Pacients d alt risc CCR Organització d'una consulta d'alt risc. Francesc Balaguer Hospital Clínic de Barcelona 1 de desembre de 2011
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- Juan Luis Pérez Romero
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1 Pacients d alt risc CCR Organització d'una consulta d'alt risc Francesc Balaguer Hospital Clínic de Barcelona 1 de desembre de 2011
2 El CCR: un problema de salud pública El cáncer colorrectal (CCR) constituye la segunda causa de muerte por cáncer en la mayoría de los países desarrollados, así como la neoplasia más prevalente cuando se consideran hombres y mujeres conjuntamente. España ocupa una posición intermedia en cuanto a incidencia y mortalidad, con nuevos casos/año y casi muertes anuales por esta neoplasia. Además de desalentadores, estos datos contrastan con el hecho que el CCR el tumor que más se puede beneficiar de medidas preventivas.
3 Prevención del cáncer colorrectal Prevención 1aria Prevención 3aria o vigilancia Prevención 2aria o cribado Mucosa colónica Adenoma Carcinoma
4 Grupos de riesgo de CCR: prevención Abstención Unidades de alto riesgo Bajo riesgo <50 años No AP/AF Riesgo medio >50 años No AP/AF Riesgo alto AF/AP de CCR Síndromes hereditarios Pacientes con AD/PS Población Riesgo de cáncer colorrectal
5 Poblaciones de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal Piñol et al. JAMA 2005
6 Unidades de Alto Riesgo de CCR Unidades de Consejo Genético Modelo centrado en la referencia de pacientes (todos los tumores) Formas hereditarias No integración del diagnósticotratamiento seguimiento Unidades de Alto Riesgo de CCR Modelo centrado en la población de alto riesgo de CCR Atención de todas las formas de alto riesgo (hereditarias, familiares, AD) Dispositivo integral
7 Unidades de alto riesgo: atención multidisciplinar Endoscopia Radiodiagnóstico Anatomía Patológica Psicologia Gastroenterólogo Genética Medicina de familia Cirugía Gastrointestinal Oncología
8 Cribado poblacional Unidades de Alto riesgo Población años Cribado riesgo medio SOHi/2 años AF/AP de CCR/pólipos Sd hereditarios Adenomas alto riesgo Síndromes hereditarios Pólipos serrados Unidades de alto riesgo
9 Funciones en una Unidad de Alto Riesgo IDENTIFICACIÓN DE LOS INDIVIDUOS CON RIESGO AUMENTADO Implicación de diferentes niveles asistenciales ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Análisis moleculares CONSEJO GENÉTICO Personal especializado PROPUESTA DE ESTRATEGIA PREVENTIVA Protocolización REALIZACIÓN DE LAS EXPLORACIONES SEGUIMIENTO Disponibilidad de técnicas endoscópicas/radiológicas Implicación de otras especialidades (oncología, cirugía)
10 Grupos de riesgo de CCR Antecedentes personales Antecedentes familiares Estudios moleculares ADENOMAS y PS Alto riesgo Bajo riesgo SÍNDROMES POLIPÓSICOS PAF clásica/atenuada (HAD) Poliposis serrada (H?) Poliposis asociada a MYH (HAR) Síndrome de Peutz Jeghers (HAD) Poliposis juvenil (HAD) Síndrome de Cowden (HAD) Poliposis mixta? (H?) CCR NO POLIPÓSICO CCR familiar Síndrome de Lynch CCR hereditario tipo X Situaciones sin definición: Bethesda sin MMR Amsterdam sin MMR NECESIDAD DE PROTOCOLIZAR LA ESTRATEGIA PREVENTIVA PARA CADA SITUACIÓN
11 Caso clínico: síndrome de Lynch Forma de CCR hereditario más frecuente (1 5%) Causa: mutación germinal en uno de los genes reparadores del ADN (MLH1/MSH2/MSH6/PMS2) Predisposición a desarrollo de tumores: CCR: 40 80% Endometrio: 40 60% Otros: estómago, vías urinarias, ovario, intestino delgado Características somáticas (tumor): Acumulación de errores típicamente en secuencias repetitivas de ADN (microsatélites): inestabilidad de microsatélites Pérdida de expresión de la proteína afecta detectable por inmunohistoquímica
12 Deficiencia de MLH1 MSS (85%) MSI (15%) Pérdida de expresión de MLH1/PMS2 Inestabilidad de microsatélites Síndrome de Lynch (mutación germinal) Metilación de MLH1 (somática=adquirida) Características clínicas Mujeres Edad avanzada Asociación con mutación en BRAF y fenotipo metilador (CIMP)= vía serrada Condición no hereditaria Mejor pronóstico y no respuesta a la QT (5 FU) Silenciación C Region MLH1 Cunningham et al. CR 1998; Jover et al. Gastro 2010; Ribic et al. NEJM 2003
13 BRAF wt Caso clínico
14 Estudio presintomático Diagnóstico de síndrome de Lynch: seguimiento específico Mutación Identificación de paciente portador de mutación Análisis genético en familiares directos (*) No mutación (*) Recomendado a partir de los 18 años El familiar tiene el mismo riesgo de tener un CCR que la población general
15 Colonoscopias cada 1 2 años Cribado ginecológico
16 Conclusiones Las formas de alto riesgo de CCR requieren de una atención específica y especializada. La puesta en marcha del cribado poblacional de CCR requiere de la creación de unidades de alto riesgo de CCR. Estas unidades deben ofrecer una atención integral en la prevención del CCR en la población de alto riesgo (multidisciplinar). El gastroenterólogo/endoscopista juega un papel central en estas unidades. Necesidad de subespecialización. Participación conjunta de diferentes niveles asistenciales
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