TRABAJO DE PROCESOS DE INVESTIGACIÓN III Efectividad de los Enjuagues Orales MARIANA SALAZAR GONZALEZ 2X5040 LORENA SUTA RAYO 2X5051 Programa de odontología Universidad Autónoma de Manizales Manizales Diciembre 3 de 2009.
ENJUAGUES ORALES Abstract: The oral rinse is a solution that is often used after brushing teeth to remove bacteria and microorganisms that cause cavities and eliminate the unpleasant. There rinses with specific functions depending on their composition, can be found rinses that specialize in the prevention of halitosis, with fluorine and optimize prevent tooth calcification of the teeth. Mouthwashes are typically water-alcohol solutions, that is, mixtures of alcohol and water. One of the most common active ingredients is fluoride, a substance proven anticaries. Addition of fluoride mouthwashes often incorporate other ingredients such as antiseptic effect of chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and hexetidine. Key Words: Mouth rinses, antimicrobial oral rinse, mouthwashes,supragingival,plaque,biofilm,chlorhe xidine,oral hygiene. Resumen: El enjuague oral es una solución que suele usarse después del cepillado de los dientes, para eliminar las bacterias y microorganismos causantes de caries y eliminar el aliento desagradable. Existen enjuagues con funciones específicas dependiendo de su composición, se pueden encontrar enjuagues que se especializan en la prevención de la halitosis, con flúor que previenen la caries y optimizan la calcificación de los dientes. Los enjuagues bucales son habitualmente soluciones hidroalcohólicas, esto es, mezclas de alcohol y agua. Uno de los principios activos más habitual es el flúor, una sustancia de probada eficacia anticaries. Además del flúor los enjuagues bucales suelen incorporar otros ingredientes de efecto antiséptico tales como la clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio y la hexetidina. El concepto del uso de enjuagues como una medida de higiene oral se remonta desde hace miles de años, teniendo como primera referencia una práctica atribuida a la medicina China en el año 2700 A.C 1 ; una variedad de ingredientes y combinaciones se han usado para éste propósito por diferentes culturas en el pasado, incluyendo la mezcla de hojas de betel, alcanfor, cardamomo y otras hierbas 2, una mezcla de sal, alumbre, vinagre 3 y anís. 4
Muchos estudios clínicos, han demostrado la eficacia de los enjuagues bucales antimicrobianos en el control de la placa y gingivitis, en conjunto con el cepillado y el uso del hilo dental. La mayoría de enjuagues que combaten las bacterias contienen un grado de alcohol farmacéutico desnaturalizado 5, como vehículo para los agentes antimicrobianos. Los enjuagues comunes que contienen alcohol incluyen los compuestos de aceites esenciales y clorhexidina, éste sirve para la solubilidad, conservabilidad y la actividad germicida. 6 7 Los enjuagues orales actúan sobre todas las superficies de la cavidad oral y pueden reducir el número de bacterias acumuladas en la superficie mucosa; dependiendo de la preparación química del enjuague los agentes activos pueden tener efectos benéficos y terapéuticos en los tejidos duros y suaves de la cavidad oral. Los pacientes juegan un papel importante en el control de la placa que es esencial en el desarrollo o progresión de la enfermedad periodontal 8, un régimen oral diario de higiene incluye el uso de enjuagues orales antimicrobianos para disminuir el riesgo frente a esta importante enfermedad. 9 10 La adecuada higiene oral es una parte importante para el mantenimiento de la salud oral, los procedimientos más comunes para la remoción de placa bacteriana incluyen un cepillo de dientes y una crema dental. En situaciones en las cuales el control o disminución de placa bacteriana se dificulta es recomendado el uso de clorhexidina al 0.2% como enjuague oral comúnmente formulado para obtener mayores beneficios después del cepillado con crema dental 11. Numerosas sustancias antimicrobianas han sido empleadas para
prevenir o reducir la formación de placa bacteriana, entre ellas el digluconato de clorhexidina que ha demostrado según estudios realizados una mayor efectividad sobre agentes bacterianos. Un factor importante para la eficacia de una sustancia antibacteriana contra el biofilm dental es la adhesión o la absorción de los ingredientes activos en la corona del diente y la encía durante tanto tiempo como sea posible 12. El ingrediente activo de la clorhexidina ha demostrado ser el agente más eficaz para reducir la placa y la gingivitis. Por consiguiente, la solución de clorhexidina se considera el patrón oro y es en general utilizado en los estudios como sustancia control. 13 La gran variedad de enjuagues bucales en el mercado prometen un aliento fresco, limpio, evitar la caries y la formación de placa bacteriana. aunque algunas fórmulas pueden contener elementos que logran ser más perjudiciales que benéficos. 14 Los enjuagues son recomendados en pacientes cuyos procedimientos mecánicos de higiene oral no son los adecuados para el control de la placa supragingival y la gingivitis. 15 El uso de enjuagues antimicrobianos limita la acumulación de la placa dental, con el objetivo de controlar el desarrollo y la progresión de la enfermedad periodontal; los enjuagues bucales actúan sobre todas las superficies de la cavidad oral y pueden reducir el número de bacterias acumuladas en la superficie de la mucosa. Dependiendo de los activos químicos de cada enjuague, los agentes pueden contener sustancias terapéuticas que benefician a las superficies de los tejidos suaves y duros en la cavidad oral, extendiendo así sus beneficios terapéuticos. 16
En una de las investigaciones realizadas para analizar los efectos de los enjuagues orales sobre la proliferación de los fibroblastos, el Listerine, la Clorhexidina al 0.2% y el Betadine al 1% fueron estudiados. Se confirmó que la inhibición de la proliferación en el cultivo celular depende de la concentración de los enjuagues bucales, pero independientemente de la duración de la exposición a las tres muestras estudiadas. Los resultados mostraron que las tres soluciones eran tóxicas para los cultivos de fibroblastos gingivales humanos, la clorhexidina fue la más citotóxica; se observó además que diluyendo en concentraciones de 1 y 2% el Listerine fue mas citotóxico que la clorhexidina y la povidona yodada 17, interfiriendo con la cicatrización en la proliferación de fibroblastos y en la regeneración del periodonto 18 ; también como conclusiones obtenidas se muestra un efecto significante en la prevención de la acumulación de placa bacteriana y de la inflamación gingival, además que los enjuagues bucales son más eficaces contra la placa supragingival y que son capaces de penetrar solo hasta el 4% en el área 19 20 21 subgingival. Las conclusiones encontradas en este estudio fueron que el Listerine elimina completamente microorganismos incluyendo al staphylococcus Aureus resistente a la meticilina, streptococos Piógenas, helicobacter Pylori, Candida albicans, Etreptococos mutans, Actinomices viscosus, Porphyromas gingivalis, Prevotella intermedia y Actinobacillus actinomycetemcomitans 22 ; además el Listerine posee más propiedades frente al Virus del herpes simple que las de la clorhexidina al 0.2% y contra la cepa McIntyre VHS-1, también se confirmó la disminución significativa de componentes virales en la saliva minutos después
de realizado el enjuague con Listerine, cambios que no mostró el uso del agua destilada. Por lo tanto, se puede confirmar el uso del Listerine para reducir la contaminación viral de la saliva; la importancia clínica es que este tipo de soluciones reduce el riesgo de contaminación cruzada. 23 Para finalizar en otra de las investigaciones de este estudio se observó los efectos de los enjuagues orales en la microdureza, el color y la estabilidad de los materiales estéticos de restauración 24 ; Los resultados revelaron que no fueron significativos los efectos en cuanto a la microdureza cuando las muestras fueron inmersas en las soluciones de ensayo y el agua destilada, sin embargo, la resina compuesta, mostró un ligero ablandamiento en el enjuague bucal con el ph más bajo, el material de ionómero de vidrio mostró los mismos cambios pero con un enjuague bucal con mayor contenido de etanol y la resina compuesta modificada con poliácidos mostró ligero ablandamiento en soluciones que tienen el ph mas alto 25. En cuanto al estudio de cambio de color, la investigación reveló que los cambios de los materiales de restauración no fueron diferentes a los que causa la solución de control, sin embargo la resina compuesta fue el material que sufrió mayor cambio de color, seguido por el ionómero de vidrio y la resina compuesta modificada con poliácidos respectivamente. La estadística de los datos indicó que las diferencias observadas tienen su origen en la estructura de los propios materiales y no en las soluciones de ensayo. 26 La solución de clorhexidina al 0.2% es el enjuague bucal clínicamente eficaz de primera elección que inhibe la placa supragingival (Löe y Rindom Schiött 1970) y por lo tanto el desarrollo de la gingivitis crónica y la caries (Loe et al. 1972); debido a su efecto antibacteriano de amplio espectro que abarca
bacterias gram-positivas, las bacterias gram-negativas, levaduras y algunos virus lipofílicos. 27 Diferentes estudios se han realizado acerca de la eficacia de una solución relativamente nueva de clorhexidina, su acción en la placa supragingival, el crecimiento y la vitalidad bacteriana. 28 Debido a algunos efectos laterales a causa del contenido de alcohol en los colutorios (ardor en la boca, el secado de la mucosa oral, el posible potencial para efectos cancerígenos, efecto de ablandamiento en materiales compuestos de relleno) 29, en los últimos años, las diferentes soluciones de clorhexidina han aparecido en el mercado prometiendo una mejor tolerancia con la misma eficacia, pero con el paso del tiempo se han descubierto los efectos secundarios de las soluciones convencionales de clorhexidina como las manchas de color amarillo, marrón o negro en la parte posterior de la lengua o en los dientes y la quemadura de la boca a causa del contenido de alcohol de dichas soluciones, cada vez más, los fabricantes han tendido a abstenerse de introducir un contenido de alcohol en los productos de clorhexidina, mientras que sí han adoptado la adición de otras sustancias que pretenden prevenir las reacciones de coloración siendo esta una solución de clorhexidina con sistema anti-decoloración (ADS),uniendo así dos agentes para actuar en la intervención de los mecanismos que causan la pigmentación sin reducir su actividad anti-placa(bernardi et al. 2004) 30 31, pues numerosos estudios han encontrado que la clorhexidina puede producir tinción in vitro e in vivo relacionada con su eficacia contra la placa (Addy y Roberts 1981, Addy et al. 1989, Jenkins et al. 1989); debido a la escasez de datos sobre la actividad anti-placa del nuevo producto, se realizó un estudio clínico para investigar si la solución de clorhexidina al 0,2% con ADS tiene la misma reducción de placa
y la reducción de las propiedades antibacterianas que la solución de clorhexidina al 0,2%(la cual contiene alcohol, Smith et al.1995, Jones 1997, Van Strydonck et al.2005), aunque los datos relativos a la eficacia de estos nuevos productos son escasos. En este estudio se utilizaron como objetos comparativos y de prueba la solución convencional de clorhexidina al 0.2%, la solución de clorhexidina con el sistema anti-decoloración y solución de clorhexidina al 0.2% libre de alcohol. Se reporto que la solución de clorhexidina (que contiene alcohol) resultó ser el producto con la mayor inhibición de placa y efectos antibacterianos. La solución de clorhexidina sin alcohol definitivamente mostró un efecto significativo, pero no tuvo el mismo efecto en la inhibición de la placa que la solución de clorhexidina con alcohol. La eficacia de la clorhexidina libre de alcohol reportó ser más débil ante la reducción de la placa, podría explicarse esto por el efecto del alcohol sobre el potencial de la estabilidad y la acción de la clorhexidina. Hallazgos recientes de un estudio clínico no han podido demostrar las diferencias más precisas entre los de alcohol libre y los que contienen alcohol (enjuague bucal Leyes Borrajo et al. 2002) 32. Sin embargo estudios señalan, que el enjuague con clorhexidina inhibe fuertemente la nueva placa bacteriana en ausencia de factores mecánicos como las técnicas de higiene oral (Jones 1997) 33. Conclusión Los resultados reportan que la clorhexidina solución al 0,2% que contiene alcohol mostró un mejor desempeño en volver a la inhibición del crecimiento de la placa y la reducción de la vitalidad de bacterias en comparación con la solución con ADS (la solución de clorhexidina con sistema anti-decoloración).
Sin embargo los efectos de las soluciones de clorhexidina son más altos en personas con gingivitis siendo este el objetivo principal de su uso. 34 Los enjuagues orales antimicrobianos que contienen alcohol son seguros y efectivos como parte de cuidado oral diario para prevenir y minimizar la enfermedad periodontal. Sin embargo muchos pacientes no cumplen con las instrucciones de uso, obteniendo así resultados indeseables si no se limita su uso a sólo unas semanas, tales como, reacciones adversas, alteración del gusto, en los dientes la decoloración y erosión de la mucosa oral. 35
1 Mandel ID. Chemotherapeutic agents for controlling plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1988; 15(8) : 488-98. In Barnett. The rationale for the daily use of an antimicrobial mouthrinse. JADA 2006; vol 137: 16s-21s. 2 Ring ME. Dentistry: An illustrated history. New York : Harry N. Abrams; 1992.En Barnett. The rationale for the daily use of an antimicrobial mouthrinse. JADA 2006; vol 137: 16s-21s. 3 Fischman SL. A history of oral hygiene products : how far have we come in 6000 years? Periodontology 2000 1997; 15 : 7-14. In Barnett. The rationale for the daily use of an antimicrobial mouthrinse. JADA 2006; vol 137: 16s-21s. 4 Barnett. The rationale for the daily use of an antimicrobial mouthrinse. JADA 2006; vol 137: 16s-21s. 5 Ciancio SG. Chemical agents : Plaque control, calculus reduction and treatment of dental hypersensitivity. Periodontol 2000 1995: 8(1) : 75-86. In Sol Silverman Jr, Wilder R. Antimicrobial mouthrinses as part of a comprehensive oral care regimen. JADA 2006; vol 137: 22s-26s. 6 Gagari E, Kabani S. Adverse effects of mouthwash use: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 ; 80 : 432-9. In Sol Silverman Jr, MA, DDS,Wilder R. Antimicrobial mouthrinses as part of a comprehensive oral care regimen. JADA 2006; vol 137: 22s-26s. 7 Sol Silverman Jr, MA, DDS,Wilder R. Antimicrobial mouthrinses as part of a comprehensive oral care regimen. JADA 2006; vol 137: 22s-26s. 8 Thomas JG, Nakaishi LA. Managing the complexity of a dynamic biofilm. JADA 2006 ; 137 (11 supplement) : 10S-15S. In Ira B. Lamster. periodontal diseases. JADA 2006; Vol 137: 5s-9s. Antimicrobial mouthrinses and the management of 9 Scheinken HA. Host responses in maintaining periodontal health and determining periodontal disease. Periodontol 2000 2006 ; 40 : 77-93. In Ira B. Lamster. Antimicrobial mouthrinses and the management of periodontal diseases. JADA 2006; Vol 137: 5s-9s. 10 Ira B. Lamster. Antimicrobial mouthrinses and the management of periodontal diseases. JADA 2006; Vol 137: 5s-9s. 11 Jenkins, S., Addy, M. & Newcombe, R. Comparison of two commercially available chlorhexidine mouthrinses: ii. Effects on plaque reformation, gingivitis, and tooth staining. Clinical Preventive Dentistry 1989 11, 12 16. 12 Lo e, H. & Schio tt, C. R. The effect of mouthrinses and topical application of chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. Journal of Periodontal Research 1970 5, 79 83.In Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 13 Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 14 Chester W. Douglass. Risk assessment and management of periodontal disease. JADA 2006; vol 137: 27s-32s.
15 Pan P, Barnett ML, Coelho J, Brogdon C, Finnegan MB. Determination of the in situ bactericidal activity of an essential oil mouthrinse using a vital stain method. Journal of Clinical Periodontology 2000 ; vol27: 256-61 16 Chester W. Douglass. Risk assessment and management of periodontal disease. JADA 2006; vol 137: 27s-32s. 17 Greenestein G. Povidone iodine`s effects and role in the management of periodontal disease: A review. J Periodontol 1999; 70: 1397-405.In Flemingson, Emmadi P, Ambalavanan N, Ramakrishnan T, Vijayalakshmi R. Effect of three commercial mouth rinses on cultured human gingival fibroblast: An in vitro study. Indian Journal of Dental Research 2008; 29-36. 18 Goldschmidt P, Cogen R, Taubman S. Cythopatologic effects of chlorhexidine on human cells. J Periodontol 1977; 48: 212-5 In Flemingson, Emmadi P, Ambalavanan N, Ramakrishnan T, Vijayalakshmi R. Effect of three commercial mouth rinses on cultured human gingival fibroblast: An in vitro study. Indian Journal of Dental Research 2008; 29-36. 19 Cline NV, Layman DL. The effects of chlorhexidine on the attachments and growth of cultured human periodontal cells. J Periodontol 1992 ; 63 : 598-602. In Flemingson, Emmadi P, Ambalavanan N, Ramakrishnan T, Vijayalakshmi R. Effect of three commercial mouth rinses on cultured human gingival fibroblast: An in vitro study. Indian Journal of Dental Research 2008; 29-36. 20 Sanchez IR, Nusbaum KE, Swaim SF, Hale AS, Henderson RA, McGuire JA. Chlorhexidine diacetate and povidone-iodine cytotoxicity to canine embryonic fibroblasts and staphylococcus aureus. Vet Surge 1988; 17 : 182-5. In Flemingson, Emmadi P, Ambalavanan N, Ramakrishnan T, Vijayalakshmi R. Effect of three commercial mouth rinses on cultured human gingival fibroblast: An in vitro study. Indian Journal of Dental Research 2008; 29-36. 21 Flemingson, Emmadi P, Ambalavanan N, Ramakrishnan T, Vijayalakshmi R. Effect of three commercial mouth rinses on cultured human gingival fibroblast: An in vitro study. Indian Journal of Dental Research 2008; 29-36. 22 Arvin, A. M.& Prober, C. G. Herpes simplex viruses. In : Manual of clinical Microbiology 1999, (eds).murray, P. R.,Baron, E. J., Pfaller, M. A., Tenover, F. C. & Yolken, R. H. : 878-887. In Meiller TF, Silva A, Ferreira SM, Jabra-Rizk MA, Kelley JI, DePaola LG. Efficacy of Listerines Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. Journal of Clinical Periodontology 2005; vol 32: 341 346. 23 Meiller TF, Silva A, Ferreira SM, Jabra-Rizk MA, Kelley JI, DePaola LG. Efficacy of Listerines Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. Journal of Clinical Periodontology 2005; vol 32: 341 346. 24 Assmussen.Factors affecting the color stability of restorative resins. Acta Odontologica Scandinavia 1983; 81,481. In Gurdal P, Guniz Akdeniz B & Hakan Sen B. The effects of mouthrinses on microhardness and colour stability of a esthetic restorative materials. Journal of Oral Rehabilitation 2002; Vol 29: 895 901. 25 Cattani-Lorente, Dupuis,Moya, Payan, J. & Meyer. Comparative study of the physical properties of a polyacid modified composite resin and a resin-modified glass ionomer cement. 1999,15,21.In Gurdal P, Guniz Akdeniz B & Hakan Sen B. The effects of mouthrinses on microhardness and colour stability of a esthetic restorative materials. Journal of Oral Rehabilitation 2002; Vol 29: 895 901
26 Gurdal P, Guniz Akdeniz B & Hakan Sen B. The effects of mouthrinses on microhardness and colour stability of a esthetic restorative materials. Journal of Oral Rehabilitation 2002; Vol 29: 895 901 27 Lo e, H., von der Fehr, F. R. & Rindom Schio tt, C. Inhibition of experimental caries by plaque prevention. The effect of chlorhexidine mouthrinses. Scandinavian Journal of Dental Research 1972 ;80, 1 9.In Ko nig J, Storcks V, Kocher T, Bo ssmann K, Plagmann H-C: Anti-plaque effect of tempered 0.2% chlorhexidine rinse: an in vivo study. Journal of Clinical Periodontology 2002;Vol 29: 207 210.. 28 Ko nig J, Storcks V, Kocher T, Bo ssmann K, Plagmann H-C: Anti-plaque effect of tempered 0.2% chlorhexidine rinse: an in vivo study. Journal of Clinical Periodontology 2002;Vol 29: 207 210. 29 Shapiro, S., Castellana, J. V. & Sprafka, J. M. (1996) Alcohol-containing mouthwashes an oropharyngeal cancer: a spurious association due to under as certainment of confounders? American Journal of Epidemiology 144, 1091 1095.In Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 30 Bernardi, F., Pincelli, M. R., Carloni, I., Gatto, M. R. & Montebugnoli, L. Chlorhexidine with an anti discoloration system. A comparative study. International Journal of Dental Hygiene2004; 2, 122 126.In Ko nig J, Storcks V, Kocher T, Bo ssmann K, Plagmann H-C: Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 31 Addy, M. & Roberts, W. Comparison of the bisbiguanide antiseptics alexidine and chlorhexidine. II. Clinical and in vitro staining properties. Journal of Clinical Periodontology 1981; 8, 220 230. In Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 32 Leyes Borrajo, J. L., Garcia, V. L., Lopez, C. G., Rodriguez-Nunez, I., Garcia, F. M. & Gallas, T. M. Efficacy of chlorhexidine mouthrinses with and without alcohol: a clinical study. Journal of Periodontology 2002; 73, 317 321. In Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006; vol 33: 334 339. 33 Jones, C. G. (1997) Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontology 2000 15, 55 62. In Ko nig J, Storcks V, Kocher T, Bo ssmann K, Plagmann H-C: Anti-plaque effect of tempered 0.2% chlorhexidine rinse: an in vivo study. Journal of Clinical Periodontology 2002;Vol 29: 207 210. 34 Arweiler NB, Boehnke N, Sculean A, Hellwig E, Auschill TM. Differences in efficacy of two commercial 0.2% chlorhexidine mouthrinse solutions: a 4-day plaque regrowth study. Journal of Clinical Periodontology 2006;vol 33: 334 339. 35 Sol Silverman Jr, Wilder R. Antimicrobial mouthrinses as part of a comprehensive oral care regimen. JADA 2006; vol 137: 22s-26s.