HERRAMIENTA INFORMÁTICA PARA MANEJO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES GESTANTES AUTORES Ricardo Savirón Cornudella 1 Ana Cristina Lou Mercadé 2 Rosa Cornudella Lacasa 3 José Manuel Campillos Maza 1 Luis Palomera Bernal 3 Sergio Castán Mateo 1 Ernesto Fabre González 3 1. Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Aragón. España 2. Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Aragón. España 3. Servicio de Hematología. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Aragón. España OBJETIVOS El riesgo de una mujer de padecer trombosis es 1/10.000 y durante la gestación 1/1.000, siendo la primera causa de morbimortalidad materna y la segunda en mortalidad mundial. En España en el 2010 hubo aproximadamente 478 eventos tromboembólicos (ETV) en gestantes y en el año 2005 tuvo un coste económico sanitario anual de 66,5 millones de. Si se consigue mejorar estas cifras disminuiría tanto la morbimortalidad y el coste económico. Es muy importante identificar los factores de riesgo que pueden favorecer un episodio de trombosis durante el embarazo y es imprescindible conocer si una gestante debe de llevar profilaxis antitrombótica, pero los protocolos existentes son complicados de manejar y creando una guía de consulta en aplicación informática que estaría al alcance de las nuevas tecnologías se puede mejorar y simplificar el proceso. El objetivo de nuestro proyecto es el desarrollo de una herramienta informática que nos permita detectar con más facilidad aquellas gestantes que tengan factores de riesgo para el desarrollo de una trombosis durante el embarazo. De esta forma, minimizar la posibilidad de que una gestante tenga una trombosis o
complicaciones vasculares gestacionales gracias a la ayuda de las nuevas tecnologías dentro del campo de las TIC (Tecnologías de la Información de la Comunicación). Es un tema complejo, sin protocolos estrictos establecidos, por todo esto nos parecía interesante desarrollar un programa informático con el objetivo de facilitar al profesional médico la forma de conocer cuál es el tratamiento profiláctico anticoagulante adecuado en aquellas gestantes que así lo precisen, mediante un árbol de consulta sencillo e intuitivo de manejar. Por esta razón, presentamos una aplicación para cualquier dispositivo electrónico (ordenador, tablet o smartphone) cuyo objetivo principal es minimizar la posibilidad de una gestante que desarrolle un evento tromboembólico. MATERIAL Y METODOS Un comité asesor de expertos en anticoagulación y embarazo basándose en los últimos protocolos de la SEGO, RCOG y CHEST ha permitido el desarrollo de este programa. Han participado en este proyecto, que se inició en el año 2012, 12 Médicos, (3 autores principales y 9 colaboradores), 4 hospitales de 3 ciudades distintas (Hospital Universitarios Lozano Blesa y Miguel Servet de Zaragoza, Vall d Hebron de Barcelona y Hospital Clínico Universitario de Valencia) y de 4 especialidades (Obstetricia y Ginecología, Hematología, Especialista en Enfermedades Autoinmunes de Medicina Interna y Anestesia), además de un soporte informático que ha permitido el desarrollo de la herramienta tanto vía web como en formato html5. También se han creado 2 aplicaciones móviles para ios y Android (disponibles en Junio) con las mismas funciones. Todas estas funciones se pueden utilizar de forma gratuita y van dirigidas a personal sanitario. Para el desarrollo de este proyecto se ha contado con la colaboración de Sanofi en el apartado infomático. Además se ha conseguido el aval y auspicio de 4 Sociedades científicas: las Sociedades Aragonesas y Españolas de Obstetricia y Ginecología (AGOA Y SEGO), de la Sociedad Aragonesa de Hematología y Hemoterapia (SAHH) y de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH).
Ahora en el año 2014, se ha completado el proyecto desarrollando el programa en lenguaje html5 (evolución del previo en java) y ampliando la información disponible. De esta forma, el programa es el que nos guía de una forma muy sencilla e intuitiva en un árbol de consulta por los factores de riesgo que puede tener una gestante para desarrollar un episodio de tromboembolismo (IMAGEN 1), para conseguir esto, se ha dividido la guía en 3 escenarios posibles: preconcepcional, gestación y postparto: 1-Preconcepcional: se han ampliado las opciones y ahora el programa permite obtener datos sobre a quién hay que hacer estudio de trombofilia preconcepcionalmente y también sobre a qué mujeres hay que tratar antes del parto (incluyendo aquellas con abortos de repetición o eventos gestacionales previos con resultados obstétricos desfavorables). 2-Gestante: se ha clasificado a su vez en 4 apartados que son: gestantes con antecedentes de trombosis, gestantes sin antecedentes de trombosis con trombofilia, gestantes con trombofilias adquiridas (síndrome antifosfolípido) y aquellas que tengan otros factores de riesgo (incluyendo las que tengan prótesis valvulares cardíacas). 3-Postparto: se ha usado un puntaje según los factores de riesgo asociados y se han incluido las indicaciones más importantes de las guías clínicas. RESULTADOS El resultado que hemos obtenido ha sido un programa que ha intentado cubrir todas las opciones que pueden plantearse a una gestante o mujer que desee quedarse embarazada. Existe la posibilidad de acceso al programa desde cualquier dispositivo móvil y es accesible vía internet, lo que nos permite de una forma muy práctica conocer si una gestante precisa tratamiento antitrombótico (ya sea preconcepcionalmente, en la gestación o en el postparto) y a qué dosis ajustada al peso (en el caso de que lo precise). El programa se aloja en la página web www.anticoagulacionyembarazo.com (IMAGEN 2) donde también hay disponible información, que se va actualizando periódicamente, sobre trombofilias, pruebas invasivas como son las técnicas anestésicas o procedimientos como una punción folicular en el contexto de una fecundación
in vitro o pruebas invasivas durante la gestación (amniocentesis o biopsia corial), fármacos anticoagulantes (tipos de fármacos, su dosis, forma de administración y seguridad durante embarazo y lactancia) y prevención no farmacológica ante diversas situaciones de riesgo como pueden ser los viajes en avión de una gestante. También permite descargar un tríptico para especialistas que incluye un resumen de todos los escenarios de profilaxis o de tratamiento antitrombótico (IMAGEN 3). Con la base de este programa informático y una vez introducidos los factores de riesgo de la gestante, la aplicación genera un informe en pdf (IMAGEN 4), individualizable, donde se nos muestra la información sobre el tratamiento anticoagulante que debe llevar una gestante durante el anteparto, periparto y el postparto, en el caso que lo precise. En este informe final se incluyen todos los anticoagulantes que están actualmente disponibles en España (enoxaparina, dalteparina, bemiparina y tinzaparina) ajustados al peso de la gestante, para que se pueda escoger el más adecuado según la disponibilidad de cada hospital. De esta forma muy sencilla e intuitiva conocemos cúal es el tratamiento más adecuado durante el embarazo, el postparto y preconcepcionalmente. Desde que comenzó a funcionar la página web se han obtenido más de 7.000 visitas y más de 32.000 páginas visualizadas. Además se ha traducido tanto la página web como el programa en html5 y las aplicaciones para dispositivos móviles al inglés. DISCUSION En la actualidad, a pesar de aplicar medidas profilácticas, persisten los eventos trombóticos en las gestantes con una estadistica de ETV de 1/1000 partos anuales aproximadamente. Estos datos impulsan a valorar una aplicación de tromboprofilaxis adecuada y es importante que tanto el personal sanitario como las pacientes conozcan bien la profilaxis antitrombótica. La coagulación en la mujer es peculiar porque sufre modificaciones en los niveles de algunos de sus moléculas en relación con los cambios hormonales, (menarquia, ciclos menstruales, menopausia, ) cambios que se intensifican durante la gestación. Esto ocurre porque embarazo es un estado pro-coagulante, ya que se produce un estado de hipercoagulabilidad en el que aumentan los factores de coagulación para un adecuado desarrollo fetal y también para la preparación para el parto. Que junto con el aumento de la
presión venosa en la pelvis y eeii por la presión que ejerce el feto sobre los vasos y por la disminución de la movilidad durante el embarazo y junto con la lesión vascular que puede acontecer durante el parto vaginal o la cesárea conforman la denominada triada de virchow. Por lo que el embarazo supondrá una situación donde va a ser más fácil tener un episodio de trombosis, mucho más si existen otros factores predisponentes. Sabemos que el riesgo general de que una mujer presente una trombosis es de 1/10.000 mujeres por año y si se queda embarazada de 1/1000, por lo tanto, el riesgo en el embarazo es unas 10 veces superior que la población en general. Los obstetras deberíamos de tener en cuenta en las gestantes todos los factores de riesgo que influyen en los episodios de trombosis, individualizando a cada paciente. Esto es lo que indican todos los protocolos más importantes de anticoagulación y embarazo que en ocasiones son difíciles de manejar debido a su complejidad. Está claro que el mundo digital y en general las tecnologías de la información y comunicación (TIC) van a entrar de lleno en la Medicina. Siguiendo el camino de las TIC, tan importantes hoy dentro de la Medicina, nos plantemos entrar en el desarrollo de un programa informático que mediante un árbol de consulta para las gestantes y nos indique el tratamiento necesario. Actualmente no existe una aplicación similar que permita valorar la necesidad de tromboprofilaxis en el embarazo, puerperio o preconcepcionalmente por lo que consideramos que es un trabajo innovador. Consideramos que es una nueva forma de mejorar la morbimortalidad de la gestante,de las complicaciones vasculares gestacionales relacionadas con trombosis placentarias y una nueva forma de aplicar los conocimientos con eficacia y seguridad además de hacerlo extensible a otros ámbitos hospitalarios o profesionales. COMENTARIOS La ETV desciende un 60-70% cuando se aplican las recomendaciones actuales. El embarazo aumenta hasta 10 veces el riesgo de ETV. Consideramos muy útil esta aplicación innovadora que facilita al profesional la evaluación del riesgo y toma de decisiones con eficacia y seguridad.
Creemos que los programas informáticos van a tener cada vez más importancia dentro de la práctica médica diaria, como se puede ver en el creciente número de éstos a diario. Dentro del campo de la Obstetricia no han aparecido muchas herramientas informáticas y pensamos que ésta puede ser de utilidad para los obstetras, ya que de una forma práctica y sencilla se puede emitir un diagnóstico y una recomendación de profilaxis anticoagulante (siempre bajo la supervisión del médico) en la gestantes que lo precisen.
BIBLIOGRAFIA -SEGO (2012) - Enfermedad tromboémbolica venosa en la gestación. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Octubre 2012. prosego. -RCOG (2009) - Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Greentop Guideline no. 37. November 2009. The acute management of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline no. 37b. February 2007. Reviewed 2010. -Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141 (2 Suppl):e691S-736S. -Comité ARTHE
FIGURAS IMAGEN 1 IMAGEN 2
IMAGEN 3 IMAGEN 4