MORDEDURAS Y PICADURAS Margarita González Fernández Las lesiones producidas por mordeduras y picaduras de animales son accidentales y en un alto porcentaje (50%) se producen en menores de 14 años, además en este perfil de edad suelen ser lesiones más graves que en el adulto. MORDEDURAS Las mordeduras son producidas por animales domésticos (perro, gato, etc.) o salvajes (roedores, etc.). Las lesiones por mordeduras pueden ser abrasiones, heridas punzantes, desgarros y avulsiones y en algunas ocasiones se acompañan de lesiones óseas y/o tendinosas. Aunque la complicación más frecuente de la herida es la infección por gram negativos, no hay que olvidar otros tipos de infecciones como el tétanos y la rabia. Evaluación: Historia clínica: debemos conocer el tipo de animal (doméstico, salvaje, desconocido), las circunstancias en las que se produjo el ataque, el estado clínico del animal en el momento del ataque y la posibilidad de examen y seguimiento del animal. Por parte del paciente debemos conocer sus antecedentes personales y su estado de vacunación. Estado de la herida: nos fijaremos en la localización, tipo, número y aspecto de las heridas. Es importante fijarse en el sangrado de la herida y el estado de afectación general del paciente. Tratamiento: 1. Lavado de la herida: cepillado con agua y jabón, irrigación a presión con abundante SSF, aplicando posteriormente un antiséptico tipo povidona yodada o solución acuosa. Las lesiones puntiformes no deben ser irrigadas en su trayecto por medio de jeringas ni catéteres delgados ya que podríamos introducir cuerpos extraños en el interior. 2. Desbridamiento del tejido necrótico, especialmente para buscar cuerpos extraños y valoración de afectaciones óseas y/o tendinosas.
Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo 3. Cierre de la herida: hay que tener en cuenta la localización, tamaño y profundidad de la lesión, presencia de infección, tiempo transcurrido y posibilidad de deformidad estética. Tabla 1: tipos de sutura según las características de la herida. Sutura primaria: lesiones de bajo riesgo de infección y lesiones en cara y cuello. Sutura diferida: heridas de alto riesgo, sucias y con sospecha de infección. Valorar a las 12-72 horas. Sutura por 2ª intención: heridas punzantes, heridas examinadas por primera vez a las 8-12h de producirse, heridas infectadas, mordeduras en manos y las sospechosas de transmitir la rabia. 4. Antibioterapia: está indicada en los siguientes tipos de heridas: - heridas punzantes o profundas. - heridas localizadas en cara, manos, pies o genitales. - mordeduras producidas por perro, gato, rata y humano. - pacientes inmunodeprimidos, lactantes, diabéticos. - heridas suturadas o heridas con más de 8 horas de evolución, ya que las consideraremos infectadas (en este caso hay que recoger cultivo). Administraremos amoxicilina-clavulánico a dosis de 40 mg/kg cada 8 horas o cefuroxima axetilo durante 5-7 días; en alérgicos a la penicilina se administarán macrólidos o trimetropim sulfametoxazol junto con clindamicina. 5. Prevención del tétanos: recogeremos en la historia estado de vacunación del paciente. En los no vacunados o vacunación incompleta se administrará toxoide tetánico o gammaglobulina tetánica. (tabla 2) 6. Prevención de la rabia (poco probable, pero de existir el pronóstico es letal. En la península Ibérica la rabia está erradicada desde 1975. En Ceuta y Melilla existen casos esporádicos. En Marruecos es endémica y en Francia y Alemania puede producirse por herida de zorro: rabia silvestre o salvaje. Es importante asegurarse del estado
vacunal del animal agresor, y si es posible mantenerlo en observación por si aparecen síntomas de rabia. (tabla 3) Tabla 2: profilaxis antitetánica Inmunización previa frente al tétanos (dosis de toxoide) Herida de bajo riesgo Herida de alto riesgo Desconocido o menos de 3 dosis DTPa o Td DTPa otd + TIG 3 o más, la última hace más de 10 Td Td años 3 o más, la última entre 5-10 años No Td 3 o más, la última hace menos d No No años DTPa (difteria, tétanos, pertussis acelular) recomendada en niños < 7 años. Td (tétanos, difteria) recomendada en niños 7 años. TIG (Ig antitetánica humana) 250 U i.m. Si se administran juntos el toxoide y TIG se emplearán lugares de punción distintos. Tabla 3: profilaxis antirrábica Si el animal es autóctono (perro, gato) y procede de zona libre de rabia no es necesario profilaxis. Si el animal es doméstico y procede de zona endémica debe ser vigilado entre 10-14 días. Si desarrolla la rabia o si no se puede vigilar es necesario iniciar profilaxis. Las heridas por roedores (ardillas, hamsters, cobayas, conejos, etc) no requieren profilaxis. Si el animal es sospechoso. Irrigar abundantemente la herida con SSF y povidona yodada. No suturar. Si la mordedura es por murciélago se aconseja profilaxis antirrábica: - inmunización pasiva con inmunoglobulina humana antirrábica (20UI/kg). Independientemente de la edad administraremos media ampolla alrededor de la herida y la otra media intramuscular (1 vial = 2ml = 300UI de anticuerpos neutralizantes). -inmunización activa con inicio de vacunación antirrábica, donde existen dos pautas de vacunación: 5 dosis de 1ml i.m. en deltoides a los 0, 3, 7, 14 y 28 días. 4 dosis i.m., dos dosis el día 0 y otra dosis los días 7 y 21. 7. Prevención de la hepatitis B (en las mordeduras humanas). Derivacion hospitalaria. Heridas penetrantes que afecten a articulaciones, nervios, huesos, tendones o SNC.
Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Heridas que puedan producir deformidad y que afecten a cara y/o cabeza. Celulitis importante de la zona. Síntomas generales (fiebre, escalofríos, gran sangrado, etc.). Infecciones que no responden a la antibioterapia oral. Mordeduras por animal sospechoso de rabia. PICADURAS Las lesiones por picaduras varían según tipo de animal. Se puede inocular veneno a través de un aguijón o trompa (escorpión, abeja, avispa, garrapata), por mordedura (mosquito, pulga, piojo, serpiente), por tentáculos (anémona, medusa) o por púas y espinas (estrella, erizo de mar). Las lesiones suelen ser localizadas en forma de máculaspápulas o incisiones. Tras la inoculación del veneno pueden producirse reacciones sistémicas: hemolíticas, cardiotóxicas, nefrotóxicas, neurotóxicas y reacción anafiláctica (esta última depende del número de picaduras, exposición del paciente, edad y cantidad de veneno inoculado). Evolución y manejo de las heridas por picaduras: Picaduras por arácnidos e insectos. Estas picaduras producen una pápula urticariforme pruriginosa que trataremos de la siguiente manera: 1. Lavado de la lesión con agua y jabón y posteriormente aplicación de un desinfectante (clorhexidina, agua oxigenada). 2. En los casos de picadura de garrapata, debemos matarla previamente a su extracción (con éter, gasolina, laca de uñas, aceite o realizando una tracción y elevación de 45º con unas pinzas). Tener en cuenta que la garrapata puede transmitir enfermedades (rickettsiosis, enfermedad de Lyme) pero no es precisa la profilaxis antibiótica. 3. En el caso de picaduras de avispa o abeja, hay que extraer el aguijón con pinzas, y en caso de pelos (orug a) con esparadrapo. En las picaduras por piojo utilizaremos lociones y champús insecticidas. 4. Reposo de la zona afectada y aplicación de hielo local para reducir la inflamación; elevación del miembro en caso de picadura de escorpión. 5. Aplicación de corticoides tópicos de potencia media y/o loción de calamina si prurito intenso.
6. Antihistamínicos y analgésicos orales. 7. Antibióticos orales (amoxicilina -clavulánico) y/o tópicos (mupirocina o ac. fusídico) si existe sobreinfección por rascado. 8. Si aparece reacción anafiláctica o hipersensibilidad: (ver tema específico) Mordeduras de serpientes (víboras, culebras): Las lesiones se pueden identificar por dos incisiones paralelas de unos 2 mm de longitud, separadas entre sí por 6-10 mmen las víboras, y por una hilera de dientes en las culebras La gravedad del cuadro dependerá del tipo de serpiente, y de la cantidad y potencias del veneno inoculado. Las mordeduras de culebras producen reacciones locales pasajeras (parestesias, anestesias); la Bastarda o de Montpellier puede producir cuadros sistémicos. Las mordeduras de víbora producen una reacción local intensa y manifestaciones sistémicas, ya que el veneno tiene actividad proteolítica y coagulante. Las mordeduras más graves son las producidas a menores de 5 años y las localizadas en cara, cuello y tronco. Ante estos procesos debemos: 1. Tratar si hay signos de shock o anafilaxia. Medidas de soporte vital. 2. Tranquilizar al paciente y administrar analgésicos. No usar salicilatos (por riesgo aumentado de CID), administrar ibuprofeno o paracetamol. 3. Limpiar la herida con agua y jabón, desinfectar con antiséptico que no coloree (clorhexidina, agua oxigenada) y recubrir la herida con gasas estériles. Si el veneno entra en los ojos, irrigar con abundante SSF, instilar tetracaina al 0,5% y ocluir con parche. 4. Nunca realizar incisión o succión en la herida. 5. Inmovilizar el miembro afectado. No aplicar torniquetes ya que el veneno se difunde principalmente por vía linfática. Inmovilizar con una férula y colocar el miembro en posición inferior al corazón. 6. Prevención del tétanos. 7. Evacuar cuanto antes al hospital para observación y/o tratamiento.
Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo Picaduras por miriápodos (escolopendra o ciempiés, milpiés). Debemos seguir las siguientes pautas: 1. Lavar la herida con agua y jabón y aplicar compresas frías. 2. Inmovilización y reposo del miembro afectado. 3. Analgesia oral (son mordeduras muy dolorosas). 4. Antihistamínicos y corticoides orales si existe gran inflamación. 5. Gluconato cálcico 10% (i.v. lento) si aparecen espasmos musculares. Picaduras de animales marinos (medusa, anémona, estrella y erizo de mar, araña marina, faneca o escarapote, raya). Producen una lesión eritematosa por contacto con prurito local. Ante estas picaduras deberemos proceder de la siguiente manera: 1. Irrigar la herida con abundante SSF, agua de mar o bicarbonato para su limpieza. 2. Extraer el cuerpo extraño (espinas, filamentos, aguijón). 3. Introducir el miembro afectado en agua caliente durante 30-90 minutos ya que estas toxinas son termolábiles. 4. Tratar el dolor con analgésicos generales y/o tópicos (novocaína). En caso de picadura por erizo de mar precisaremos inmunización antitetánica. 5. Los corticoides tópicos y los antihistamínicos orales no están indicados. Tampoco debemos utilizar de forma rutinaria antibióticos, excepto en heridas con desgarros importantes o en pacientes inmunodeprimidos tras la limpieza y el desbridamiento quirúrgico. La profilaxis antibiótica se realizará con cotrimoxazol, cefalosporinas o amoxicilina-clavulánico. 6. Si aparecen síntomas generales administraremos tratamiento sintomático. BIBLIOGRAFIA Córdoba J, Martin JC, Yélamos F. Intoxicaciones y picaduras por animales. En: Principios de Urgencias, emergencias y
cuidados críticos. Edición electrónica en www.uninet.edu/tratado/ Índice.html. Versión 2007. Lirio Casero J. Cap 148. En: Casado Flores J, Serrano A, ediciones. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergón; 2007. P 912-7. Barcones Minguela F. Mordeduras y picaduras de animales. Cap 20. En: Edición electrónica: www.aeped.es/sites/ /mordeduras y picaduras de animales.(pdf). Martinez Calvo L, Mayán corresa P, Carracedo Garcia A. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias. Mordeduras y Picaduras. En: Edición electrónica: www.mircoruna.es/ /109. (pdf).