597D, L600I <2 Resistencia insignificante H469Y, D605E <1.5 Se ve comunmente sin resistencia
RESISTENCIA A GANCICLOVIR > 90% de CMV resistente a drogas despues de terapia con GCV contienen 1 o mas mutaciones en el gen de quinasa viral UL97. El GCV es un sustrato incidental para UL97. La quinasa media la fosforilacion inicial del ganciclovir, que es necesario para accion antiviral. Las mutaciones de resistencia disminuyen la fosforilacion del ganciclovir.
SOSPECHA CLINICA DE RESISTENCIA A GANCICLOVIR Se basa en la no respuesta clinica o virologica a la terapia. Con terapia los sintomas y viremia mejoran en 2-3 semanas; si hay plateau se debe evaluar para resistencia al virus.
QuantiFeron-CMV Monitoreo inmune de CMV. La mayoria de los ensayos usan la deteccion de interferon despues de estimulacion con antigenos especificos para CMV. El ensayo QuantiFERON-CMV (Cellestis Inc., Melbourne, Australia) es el unico comercialmente disponible, es un ELISA que detecta IFN liberado y predice enfermedad.
COMPARACION DE BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE PROFILAXIS vs TERAPIA PRE-EMPTIVA
Dosis recomendadas para ganciclovir en adultos con funcion renal alterada CrCl induccion Mantenimiento o prevencion 70 5.0 mg/kg IV c/12 h 5.0 mg/kg EV C/24h 50 69 2.5 mg/kg IV c/12 h 2.5 mg/kg EV c/24h 25 49 2.5 mg/kg IV c/24 h 1.25 mg/kg EV c/24h 10 24 1.25 mg/kg IV c/24 h 0.625 mg/kg EV c/24 h <10 1.25 mg/kg IV 3x por Sem. Post HD 0.625 mg/kg IV 3x sem. Post HD
Dosis recomendadas para valganciclovir en adultos con funcion renal alterada CrCl induccion Mantenimiento o prevencion 60 900 mg 2x/d 900 mg a diario 40 59 450 mg 2x/d 450 mg a diario 25 39 450 a diario 450 mg c/2 dias 10 24 450 mg c/2d 450 mg 2x sem. <10 No se recom. No se recom.
Marabavir DROGAS NUEVAS La resistencia esta asociada con la exclusion de pul27 del nucleolo durante infeccion por CMV. Ciclopropavir
DROGAS USADAS PARA OTRAS CONDICIONES LEFLUNAMIDA SIROLIMUS Y EVEROLIMUS ARTESUNATO