MÓDULO 2
CONTENIDOS Introducción.. 5 Objetivos de aprendizaje 6 Completar las fichas de tratamiento de la tuberculosis... 6 Registro de información general del paciente 7 Registrar la clasificación de la enfermedad 9 Registrar el tipo de paciente. 10 Tratamiento prescrito, tabletas y dosis 11 Regímenes terapéuticos normados 16 - Categoría I - Categoría II Baciloscopías de control 19 Manejo del tratamiento de los pacientes pulmonares que interrumpieron su tratamiento 20 - Conducta a seguir en abandono Categoría I - Conducta a seguir en abandono Categoría II Esquema de tratamiento de tuberculosis en la niñez... 22 Registro de los resultados de las baciloscopias de seguimiento 25 Aspectos básicos para llenar las fichas de tratamiento de tuberculosis 25
Administrar quimioterapia preventiva (Quimioprofilaxis) a los niños... 26 Educación en salud a los pacientes. 28 Educación en salud a los pacientes en forma permanente... 30 Recuerde esto sobre la comunicación con los pacientes... 32 Efectos Adversos de los medicamentos antituberculosos... 33 Ejercicios.. 37
INTRODUCCIÓN Cada paciente que inicia un tratamiento contra la tuberculosis debe contar con una Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis (PCT-7). Esta ficha contiene información importante a cerca del paciente, como: Identificación general del paciente Tipo de enfermedad Esquema prescrito (Categoría I, II, III ) Cantidad de medicamentos a administrar Resultados del examen de esputo antes y durante el tratamiento Medicamentos administrados durante las fases intensiva y de continuación Categorización del egreso Registro de contactos Visita domiciliar Consejerías. La enfermera o el médico responsable del Programa deberá completar la ficha de tratamiento de la tuberculosis. Antes que un paciente comience la quimioterapia, es muy importante averiguar si ha tomado previamente medicamentos contra la tuberculosis. Los esquemas terapéuticos difieren en el tipo y potencia de los medicamentos, así como en la duración del tratamiento. Un paciente que nunca ha tomado medicamentos antituberculosos comenzará un esquema de tratamiento diferente a un paciente en retratamiento. Durante el contacto inicial con el paciente, debe discutirse aspectos de educación en salud. Los mensajes de educación en salud que deben comunicarse comprenden el tratamiento prescrito para curar al paciente, el tipo de medicamentos que tomará, la importancia de una supervisión estricta del tratamiento, la necesidad de realizar exámenes de esputo y de completar la quimioterapia prescrita. 5
Una de las responsabilidades más importantes es asegurarse que durante el tratamiento los pacientes ingieran sus medicamentos bajo una supervisión estrecha por parte del trabajador de salud o voluntario comunitario capacitado. Para asegurar una adecuada administración de medicamentos, se debe observar a los trabajadores de salud que administran los medicamentos a los pacientes y se debe conversar directamente con estos pacientes para determinar si están recibiendo la cantidad y tipo de medicamentos adecuados. Todos los pacientes que hayan dejado de tomar sus medicamentos deben ser localizados en las siguientes 48 horas. Todos los niños menores de 10 años de edad con un miembro de la familia que presente una tuberculosis de cualquier forma deberán ser examinados para descartar una tuberculosis. Los niños menores de 10 años que recibirán quimioprofilaxis serán solamente los contactos de casos baciloscopia positiva. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Completar las fichas de tratamiento de la tuberculosis (PCT-7). Asegurar que los pacientes están tomando el esquema terapéutico, cantidad, según categoría diagnostica bajo estrecha supervisión, en ambas fases. Determinar si los pacientes han tomado previamente medicamentos antituberculosos. Asegurar que se administre un tratamiento quimioprofiláctico bajo estricta supervisión a los niños con un miembro de la familia que presente una tuberculosis baciloscopia positiva, siempre y cuando se haya descartado enfermedad tuberculosa. Asegurar baciloscopias de control a los pacientes Bk(+) en el tiempo establecido según norma. Aportar educación en salud a los pacientes. COMPLETAR LAS FICHAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Es muy importante para el establecimiento de salud donde el paciente está recibiendo su tratamiento mantener una Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis para cada paciente. 6
La posesión de una Ficha de tratamiento de la Tuberculosis puede ayudar a asegurarse que los pacientes: Han sido clasificados correctamente como afectados ya sea de una tuberculosis pulmonar, extra pulmonar o meníngea. Han sido clasificados adecuadamente como casos nuevos, recaídas, fracasos o abandono recuperado. Han tenido la prescripción de esquemas de tratamiento y dosis correctas. Han realizado las baciloscopías en las fechas previstas. Han recibido sus medicamentos en forma regular. Todas estas actividades son necesarias para alcanzar una tasa de curación de 85% o más. La Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis será empleada durante todo el curso del tratamiento. En primer lugar se debe saber que información figura en la Ficha. Después, se debe aprender a utilizar esa información para controlar la administración del tratamiento a un paciente. Esta sección del módulo explica como completar una Ficha de tratamiento de la Tuberculosis. Habitualmente usted obtendrá la información que debe escribir en la ficha, ya sea directamente del paciente o de los datos ya registrados (por ejemplo, formulario de solicitud de examen bacteriológico (PCT -3), ficha médica o la historia clínica; Registro General de Casos (PCT-5).. REGISTRO DE INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Lo que sigue comprende la identificación del paciente que debe anotarse en la parte superior de la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis. Es importante que esta ficha contenga toda la información actualizada acerca del paciente y su enfermedad. Algunos de estos datos serán utilizados para otros registros. Por tanto, debe asegurarse que los datos son verídicos. 7
No. DE EXPEDIENTE Escriba el número de expediente asignado al paciente cuando fue inscrito en el establecimiento de salud. NOMBRE Y APELLIDOS Escriba el nombre y apellido completo del paciente. EDAD Escriba la edad del paciente. (para niños escribir la edad en años y meses). SEXO Marque la casilla M si el paciente es de sexo masculino o F si es de sexo femenino. No. DE CASO Escriba el número asignado al paciente según PCT-5 del establecimiento. DOMICILIO 1 Escriba la dirección personal del paciente completa y detallada DOMICILIO 2 Escriba otra dirección donde el paciente visite frecuentemente. NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA PERSONA A CONTACTAR Escriba el nombre y dirección de una persona cercana al paciente (por ejemplo, un miembro de la familia, un amigo muy cercano, un compañero de trabajo) que pueda ser contactada en caso de no localizar al paciente. También incluya el tipo de relación entre el contacto y el paciente. PESO Anotar el peso del paciente en kilogramos ESTABLECIMIENTO DE SALUD Escriba el nombre del Establecimiento de Salud a donde acudirá el paciente durante su tratamiento. 8
MUNICIPIO Escriba el nombre del municipio a que corresponde la dirección del paciente DEPARTAMENTO Escriba el nombre del departamento y/o SIBASI a que corresponde la dirección del paciente. REGISTRE EL DIAGNÓSTICO Anotar el diagnóstico realizado según el caso del paciente (en acuerdo con el médico). FECHA Anotar la fecha exacta que se ha realizado el diagnóstico DETECTADO COMO Marque la casilla de S.R. si el paciente fue detectado como tal. Marque la casilla de contacto si la persona es detectada como conviviente de un paciente con tuberculosis. CICATRIZ DE B.C.G. Marque la casilla correspondiente indicando si el paciente presenta o no cicatriz de B.C.G., RESULTADO Y FECHA DE VIH Anotar el resultado de examen de VIH (reactivo o no reactivo) y fecha del resultado REGISTRAR LA CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Los casos de tuberculosis son clasificados ya sea como pulmonares, extra pulmonares y/o meníngeas. La tuberculosis pulmonar: se caracteriza por la formación de lesiones principalmente en los pulmones. La tuberculosis extra pulmonar: es la tuberculosis de otros órganos fuera del pulmón como por ejemplo: ganglios linfáticos hiliares, o la tuberculosis miliar. Si al paciente se le diagnostica tanto una tuberculosis pulmonar como extra-pulmonar, clasifíquelo como pulmonar. 9
Si es una meningitis tuberculosa en un niño menor de 5 años, clasifíquelo como meníngea. Sí es tuberculosis meníngea de adulto clasifíquelo como extra-pulmonar. Si la tuberculosis es baciloscopía positiva esta predomina sobre cualquier otro tipo de tuberculosis y hay que registrarla como tal. Los casos de tuberculosis pulmonar se subdividen en casos con baciloscopía positiva y casos con baciloscopía negativa. La tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva es altamente contagiosa. Un caso con baciloscopía positiva no diagnosticado (y no tratado) infectará aproximadamente a 10 personas por año. Una supervisión muy estrecha durante el tratamiento es necesaria para detener la transmisión de la enfermedad. Los pacientes con tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa están enfermos y necesitan tratamiento; sin embargo, son mucho menos contagiosos que los pacientes con baciloscopía positiva. Los pacientes con baciloscopía negativa infectarán sólo 1 ó 2 personas por año. (AMPLIE INFORMACION SOBRE CLASIFICACION DE TUBERCULOSIS EN EL CAPITULO IV PAG 25 Y 26 DE LA NORMA DE TUBERCULOSIS 2007) COMPROBACIÓN BACILOSCÓPICA Marque la casilla que corresponde según la guía diagnóstica y terapéutica, si es por medio de baciloscopía, anotar fecha y resultado, si es +, ++, +++, o cultivo, biopsia y sistema de puntaje. Si se toma Rayos x, anotar el resultado REGISTRAR EL TIPO DE PACIENTE Determinar si el paciente que presenta una tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar debe ser considerado como un caso nuevo, recaída, fracaso o abandono recuperado y marque la casilla apropiada en la Ficha de tratamiento de la Tuberculosis. Utilice los siguientes criterios para determinar el tipo de paciente: Caso nuevo El paciente cumple uno de los siguientes criterios: 10
El paciente no ha presentado una tuberculosis en el pasado Si el paciente ha tomado previamente medicamentos antituberculosos durante un período inferior a 1 mes. Recaída El paciente fue tratado previamente y se consideró curado de su tuberculosis BK (+), pero actualmente presenta una baciloscopía positiva. Independientemente del tiempo. Abandono recuperado con BK (+) El paciente comienza nuevamente el tratamiento después de haberlo interrumpido por más de 2 mes y su baciloscopía es positiva. Fracaso El caso nuevo en tratamiento presenta una baciloscopía positiva al final del 4 o inicio del 5 mes o más de tratamiento. Si un paciente es una Recaída, Fracaso o abandono recuperado con BK (+), debe completarse una nueva Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis. La antigua Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis debe ser mantenida en el Establecimiento de Salud donde el paciente fue tratado inicialmente. TRATAMIENTO PRESCRITO, TABLETAS Y DOSIS TAES: marque con una x si el tratamiento es estrictamente supervisado Fecha de inicio: anote día, mes y año en que administró la primera dosis de tratamiento. Categoría: marque con una x de acuerdo al esquema de tratamiento. Fases: anotar el número de dosis, número de semanas de la fase, periodo de tratamiento y cada medicamento con su dosis 11
TIEMPO TOTAL QUE DURARÁ EL TRATAMIENTO: Escriba el mes en que inicia tratamiento, coloque el número de la dosis correspondiente a los días calendario reflejados, en orden correlativo hasta completar la primera fase, incluyendo si esta se prolongara por un mes o más. Al iniciar la segunda fase escriba nuevamente dosis número uno, hasta finalizar tratamiento. Las dosis administradas por el paciente en las fechas que correspondan, se anotarán a lapicero, y las dosis de los días en que el paciente no asistió dejar en blanco. Cuando el paciente retorne la toma de medicamentos usted continuará anotando el número de dosis en orden correlativo en la fecha que el paciente a retornado a su tratamiento.. Si un paciente se encuentra en tratamiento ambulatorio, y no ha tomado sus medicamentos durante dos días hábiles consecutivos, se debe registrar en la ficha de tratamiento de la tuberculosis, (en la sección observación en la parte posterior de la ficha de tratamiento) la razón por la que el paciente no ha tomado sus medicamentos. Si no existe ningún indicio acerca de la ausencia del paciente, un trabajador de salud debe buscarlo en las próximas 48 horas. TOTAL MENSUAL DE DOSIS Registrar el total de dosis administradas en el mes terminado. BACILOSCOPIAS DE CONTROL Anote la fecha (día, mes, año) y resultado (si es positivo, en numero de cruces y si es negativo neg.) Según Norma se tomará 2 muestras de esputo de control para ser examinadas durante el seguimiento del tratamiento, durante los meses 2, 4 y 6 en categoría I y 3, 5 y 8 en categoría II, Si se han tomado 2 muestras y 1 es positiva, el paciente se considera como baciloscopía positiva. Si ambas muestras son positivas, el número más elevado asociado con los resultados de la baciloscopía positiva (por ejemplo ++) es escrito en la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis en la línea del mes correspondiente. 12
Si ambas muestras son negativas, el paciente se considera como baciloscopía negativa y se registra NEG o (-) en la línea del mes correspondiente. CITAS PARA CONTROL MEDICO: Anotar con lápiz las fechas de controles médicos que deberá recibir el paciente durante el tratamiento, al recibir el control médico marcar con bolígrafo dicho control. EGRESO Fecha de egreso: Registrar día, mes y año en que se da el alta al paciente. Motivo de egreso: Marque con una x la casilla donde corresponda, así sea curado, tratamiento terminado, fracaso, abandono, fallecido y otro. (Para ampliar términos ver norma en capitulo I Pág.10-11). REGISTRO DE CONTACTOS Registrar el 100% de los contactos que el paciente refiera. Nombre: Anote el nombre completo del contacto. Edad: En años y meses de ser menor de 10 anos. Sexo: Marque con una x en columna Fem. si es femenino y en columna Mas si es masculino. Sintomático Respiratorio: Marque con una x si el paciente es sintomático respiratorio en SI, y si no lo es en columna NO. Cicatriz BCG: Marque con una x en columna SI; si el paciente tiene cicatriz de BCG, y en la columna NO; si el paciente no tiene cicatriz. PPD: Anotar el resultado en milímetros en columna mm independientemente de su diámetro. Y en columna NO marcar con una x a los contactos que no se les realizó la PPD. Quimioprofilaxis: Marque con una x en columna SI, si se le dará tratamiento quimioprofiláctico, y en columna NO; si no tendrá tratamiento quimioprofiláctico. 13
Positivo a TB y pasó a caso: Marque con una x en columna SI, si el contacto investigado pasó a caso. Marque con una x en columna NO si el contacto investigado no pasó a caso. OBSERVACIONES: Anote situaciones relevantes que se presenten en el contacto. VISITAS DOMICILIARES Indicaciones de la visita: Investigación de contactos. Inasistencia al tratamiento en las primeras 48 horas. Debe realizarse como mínimo 2 visitas domiciliares y cuando sea requerido o necesario. Fecha: Registre la fecha en que realizó la visita. Motivo: Describa las razones por las cuales va a realizar las visitas. RESULTADOS Anote los resultados y logros de la visita. OBSERVACIONES: Registre, situaciones importantes que se den en el transcurso del tratamiento, ejemplo: hospitalizaciones, RAFAS, problemas sociales, cambios de domicilio, etc. ENFERMEDADES CONCOMITANTES: Registre todo tipo de enfermedades agregadas a la tuberculosis, ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, otras. CONSEJERÍA: Cada paciente debe recibir cinco consejerías durante su tratamiento las cuales son impartidas así: 1 Al inicio del tratamiento 2 Al inicio de la segunda fase 3 Al finalizar el tratamiento 4 Una consejería pre-prueba VIH 5 Una conserjería post- prueba VIH Anote la fecha en que se imparten las consejerías. 14
IDENTIFICACION DE PACIENTE: MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS FICHA DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EL SALVADOR PCT - 7 No. DE EXPEDIENTE NOMBRE Y APELLIDOS EDAD SEXO DOMICILIO 1: PESO M F DOMICILIO 2: (temporal): No. DE CASO NOMBRE Y DIRECCION DE PERSONA A CONTACTAR ESTABLECIMIENTO DE SALUD MUNICIPIO DEPARTAMENTO / SIBASI DIAGNOSTICO FECHA TRATAMIENTO DETECTADO COMO SR CONTACTO TAES CATEGORIA I CATEGORIA III FECHA DE INICIO CATEGORIA II OTRO ESQUEMA (MDR) CICATRIZ DE BCG SI NO RESULTADO VIH FECHA PERIODO FASES DURACION EN SEMANAS MEDICAMENTO POR DOSIS C/día O 3 V/S SEGUN EL CASO LOCALIZACION PULMONAR EXTRAPULMONAR MENINGEA COMPROBACION BACILOSCOPIA FECHA BK 1a FASE - INTENSIVA 1 CULTIVO BIOPSIA SISTEMA DE PUNTAJE DOSIS No. TIPO DE PACIENTE CASO NUEVO ABANDONO RESULTADO Rx - INTENSIVA 2 DOSIS No. RECAIDA FRACASO 2a FASE (SOSTEN) OTRO DOSIS No. TIEMPO TOTAL QUE DURARA EL TRATAMIENTO MARQUE LA FECHA DE CITA CON UNA X (A LAPIZ, AL ACUDIR EL ENFERMO A LA CITA EL PERSONAL QUE ADMINISTRE LOS MEDICAMENTOS DEBERA BORRAR LA MARCA Y ANOTAR AHI EL Nº DE DOSIS CORRELATIVA) TOTAL MENSUAL DE DOSIS FECHA BK DE CONTROL RES No. MES DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) TOTAL EGRESO MDR MULTIDROGORESISTENCIA FECHA DE EGRESO MOTIVO CURADO TRATAMIENTO TERMINADO FRACASO ABANDONO FALLECIDO OTRO CITAS PARA CONTROL MEDICO 15
REGÍMENES TERAPÉUTICOS NORMADOS CATEGORÍA I ESQUEMA ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO A DIARIO (TAES) PARA CASOS NUEVOS (Pulmonares, extrapulmonares, Pacientes TB/VIH) En este régimen terapéutico se distingue una fase inicial (o intensiva) de 2 meses de duración y una fase de continuación de 4 meses. En la fase inicial, en la que se usan 4 medicamentos, se produce una rápida destrucción de bacilos tuberculosos. Los pacientes infecciosos dejan de serlo en unas 2 semanas. En una amplia mayoría, los pacientes con baciloscopía positiva pasan a tener una baciloscopía negativa en los primeros 2 meses de tratamiento. La fase de continuación requiere un número menor de medicamento pero durante un lapso mayor de tiempo. Por lo tanto se establece el siguiente esquema con 4 medicamentos, de los que existe presentación de medicamento individualizado (ver en norma pagina 37) y medicamento combinado. Esquema de tratamiento usando medicamentos combinados. En todo paciente se debe prescribir en base a dosis por kg. de peso, sin exceder de las dosis máximas diarias. Se recomienda aproximar a la dosis próxima mayor, sin fraccionar las tabletas. MEDICAMENTOS COMBINADOS CATEGORIA I 2HRZE 6 /4 H 3 R 3 16
Primera fase Frecuencia: Diario exceptuando los domingos (6 días/semana). Duración: 2 meses (8 semanas). Nº de dosis: 50 dosis. Ver número de tabletas según escala de peso (en kilogramos). * Medicamentos (Presentación) 30-39kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg. Isoniacida (H) 75 mg 4-6 mg/kg/día + Rifampicina (R) 150 mg 8-12 mg/kg/día + Pirazinamida (Z) 400 mg 20-30 mg/kg/día + Etambutol (E) 275 mg 15-20 mg/kg/día 2 Tabletas 3 Tabletas 4 Tabletas 5 Tabletas (Dosis máxima) Segunda fase: Intermitente Frecuencia: 3 veces por semana. Duración: 4 meses (16 semanas). Nº de dosis: 50 dosis. Ver número de tabletas según escala de peso (en kilogramos). * Medicamentos (Presentación) 30-39kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg. Isoniacida (H) 200 mg 8-12 mg/kg/día + Rifampicina (R) 150 mg 8-12 mg/kg/día 2 Tabletas 3 Tabletas 4 Tabletas 5 Tabletas (Dosis máxima) CATEGORÍA II 2HRZES 6 /1HRZE 6 /5 H 3 R 3 E 3 Las indicaciones para la categoría II, son los casos en Retratamiento tales como: - Recaída - Abandono recuperado - Fracaso 17
Esquema de tratamiento con medicamentos combinados de Dosis Fijas (MCDF). Fase Intensiva I: (supervisada). Frecuencia: Diario exceptuando los domingos (6 veces/semana). Duración: 2 meses (8 semanas). Nº de dosis: 50 dosis. Ver número de tabletas según escala de peso (en kilogramos). Medicamentos 30-39kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg. Isoniacida (H) 75 mg 4-6 mg/kg/día + Rifampicina (R) 150 mg 8-12 mg/kg/día + Pirazinamida (Z) 400 mg 20-30 mg/kg/día + Etambutol (E) 275 mg 15-20 mg/kg/día 2 Tabletas 3 Tabletas 4 Tabletas 5 Tabletas * Estreptomicina (S) Ampollas de 1 gr IM 12-18 mg/kg/día 0.5 gr 0.75 gr 1 gr 1 gr Fase Intensiva II: (supervisada) Frecuencia: Diaria exceptuando los domingos (6 días/semana) Duración: un mes (4 semanas). Dosis: Ver número de tabletas según escala de peso (en kilogramos). Nº de dosis: 25 dosis. Medicamentos* 30-39kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg. Isoniacida (H) 75 mg 4-6 mg/kg/día + Rifampicina 150 mg 8-12 mg/kg/día + Pirazinamida (Z) 400 mg 20-30 mg/kg/día + Etambutol (E) 275 mg 15-20 mg/kg/día 2 Tabletas 3 Tabletas 4 Tabletas 5 Tabletas 18
Segunda fase : Intermitente (supervisada). Frecuencia: 3 veces por semana. Duración: 5 meses (20 semanas). Dosis: Ver número de tabletas según escala de peso (en kilogramos). Nº de dosis: 60 dosis. Medicamentos 30-39kg 40-54kg 55-70 kg >70 kg. Isoniacida (H) 200 mg 8-12 mg/kg/día + Rifampicina (R) 150 mg 8-12 mg/kg/día 2 Tabletas 3 Tabletas 4 Tabletas 5 Tabletas Etambutol (E) Tabletas de 400 mg 20-35 mg/kg/día 2 Tabletas 4 Tabletas 6 Tabletas 6 Tabletas BACILOSCOPÍAS DE CONTROL. Se realizarán dos baciloscopías al final del 2º, 4º y 6º para casos nuevos y al 3er. 5to. u 8vo. mes para los casos en retratamiento. Las baciloscopías se recolectaran al despertarse el paciente en 2 días diferentes. Cuando las dos baciloscopías de control son positivas al final del 2do. o 3er. mes, es necesario hacer un cultivo para tipificación y resistencia y prolongar un mes más la 1ra fase de tratamiento y si al tercer o cuarto mes la baciloscopía continúa positiva pasar a segunda fase de tratamiento, verificando el resultado del cultivo. Debido a que se prolonga el tratamiento de primera fase las baciloscopías de control deberán tomarse una semana antes de finalizar el cuarto o quinto mes de tratamiento. Si al final del cuarto o quinto mes el paciente persiste con baciloscopía positiva, egresarlo del Registro General de Casos, como Fracaso Terapéutico (Categoría I o Categoría II, según corresponda) y referirlo a III nivel: Hospital Saldaña o a la Unidad Neumológica del ISSS (si el paciente es asegurado). 19
Si la baciloscopía del 4to. o 5to. mes es negativa continuar con su tratamiento de segunda fase e indicar al final del 6to. u 8vo. mes de tratamiento las dos baciloscopías de control correspondientes. Si el paciente ha terminado su tratamiento regular con control baciloscópico a los 6 meses u 8 meses no es necesario baciloscopías de control a los 12 meses y a los 24 meses postratamiento. La posibilidad que la enfermedad se reactive es mínima en un paciente egresado como curado después de cumplir con el esquema de tratamiento acortado estrictamente supervisado. Al egreso del paciente debe enfatizarse la necesidad de regresar al servicio de salud, si nuevamente presenta síntomas respiratorios o de enfermedad tuberculosa. MANEJO DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES PULMONARES QUE INTERRUMPIERON SU TRATAMIENTO A veces un paciente puede dejar de tomar sus medicamentos o tomarlos irregularmente Para determinar el tipo de tratamiento a prescribir a un caso nuevo pulmonar con baciloscopía positiva que interrumpe su tratamiento, refiérase al cuadro siguiente: 20
Conducta a Seguir en Abandono Categoría I Duración de tratamiento recibido Meses interrumpidos de tratamiento Resultado de baciloscopía Conducta a seguir Registrar en PCT -5 Menos de 1 mes Menos de 2 meses No tomar BK Continuar con las dosis respectivas No Menos de 1 mes Más de 2 meses No tomar BK Iniciar nuevamente con primera dosis En observaciones anotar fecha de nuevo inicio de tratamiento. Más de 1 mes Más de 2 meses Positiva Egresar como Abandono y dar tratamiento con Categoria II. Registrar nuevamente como Abandono Recuperado. Más de 1 mes Menos de 6 meses Negativa Continuar con Tx No Más de 1 mes Menos de 6 meses Positiva Categoría II Registrar como Abandono Recuperado Más de 1 mes Más de 6 meses Negativa Más estudio (cultivo*) No * Si el cultivo es positivo registrar como abandono recuperado e iniciar categoría II, si el cultivo es negativo solo observación. Para determinar el tipo de tratamiento a prescribir a un caso de recaída, abandono recuperado o a un caso de fracaso que interrumpe su tratamiento, refiérase al siguiente cuadro 21
Conducta a seguir en Abandono Recuperado. Categoria II Duración de tratamiento recibido Meses interrumpidos de tratamiento Resultado de baciloscopía Conducta a seguir Registrar en PCT -5 Menos de 1 mes Menos de 2 meses No tomar BK Continuar tratamiento No Menos de 1 mes Más de 2 meses No tomar BK Iniciar nuevamente con primera dosis No Más de 1 mes Independientemen-te del tiempo Positiva Referir a Hospital de III nivel para estudio y diagnóstico MDR. Egresar como Abandono. Más de 1 mes Menos de 6 meses Negativa Continuar con dosis faltantes No Más de 1 mes Más de 6 meses Negativa *** Rayos X v/o referir a II o III nivel v esperar resultado. Más estudio (cultivo***) No ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN LA NIÑEZ CATEGORÍA III 2HRZ 6 /4 H 3 R 3 MEDICAMENTOS NO COMBINADOS: Primera fase: Frecuencia: Dosis diaria exceptuando los domingos (6 días/semana). Duración: 2 meses (8 semanas). Nº de dosis: 50 dosis. Medicamentos Isoniacida (H) Tabletas de 100 y 300 mg 4-6 mg/kg/día Rifampicina (R) Frasco 100 mg/5ml 8-12 mg/kg/día Pirazinamida (Z) Tabletas de 400 ó 500 mg. 20 30 mg/kg/día Dosis recomendada 5 mg/kg/día 10 mg/kg/día 25 mg/kg/día Dosis máxima diaria 300 mg 600 mg 2 gr. 22
Fase Intermitente: Frecuencia: tres veces por semana Duración: 4 meses (16 semanas). Nº de dosis: 50 dosis. Isoniacida (H) Tabletas de 100 y 300 mg 8 12 mg/kg/día Rifampicina (R) Frasco 100 mg/5ml 8-12 mg/kg/día Medicamentos Dosis recomendada 10 mg/kg/día 10 mg/kg/día Dosis máxima diaria 900 mg 600 mg EJEMPLO A continuación les señalamos un ejemplo de cómo registrar el esquema prescrito de un paciente y el número de tabletas y sus dosis en la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis. Francisco es un paciente nuevo que presenta una tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva +++. Tiene 30 años y pesa 46 kilos. Ya que Francisco es un caso nuevo pulmonar con baciloscopía positiva, deberá prescribirse un esquema de tratamiento Categoría I. Refiérase al cuadro de la Categoría 1 Adultos. Como Francisco pesa 46 kg calcule dosis de acuerdo al peso. Ubíquese en la casilla de medicamentos por dosis y anote que el paciente debe recibir 3 tabletas de medicamento combinados 4 drogas (Isoniacida 75mg. + Rifampicina 150 mg + Pirazinamida 400mg. + Etambutol 275mg) para la 1ª. Fase Intensiva de tratamiento. Revise la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis en la página siguiente para ver como se ha registrado el esquema prescrito y el número de tabletas y las dosis. Después continúe su lectura. Para registrar el número de tabletas que deben administrarse durante la 2ª. Fase de Continuación, refiérase al cuadro de la Categoría 1 de tratamiento. 23
Note que un paciente que pesa 46 kg. debe recibir 3 tabletas de medicamentos combinados 2 drogas (Isoniacida 200 mg. + Rifampicina 150 mg.). Revise la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis para ver como se ha registrado el número de tabletas y las dosis. IDENTIFICACION DE PACIENTE: MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS FICHA DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EL SALVADOR PCT - 7 Nº DE EXPEDIENTE 2801-01 NOMBRE Y APELLIDOS Francisco Medina Flores EDAD: 30 años SEXO X DOMICILIO: Col. San Ernesto Pje. 2 Nº 18 San Jaciento PESO 46 Kg. M F DOMICILIO 2 (temporal): 1ª C. P. # 2 Bº San Esteban Nº DE CASO: 2 NOMBRE Y DIRECCION DE PERSONA A CONTACTAR: Mirna Elizabeth Castro de Medina U. S. San Jacinto San Salvador San Salvador / Sur ESTABLECIMIENTO DE SALUD MUNICIPIO DEPARTAMENTO / SIBASI DIAGNOSTICO TBP 12 01 01 TRATAMIENTO FECHA X X DETECTADO: CONSULTA EXTERNA S.R. CONTACTO X X TAES CATEGORIA I CATEGORIA III FECHA DE INICIO 12 01 01 CATEGORIA II OTRO ESQUEMA (MDR) X CICATRIZ DE BCG: SI NO RESULTADO VIH FECHA Neg. 11/01/01 PERIODO FASES DURACION Nº DE SEMANAS MEDICAMENTO POR DOSIS X LOCALIZACION: PULMONAR EXTRAPULMONAR MENINGEA C/dia o 3 s/v SEGUN EL CASO 1a FASE COMPROBACION: BACILOSCOPICA FECHA 11 01 01 BK +++ INTENSIVA 1 8 Semanas Cada día Comb. 4 drogas DOSIS Nº 50 exceptuando dom. 3 tabletas CULTIVO BIOPSIA SISTEMA DE PUNTAJE INTENSIVA 2 TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO ABANDONO DOSIS Nº X RECAIDA FRACASO 2a FASE (SOSTEN) Comb. 2 drogas DOSIS Nº 50 16 Semanas 3 v/semana 3 tabletas TIEMPO TOTAL QUE DURARA EL TRATAMIENTO MARQUE LA FECHA DE CITA CON UNA X (A LAPIZ, AL ACUDIR EL ENFERMO A LA CITA EL PERSONAL QUE ADMINISTRE LOS MEDICAMENTOS DEBERA BORRAR LA MARCA Y ANOTAR AHI EL Nº DE DOSIS CORRELATIVA) TOTAL MENSUAL DE DOSIS BK DE CONTROL CITAS PARA CONTROL FECHA MEDICO RES Nº. MES DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) TOTAL EGRESO MDR MULTIDROGORESISTENCIA FECHA DE EGRESO MOTIVO CURADO TRATAMIENTO TERMINADO FRACASO ABANDONO FALLECIDO OTRO 24
REGISTRO DE LOS RESULTADOS DE LAS BACILOSCOPÍAS DE SEGUIMIENTO La Norma de nuestro país es tomar 2 muestras de esputo de control para ser examinadas durante el seguimiento, durante los meses 2, 4, 6 en categoría I y 3, 5, 8 en categoría II. Si se han tomado 2 muestras y 1 es positiva, el paciente se considera como baciloscopía positiva. Si ambas muestras son positivas, el número más elevado asociado con los resultados de la baciloscopía positiva (por ejemplo ++) es escrito en la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis en la línea del mes correspondiente. Si ambas muestras son negativas, el paciente se considera como baciloscopía negativa y se registra NEG o (-) en la línea del mes correspondiente. La segunda fase o de continuación del tratamiento medicamentoso, debe continuar por cuatro meses en la categoría I y por cinco meses en la categoría II. ASPECTOS BÁSICOS PARA LLENAR LAS FICHAS DE TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Cada paciente debe contar con una Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis (PCT - 7), para que la administración del tratamiento y los resultados de los exámenes bacteriológicos sean adecuadamente controlados. Asegurarse que toda la información registrada inicialmente sobre la Ficha de Tratamiento de la Tuberculosis de un paciente sea correcta, para evitar tratar al paciente con un esquema inadecuado. Un paciente es considerado caso Nuevo cuando nunca ha presentado una tuberculosis activa en el pasado o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de 1 mes. Un paciente es considerado como Recaída si este fue tratado previamente y fue considerado curado de su tuberculosis, pero actualmente presenta baciloscopías positivas Un paciente considerado como Otro caso es aquel que: No reúne las definiciones anteriores, como por ejemplo pacientes que habiendo recibido tratamiento por TB BK (-) o extrapulmonar, vuelven a padecer cualquiera de ellas. 25
Un paciente es considerado como fracaso si presenta baciloscopías positivas al final del cuarto o inicio del 5 mes o después durante el curso del tratamiento. Un paciente considerado abandono recuperado es aquél que está recomenzando un tratamiento después de haber interrumpido otro por más de 2 meses. Un paciente con baciloscopía positiva es aquél que: Presenta al menos 2 muestras de esputo positivas para Bacilos Acido Alcohol Resistentes (BAAR) a la microscopía. O bien Presenta 1 muestra de esputo positiva para BAAR y alteraciones radiológicas que un médico ha estimado compatibles con una tuberculosis pulmonar activa Un paciente con baciloscopía negativa es aquél que: presenta alteraciones radiológicas que un médico ha estimado compatibles con una tuberculosis pulmonar activa, el examen de esputo fue negativo en 2 seriados y existe la decisión del médico de tratar al paciente con una quimioterapia antituberculosa. O que las baciloscopías fueron negativas, pero el cultivo resulto positivo. Un paciente es clasificado como un caso de tuberculosis extra-pulmonar cuando existe un cultivo positivo para micobacterias de una muestra proveniente de un sitio extrapulmonar o evidencia histológica y/o clínica compatible con una tuberculosis activa y el médico ha decidido tratar al paciente con una quimioterapia antituberculosa. El esquema de la categoría 1 es prescrito a los casos nuevos pulmonares con baciloscopía positiva o baciloscopía negativa y pacientes extra-pulmonares El esquema de la categoría 2 es prescrito a los pacientes considerados como una Recaída o abandono recuperado BK (+). Este esquema también es conocido como esquema de Retratamiento. El esquema categoría III, es para los casos de TB. infantil ADMINISTRAR QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA (QUIMIOPROFILAXIS) A LOS NIÑOS Debido a que la tuberculosis es una enfermedad contagiosa, los niños menores de 10 años que tienen miembros de su 26
familia con tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva pueden infectarse con el bacilo de la tuberculosis. La infección puede evolucionar hacia una tuberculosis. Algunos niños pueden desarrollar una enfermedad muy grave (tales como una meningitis) y pueden morir si no son diagnosticados y tratados. El Programa Nacional de Tuberculosis, tiene como objetivo disminuir el número de casos de tuberculosis con baciloscopía positiva y las muertes. Igualmente intenta prevenir que los niños y adultos puedan contagiarse por la enfermedad, mediante la detección oportuna y la curación de los casos pulmonares con baciloscopía positiva. En los niños menores de 10 años la tuberculosis es más severa en particular para aquellos entre 0 y 3 años de edad. Todos los niños menores de 10 años, que tienen un miembro de su familia con tuberculosis todas las formas, deben ser examinados en búsqueda de signos y síntomas. Si al aplicar el sistema de puntaje el médico diagnostica una tuberculosis en el niño, le iniciará tratamiento inmediatamente, aplicando el esquema de categoría III. Si se descarta la enfermedad, solamente los niños contacto de los casos BK (+) recibirán una quimioprofilaxis, que consiste en la administración diaria (de Lunes a Sábado) durante 6 meses con Isoniacida 100 mg o 300 mg a dosis de 5 mg. por kilo de peso, siempre bajo supervisión estricta ANTE UN NIÑO ENFERMO, SIEMPRE DEBE BUSCARSE EL ADULTO QUE LO CONTAGIO. CASO Karen Juárez Karen Juárez es una niña de 2 años de edad y pesa 10 kg. su madre está recibiendo la fase intensiva del tratamiento en una unidad de salud cercana a su hogar. 27
Un trabajador de salud del establecimiento ha indicado a la madre de Karen que la traiga para que sea examinada en búsqueda de síntomas de tuberculosis. Karen no presenta síntomas de tuberculosis. No se dispone de un test de tuberculina. 1. Cuál será la conducta a seguir con Karen? EDUCACIÓN EN SALUD A LOS PACIENTES Se debe impartir educación personalizada mediante consejería al paciente con diagnostico de Tuberculosis así: Primera consejería al inicio de su tratamiento, una segunda al inicio de la segunda fase de tratamiento y una tercera consejería al término de su tratamiento, una consejería pre-prueba y una posprueba VIH/SIDA. La consejería se entenderá como un dialogo confidencial entre un orientador (personal de salud capacitado) y el usuario, a través del cual se contribuye a disipar temores y a reducir ansiedad; así mismo provee elementos para que el usuario tome decisiones de forma racional y libre de presiones acerca de su situación de salud y pueda comprometerse a participar conscientemente en el cuidado de su salud y cumplir con las indicaciones proporcionadas por el personal de salud, hasta lograr su curación. En la primera consejería se debe abordar lo siguiente: Indagar sobre conocimiento previo que el paciente tenga acerca de la enfermedad, creencias y temores. El paciente debe conocer su diagnóstico y se debe evaluar el grado de comprensión acerca de su enfermedad. Indagar sobre antecedentes de tratamiento previo, conductas de riesgo y problemas sociales. Investigar acerca de los contactos. Indagar sobre el tiempo de permanencia en el domicilio y perspectivas de cambio de éste o de lugar de trabajo, para coordinar su transferencia en forma oportuna. 28
Proporcionar educación sobre la enfermedad, exámenes de control, tratamiento que va a recibir y la importancia que éste sea estrictamente supervisado (utilizar material de apoyo como rotafolio y folletos). Investigar en la mujer en edad fértil, sobre la utilización de métodos anticonceptivos y orientar acerca de métodos seguros, para evitar el embarazo, durante el tratamiento. Orientar sobre las posibles reacciones adversas a los medicamentos y la importancia de no suspender el tratamiento. La segunda consejería se realizará al inicio de la segunda fase de tratamiento y en ella se deberá: Felicitar al paciente por haber terminado su primera fase y motivarlo a que continué cumpliendo con todo su tratamiento. Informar al paciente en que consiste la segunda fase del tratamiento y la importancia de las baciloscopías de control. Reforzar la educación en salud, preguntando al paciente sobre su enfermedad, como se siente y aclarar posibles dudas. Conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, así como su opinión sobre la atención que recibe en el establecimiento de salud. Revisión del cumplimiento del estudio de contactos. Indagar sobre la aparición de reacciones adversas a los medicamentos. Indagar si ya se realizó la prueba del VIH. La tercera consejería se realizará al final del tratamiento abordando lo siguiente: Felicitar al paciente por haber finalizado con su tratamiento Orientar al paciente acerca de que la Tuberculosis no inmuniza y que puede volver a padecerla y la importancia de acudir al establecimiento de salud ante cualquier síntoma respiratorio. 29
Orientar sobre la importancia de que los contactos acudan al establecimiento de salud, al presentar alguna sintomatología respiratoria. Se debe dejar claro que el paciente no está exento de padecer de nuevo la enfermedad, ó que algún familiar, amigo ó compañero de trabajo pueda padecerla. Todos los pacientes con tuberculosis deben recibir consejería, con el propósito de lograr la adherencia al tratamiento, disminuir o eliminar las conductas de riesgo y adquirir conductas saludables. La consejería pre-prueba para VIH se realiza con el propósito de que la persona reciba información y asesoramiento para decidir con conocimiento de causa si quiere o no que le hagan la prueba para detectar la presencia del VIH. Es importante dar a conocer la relación que existe entre la tuberculosis y el VIH y la importancia de descartar la presencia del virus. La consejería post-prueba se realizará con el propósito de informar al paciente acerca de los resultados de la prueba de VIH que se le realizó. Si los resultados de la prueba resultan positivos se debe brindar al paciente información precisa acerca de su situación actual y la atención integral a la que puede acceder en la red de establecimientos del Ministerio de Salud, ISSS y ONG s vinculadas con la problemática del VIH/SIDA en el país. Es importante en la consejería post prueba identificar fuentes de apoyo (familiares, laborales o de otra índole). Así como también es importante abordar el tema de reducción de riesgos. Para impartir la consejería pre y post prueba VIH, refiérase a la Guía para la consejería previa y posterior a la prueba del VIH. EDUCACIÓN EN SALUD A LOS PACIENTES EN FORMA PERMANENTE Después de una semana de la fase intensiva hay varias cosas a discutir con el paciente. 30
Posteriormente usted o un trabajador de salud del establecimiento deben repetirle la información acerca de la tuberculosis al menos 1 vez a la semana durante la fase intensiva y una vez al mes durante la fase de continuación. (Lo cual se realiza en entrevista personal o en discusión de grupo) A continuación se describen los tópicos de educación en salud que deben discutirse con el paciente en forma permanente. Es importante plantear preguntas al paciente durante toda esta discusión para asegurarse que comprende lo que se le está diciendo. Tipo y color de los medicamentos/inyecciones prescritos Explicar los diferentes tipos de medicamentos que tomará Cantidad y frecuencia de los medicamentos/inyecciones Posibles efectos propios y adversos de los medicamentos/inyecciones Explicar al paciente los siguientes efectos adversos de los medicamentos antituberculosos que está tomando Erupción cutánea Coloración amarilla de ojos y/o piel Síntomas parecidos a una gripe (fiebre y escalofríos) Dolor e hinchazón de articulaciones, en particular tobillos y rodillas Alteraciones visuales Desequilibrio Cambio en la coloración de la orina Se debe orientar al paciente que si experimenta cualquiera de estos efectos adversos, debe consultar al personal de salud inmediatamente. Si el paciente se queja de tener coloración roja/anaranjada de la orina, confirmarle que esto es algo que se puede presentar con el uso de la Rifampicina, que no es peligroso y que puede continuar tomando ese medicamento. Frecuencia e importancia de la obtención de una buena muestra de esputo durante el tratamiento Qué sucede si el paciente toma solamente algunos medicamentos? 31
Decir al paciente que para curarse necesita tomar juntos todos los medicamentos prescritos. (Por ejemplo, no puede tomar sólo Isoniacida y Rifampicina y dejar de lado el resto de medicamentos). Decirle que si no toma todos los medicamentos, los gérmenes pueden producir nuevamente más gérmenes. Después de un corto período los gérmenes regresan en gran número y la persona cae enferma nuevamente. Explicar que durante la fase de continuación, el paciente también debe tomar todos los medicamentos aun si se siente mejor, debido a que su enfermedad todavía no está curada. Oriente al paciente de tuberculosis de manera integral: Si es mujer indagar si está utilizando algún método de planificación familiar y oriente sobre la importancia de evitar un embarazo, durante esté en tratamiento de tuberculosis debe enviarse prueba de embarazo para un control de la misma paciente. Para el caso con los ACO por la interacción con las drogas antituberculosas (Rifampicina). Se sugiere otros métodos alternativos de planificación Si la paciente está embarazada indagar si está en control prenatal y orientar sobre la importancia de cumplir con todos sus controles. Dar orientación sobre mantener una alimentación adecuada. Si el paciente es menor de 5 años, dar orientaciones a la madre sobre la alimentación adecuada del niño. Indagar si el niño está en control infantil y si está cumpliendo con su esquema de vacunación. Orientar sobre la importancia de cumplir con todos los controles. RECUERDE ESTO SOBRE LA COMUNICACIÓN CON LOS PACIENTES Si no se produce una buena entrevista en el momento en que se prescribe un esquema terapéutico al paciente, puede no lograrse una buena adherencia al tratamiento. Un paciente debe estar consciente que la tuberculosis es una enfermedad de riesgo y que el tratamiento de la tuberculosis sólo es eficaz si se toman todos los medicamentos prescritos bajo supervisión estricta por un personal de salud capacitado 32
durante el período completo. Tomar sólo algunos medicamentos es peligroso debido a que la enfermedad puede volverse incurable, y/o con Drogoresistencia. Cuando encuentre por primera vez a un paciente, determine si el paciente ha sido tratado previamente por una tuberculosis. Luego, explíquele lo siguiente sobre la tuberculosis: - Qué es la tuberculosis? - El tratamiento de la tuberculosis - La necesidad de una administración de medicamentos estrictamente supervisada durante las 2 fases de tratamiento. - La forma de transmisión de la tuberculosis - La búsqueda de síntomas de tuberculosis Deben entregarse mensajes de educación en salud en forma permanente. Debe comunicarse la siguiente información a los pacientes: - El tipo y color de los medicamentos e inyecciones prescritos - La cantidad y frecuencia de los medicamentos e inyecciones - Los posibles efectos adversos de los medicamentos e inyecciones - La frecuencia e importancia de los exámenes de esputo. - Lo que sucede si un paciente toma sólo algunos medicamentos EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS Los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos son de dos tipos: - Efectos graves son aquellos que conllevan un riesgo de problema grave de salud, y comprometen la vida. En este caso, la interrupción de los medicamentos anti-tuberculosos es obligatoria y el paciente debe ser referido a un hospital de referencia. - Efectos leves provocan sólo molestias relativamente leves; a menudo responden a un tratamiento simple o sintomático, pero ocasionalmente persisten durante todo el tratamiento. En este caso, el tratamiento antituberculoso no debe ser interrumpido. 33
Efectos que provocan los diferentes medicamentos: Isoniacida Un efecto adverso mayor es la hepatitis, se observa en alrededor de 0.5% de casos. Si se sospecha una hepatitis o si se observa una ictericia, debe interrumpirse el tratamiento y referirlo a un Hospital. Los efectos leves de la Isoniacida incluyen: Signos de neurotoxicidad (parestesias, insensibilidad y dolores musculares en casos de neuritis periférica) o confusión: esto puede ser atenuado por la administración de piridoxina (Vitamina B6, 100 mg., o complejo de Vitamina B), en particular en los alcohólicos, las mujeres embarazadas y los niños mal nutridos. Sensación de quemazón de los pies Diversas erupciones cutáneas Rifampicina Cuando se administra en la dosis recomendada, la Rifampicina no provoca efectos adversos con mucha frecuencia, en particular durante una administración continua diaria. Uno de los principales efectos adversos de la Rifampicina es la hepatitis, aunque esto es raro. El alcoholismo, una enfermedad hepática preexistente, o la administración simultánea de otros agentes hepatotóxicos parece aumentar el riesgo. La aparición de una ictericia hace necesaria una interrupción del tratamiento y referencia a un Hospital. Pueden observarse dos efectos adversos graves e infrecuentes: Un síndrome respiratorio consistente en disnea, fiebre, escalofríos, malestar, dolores de cabeza y óseos; raramente asociada a un colapso y choque. Tales casos requieren una hospitalización para una atención de urgencia. Púrpura y otras reacciones raras, tales como anemia hemolítica aguda, choque e insuficiencia renal. Si se produce 34
cualquiera de estas alteraciones, debe interrumpirse inmediatamente la Rifampicina y no administrarse nunca más. Una hospitalización inmediata es obligatoria. Algunas reacciones menores observadas con esquemas que contienen Rifampicina son: Un síndrome cutáneo que consiste en eritema y/o prurito, con o sin erupción, que compromete especialmente la cara y cuero cabelludo, a menudo con enrojecimiento ocular y lagrimeo. Un síndrome abdominal consistente en dolor y náuseas, a veces acompañado de vómitos o menos frecuentemente diarreas. El síndrome abdominal requiere sólo un tratamiento sintomático; un cambio en los horarios de ingesta de medicamentos puede ser benéfico. La Rifampicina puede provocar un color rojo anaranjado de la orina, heces, saliva, esputo, lágrimas y sudor. Debiendo de tener precaución cuando se usan lentes de contactos ya que estos pueden ser dañados. Esta tiene interacciones con el uso de anticonceptivos orales por lo que debe de indicarse otro método anticonceptivo como métodos de barrera Debe tomarse en cuenta que la Rifampicina interacciona con medicamentos antirretrovirales inhibidores de proteasas por lo que el paciente deberá ser referido a un especialista para modificar el tratamiento. Pirazinamida El efecto adverso más grave de la Pirazinamida es la hepatitis. Pueden producirse dolores articulares y ocasionales ataques de gota, debidos a una excreción disminuida o a una acumulación de ácido úrico. Estos síntomas son tratados habitualmente con aspirina. 35
Pueden observarse reacciones de hipersensibilidad, como fiebre y erupciones u otras reacciones cutáneas. Estreptomicina El principal efecto adverso de la estreptomicina es el daño vestibular. El riesgo aumenta con la dosis y la edad. (Por tanto, la dosis de 1g es reducida a 0.75g en las personas que pesan menos de 50 kg y en aquellas de 50 años de edad o más). El daño al sistema vestibular habitualmente se produce en los 2 primeros meses y se manifiesta por zumbido de oídos, vértigos y ataxia y las dosis deben de ser revisadas por su kilogramo de peso o ajustadas por un médico especialista si esto se ha verificado. Si el tratamiento continúa, el daño vestibular puede empeorar y hacerse permanente (pérdida del equilibrio y sordera). El riesgo es particularmente elevado en los pacientes con alteración de función excretoria de los riñones. La estreptomicina no debe ser utilizada en las mujeres embarazadas. Atraviesa la placenta y puede provocar alteraciones del nervio auditivo y nefrotoxicidad en el feto. Las reacciones de hipersensibilidad que se producen raramente, pueden manifestarse como una fiebre de inicio abrupto, a menudo acompañada de dolor de cabeza, vómitos y una erupción eritematosa irritativa. Interrumpa el tratamiento y hospitalice el paciente. Poco tiempo después de la inyección puede producirse efectos adversos menores y transitorios, tales como una reacción local en el sitio de la inyección debiendo aliviarse con medidas locales (aplicación de una compresa fría). Etambutol El Etambutol puede producir alteraciones de la visión (una disminución de la agudeza visual, visión borrosa y ceguera de color verde-rojo). Sin embargo, la toxicidad ocular parece ser claramente dosis-dependiente y se produce raramente si se administra como máximo una dosis diaria de 25 mg/kg y 40 mg/kg tres veces por semana. 36