CARCINOGENESIS COLORECTAL Martha E. Cabarcas S. M.D. Profesora Asociada Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Tumores del Intestino Delgado y del Colon Pólipos no neoplásicos Pólipos hiperplásicos Pólipos hamartomatosos - Pólipos juveniles - Pólipos de Peutz-Jeghers Pólipos inflamatorios Pólipos linfoide Tumores del Intestino Delgado y del Colon Lesiones epiteliales neoplásicas: Benignas: -Adenoma Malignas -Adenocarcinoma - Carcinoma de la región anal Tumores del Intestino Delgado y del Colon Lesiones mesenquimales Tumor estromal gastrointestinal Lipoma-liposarcoma Leiomioma-leiomiosarcoma Hemangioma-angiosarcoma Schwanoma benigno y maligno Sarcoma de Kapossi Linfoma Tumores neuroendocrinos: - Carcinoide - Carcinoma neuroendocrino Pólipos no Neoplásicos Pólipos no Neoplásicos Representan alrededor del 90% de todos los pólipos epiteliales del intestino grueso. Se encuentran en más del 50% de las personas mayores de 60 años de edad. La mayoría son de tipo hiperplásico. Pólipos Hiperplasicos: generalmente miden menos de 5 mm, frecuentemente son múltiples y se ubican en la región del rectosigmoides. Carecen de potencial maligno. 1
Pólipos no Neoplásicos Pólipos Juveniles: Son malformaciones hamartomatosas focales de los elementos de la mucosa y aparecen especialmente en el recto. Afecta especialmente niños menores de 5 años, miden 1-3 cm. de diámetro, por lo general son únicos. No tienen potencial maligno. Pueden ser lesiones pequeñas (por lo general pediculadas) o grandes (que suelen ser sésiles). 20-30% se presentan antes de los 40 años de edad y 40-50% después de los 60 años. Afecta por igual a ambos sexos. Existe predisposición familiar (4 veces >). Se clasifican en 3 tipos: tubulares: glándulas tubulares (90%) Adenoma vellosos: proyecciones vellosas (1%) tubulovellosos: mezcla de los dos anteriores (5-10%) Todos los adenomas implican la presencia de displasia. Que puede ser de bajo o alto grado o llegar a constituir un carcinoma in situ. tubulares presentan displasia de bajo grado o alto grado. Adenoma velloso y tubulovelloso presentan displasia de alto grado. No existe adenoma sin displasia. La mayoría de los adenomas tubulares son pequeños y pediculados. Los adenomas vellosos tienden a ser grandes y sesiles. El riesgo de malignidad de los pólipos adenomatosos es proporcional a 3 características independientes: el tamaño del pólipo, su arquitectura histológica y la magnitud de la displasia Existen pruebas concluyentes de que los adenomas son lesiones precursoras de adenocarcinomas infiltrantes. 2
El cáncer es raro en los adenomas tubulares menores de 1 cm. de diámetro. El riesgo de cáncer es alto (alrededor del 40%) en los adenomas vellosos sesiles de diámetro superior a 4 cm. La displasia de alto grado cuando existe suele aparecer en las áreas vellosas. Por lo tanto las lesiones más preocupantes son los adenomas vellosos mayores de 4cm de diámetro Síndromes Familiares Los síndromes de poliposis familiar son raros trastornos autosómicos dominantes cuya importancia reside en la tendencia a la transformación maligna y en los conocimientos que esta transformación ha proporcionado sobre las bases moleculares del cáncer se colon. Síndromes de Poliposis Hereditaria Nombre Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Gardner Síndrome de Peutz- Jeghers Síntomas clínicos en colon y recto en colon, recto e ID Osteomas Tumores de partes blandas Hamartomas en ID, colon y estomago Lesiones pigmentadas alrededor de la boca Riesgo de carcinoma Alto riesgo de carcinoma Alto riesgo de carcinoma Bajo riesgo de carcinoma Secuencia Adenoma-Carcinoma Las poblaciones con prevalencia elevada de adenoma tienen también prevalencia elevada de CA colorrectal Distribución similar en el colon y en el recto de adenomas y carcinomas Edad de incidencia máxima de adenomas precede en algunos años a la de CA colorrectal CA infiltrante en estadio temprano suele asociarse a tejido adenomatoso alrededor El riesgo de CA es directamente proporcional al numero de adenomas Programas de seguimiento a pacientes con adenomas reduce el riesgo de CA colorrectal. Secuencia Adenoma-Carcinoma 3
Carcinoma colorrectal de Novo Algunas lesiones displásicas pueden degenerar a malignas sin pasar por el estadio de pólipo. 98% de todos los tumores malignos del intestino grueso son adenocarcinomas. La incidencia máxima es entre los 60 y 79 años de edad. Menos del 20% afecta a menores de 50 años de edad. Cuando se presenta en jóvenes debe sospecharse colitis ulcerativa preexistente o un síndrome de poliposis múltiple familiar. Los principales factores de riesgo son: La presencia de pólipos adenomatosos esporádicos múltiples Colitis ulcerativa. Poliposis adenomatosa familiar FACTORES DE RIESGO: Los factores dietéticos considerados favorecedores de una mayor incidencia de cáncer son: Un aporte energético excesivo en relación con las necesidades. Un bajo contenido de fibras vegetales no absorbibles Un contenido elevado de carbohidratos refinados La ingestión de carne roja Una menor ingestión de micronutrientes protectores El 50% se produce en recto y sigmoides. El 30% se produce en ciego y colon derecho El 20% se produce en colon transverso y descendente. 4
Dado que las heces son liquidas en el lado derecho del colon, un tumor puede crecer en él hasta adquirir un gran tamaño antes de producir obstrucción. Los carcinomas del lado derecho suelen ser grandes lesiones exofiticas polipoides que crecen hacia la luz intestinal. Los carcinomas del lado izquierdo producen obstrucción precozmente porque las heces son mas sólidas. La diseminación del carcinoma de colon sigue tres vías principales: Diseminación local a lo largo de la pared intestinal, donde puede invadir la serosa de otras asas intestinales o de la vejiga. Diseminación linfática a los ganglios de drenaje Diseminación hematógena a hígado y otros lugares como pulmón. El pronostico depende del estadío de la enfermedad. Tratamiento: Quirúrgico con radioterapia y/o quimioterapia LINFOMA INTESTINAL Hasta el 40% de los linfomas se originan por fuera de los ganglios linfáticos El intestino es la localización extraganglionar mas frecuente. 17% de los tumores malignos del ID <5% de los tumores malignos de colon Por definición no hay afectación hepática, esplénica ni de M.O al momento del DX. Si pueden estar afectados GL regionales LINFOMA INTESTINAL Localización: ID y región ileocecal Jóvenes con malabsorción Pared de duodeno y yeyuno difusamente engrosada Pacientes con inmunodeficiencias congénitas Pacientes infectados por el VIH Pacientes que reciben tto inmunosupresor Pacientes con Enfermedad Celiaca Linfomas no Hodgkin, T o MALT TUMORES NEUROENDOCRINOS Constituyen menos del 2% de las neoplasias colorectales malignas 50% de los tumores malignos del intestino delgado Incidencia máxima en el 6to decenio de la vida El comportamiento agresivo depende de: -Lugar de origen - Profundidad de la infiltración local - Tamaño del tumor Los de apéndice cecal y recto es raro que metastaticen 90% de los de ileon y colon tienen metástasis ganglionares (> a 2 cm.) 5
TUMORES ESTROMALES GASTROINTESTINALES HISTOGÉNESIS: Células intersticiales de Cajal. 20% de los tumores del ID y < 1% del colon. La mayoría son malignos a diferencia de los del estomago TUMORES DEL APENDICE CECAL TUMOR CARCINOIDE: Es el tumor más frecuente del apéndice, suele descubrirse de forma incidental. En la mayoría de los casos afecta la punta del órgano, donde produce una masa de 2-3 cm de diámetro. Las metástasis ganglionares y la diseminación a distancia son raras. TUMORES DEL ANO Y EL CANAL ANAL Verrugas (condiloma acuminado): es la neoplasia benigna más común. Por lo general son múltiples y casi siempre asociadas a infección por VPH. Más frecuente en homosexuales. Carcinomas: Corresponden a las tres clases de epitelio que se encuentran en esta zona. - Adenocarcinoma en la parte más alta - Carcinoma Escamocelular en la parte más baja. - Carcinoma Basocelular en la zona de transición. Melanomas: Son muy raros. 6