6.1. Rigideces articulares La rigidez de las articulaciones es la disminución de sus movimientos que puede darse en diverso grado y para diverso rango del movimiento, pudiendo estar la articulación en flexión, en extensión, en varo o valgo o en rotación. Tiene multitud de etiologías, siendo las más frecuentes las congénitas, las inflamatorias, las postraumáticas y las que se dan en las parálisis. En la India el 50% de los gravemente discapacitados (1,8% de la población) son del aparato locomotor y todos ellos tienen algún tipo de rigidez articular con una gran diferencia entre las zonas rurales, en que hay más, de las zonas urbanas que tienen mejor acceso y medios al tratamiento. La pérdida del movimiento y la retracción de partes blandas acostumbran a colocar la articulación en desalineación con el eje de la extremidad lo que provoca una dismetría aparente. Si esto ocurre durante el crecimiento la dismetría es real. Todo ello lleva a una pérdida de la funcionalidad del segmento y de la extremidad. La disminución del rango articular puede tener origen dentro de la articulación (intrarticulares) o en los tejidos que la rodean como ligamento, músculos, tendones y piel (extrarticulares), pero finalmente acostumbran a ser mixtas. Entre las enfermedades congénitas, todas las que provocan agenesias longitudinales se acompañan de una sustitución del tejido óseo por estructuras fibrosas no extensibles lo que provoca retracción, desviaciones y rigideces extrarticulares: agenesia de tibia o peroné, agenesia de cúbito o radio. De forma inmediata se altera el crecimiento del esqueleto y aparecen desalineaciones desde el momento de nacer, que progresan rápidamente y que se deben corregir en cuanto se diagnostican. El pie equino-varo grave se acompaña de fibrosis muscular y atrofia de la pantorrilla. La artrogriposis provoca fibrosis en los grupos musculares de todo un segmento (extremidades inferiores más frecuentemente) dejando las articulaciones sin movimiento y con deformidad permanente. 1
Las enfermedades infecciosa, sean artritis u osteomielitis, van a alterar rápidamente el perfil articular con destrucción y rigidez. La osteomielitis involucra las partes blandas, junto con las fístulas y provoca graves fibrosis de músculos, tendones, aponeurosis y tejido subcutáneo. La piomiositis (infección grave intramuscular) llega a dejar las articulaciones próximas completamente rígidas y posteriormente afecta el perfil articular. La enfermedad inflamatoria crónica es por definición la inflamación de los tejidos articulares y frecuentemente con destrucción articular y de los sistemas estabilizadores, calcificación o deposito de sales de pirofosfatos. Las de tipo degenerativo provocan laminación del cartílago, irritación de la sinovial, derrame y aparición de osteofitos. La parálisis es una afectación neuromuscular con pérdida de la función motora, desequilibrio articular, retracción de cápsula y ligamentos, existiendo también laxitud si la parálisis es importante. Si ocurren durante el crecimiento (poliomielitis) provocará, además, alteración del crecimiento óseo. Las articulaciones paralizadas deben mantenerse con todo su rango de movilidad en espera de la recuperación nerviosa o de la cirugía reparadora o reconstructiva (sutura o injerto nervioso o transplante tendinoso). El traumatismo tanto de partes blandas como el osteoarticular tiene dos vertientes. Por un lado la propia lesión, alteración de la continuidad muscular o fracturas, y por otro la subsiguiente inmovilización a que se debe someter el segmento para su cicatrización o la formación del callo óseo. En ambos casos la rigidez está asegurada llegando a ser mixta con mucha frecuencia. La luxación representa la ruptura de cápsula y ligamentos de la articulación. Tanto la cicatrización como la inmovilización, siempre superior a las tres semanas, deja alguna pérdida de movimiento. La fractura luxación es más grave ya que la lesión ósea que le acompaña y el tiempo que requiere su consolidación (superior a la curación de los ligamentos) llega siempre a una rigidez que puede llegar a ser incapacitante. La inmovilización produce proliferación del tejido conectivo intrarticular favoreciendo la formación de adherencias. La carga durante la 2
inmovilización provoca lesiones compresivas del cartílago acelerando los procesos degenerativos. La inmovilización también afectará la estructura muscular que participará como causa secundaria en la rigidez articular. Mientras que los cambios histológicos de los tejidos articulares son linealmente progresivos, los cambios musculares son marcados durante las primeras semanas pero posteriormente se estabilizan. Una lesión muscular da una cicatriz fibrosa interna, que disminuye la capacidad contráctil del músculo y su longitud, favoreciendo la rigidez segmentaria. Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperación que para la producción de la lesión. Evolución y repercusión de la rigidez El momento de aparición y el tipo de lesión marcará el futuro de la rigidez. En el caso de una rigidez de tipo congénito, como el pie equino-varo o la artrogriposis, la repercusión sobre el crecimiento del esqueleto es inmediata y progresiva provocando graves desalineaciones. Si aparece durante el crecimiento la repercusión ósea será menor, dependiendo de la edad, pero pueden ser graves como en las artritis y la osteomielitis. Un traumatismo grave de partes blandas, lesiones articulares como fracturas pueden dejar rigideces propias de la lesión y del tiempo de inmovilización. Cuando finaliza el crecimiento la repercusión es menor pero depende del mecanismo. Una quemadura en el dorso de la mano puede dejar incapacitada la flexión de los dedos de forma permanente. Es evidente que en cualquier caso la gravedad, extensión y profundidad de la lesión será decisiva en cuanto a las secuelas que provocan. La mejor forma de tratar las secuelas es evitarlas. Una vez detectadas la posición funcional de las articulaciones es importante para mantener el equilibrio músculo-tendinoso y el recorrido articular. Puede ser necesario desde el primer momento, para lograr una posición aceptable, el efectuar grandes movilizaciones, e incluso liberaciones musculares. Lo más habitual es comenzar con ortésis y fisioterapia intensa. 3
Prevención y tratamiento La prevención se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilización. La biomecánica articular requiere que las articulaciones se mantengan tan móviles como sea posible durante el periodo de tratamiento. Las estructuras musculoesqueléticas están a menudo intactas por lo que el programa de tratamiento se centrará en ejercicios para recuperar el rango de movilidad articular y el uso de yesos o férulas funcionales. Cada vez más se disminuye el tiempo y el grado de inmovilización mediante yeso. Hombro Tras un periodo de inmovilización el movimiento más limitado del hombro es el de la rotación externa, seguido de la abducción y de la rotación interna. La porción inferior y anterior de la cápsula está más acortada limitando los movimientos hacia abajo y hacia delante de la cabeza humeral durante los movimientos de abducción y rotación externa. El estiramiento manual mantenido de la cápsula es particularmente efectivo. La artritis del hombro en el niño es una lesión que como mínimo deja rigidez e incluso se produce la destrucción total de la articulación. La ruptura del tendón supraespinoso no tratada, o tratada tardíamente deja una rigidez por capsulitas adhesiva. La capsulitis se caracteriza por una progresiva e insidiosa pérdida de movilidad activa y pasiva de la gleno-humeral debido al plegamiento de la capsula inferior. Los síntomas se desarrollan durante seis meses, se mantienen durante dos años aproximadamente y remiten progresivamente 4
de forma espontánea. Existen situaciones que predisponen como la diabetes y la hemiplejía. La parálisis de los músculos del hombro, como la lesión obstétrica, la parálisis poliomielítica o el traumatismo del plexo braquial del adulto y las fracturas y luxaciones del hombro también produce rigidez, así como la necrosis de la cabeza del húmero. Codo La rigidez es una secuela frecuente de la articulación del codo. El principal movimiento limitado es la flexión más que la extensión y con afectación de la pronosupinación solo en los casos más graves. La afectación articular como las infecciones o la artrosis pueden provocan la rigidez, así como la osificación heterotópica. La limitación de la movilidad del codo afectará a las tareas de aproximación y alejamiento de la mano del cuerpo. Se necesitan de 30º a 130º de flexión del codo para realizar las actividades de la vida diaria y 100º de pronosupinación, aunque algunas actividades precisen mayor demanda en una dirección que en la otra. La rigidez de codo es incapacitante ya que dificulta la colocación de la mano en el espacio. La artroplastia por interposición es una buena indicación en caso de anquilosis pero debe ser seguida de una intensa fisioterapia. 5
Limitación de la pronosupinación La fractura de los huesos del antebrazo provoca la limitación de la pronosupinación debido al traumatismo óseo, lesión de la membrana interósea o por falta de reducción perfecta de las desviaciones. La secuela de la fractura de Colles con desviación dorsal y radial provoca una incongruencia en la articulación radiocubital distal y limitación en la pronosupinación. La operación de Darrach (extirpación de extremo distal del cúbito) o la de Sauvé Kapandji permiten mejorar la movilidad pero deja una inestabilidad del extremo distal del cúbito que generalmente se desplaza hacia el dorso. La rigidez que se establece en el síndrome compartamental es muy importante y de difícil solución. Puede mejorar con tratamiento de fisioterapia y despegando los músculos flexo-pronadores de la epitróclea, del antebrazo y de la membrana interósea. 6
Rigidez del carpo Las fracturas y luxaciones provocan frecuentes rigideces tanto por su lesión como por la inmovilización, lo mismo que la seudartrosis de escafoides, las lesiones ligamentosas y la necrosis del semilunar. La consecuencia de estas lesiones es la artrosis, con desalineación del carpo y rigidez, frecuentemente dolorosa. Tanto la flexión dorsal como la palmar están igualmente limitadas. La rápida organización del edema dará una inmediata restricción de la movilidad. Rigidez de los dedos A nivel de los dedos es más frecuente la limitación en flexión de las interfalágnicas y MTCF que en extensión. Las fracturas y luxaciones de los dedos dejan cicatrices con adherencias de los sistemas tendinosos al plano óseo. Por eso las reducciones deben ser precisas, las inmovilizaciones en posición funcional y de la menor duración posible. Se debe evitar el edema persistente y realizar una movilización analítica de forma precoz. Cualquier artritis crónica puede provocar rigidez de las articulaciones de los dedos. Las tenosinovitis supuradas provocan la destrucción de los sistemas flexores y la afectación articular con pérdida del movimiento. La artrosis de la interfalángica distal provoca destrucción articular con desviación y rigidez. 7
La contractura de las interfalángicas proximales requiere habitualmente artrodesis o artroplastias que mejoran la función de la mano. Cadera Los motivos más frecuentes de rigidez de la cadera son la artritis infecciosa, las fracturas y luxaciones, la necrosis y la artrosis. Las secuelas de fracturas y luxaciones que provocan rigidez son las fracturas a nivel de la pelvis y del cotilo que no tienen indicación quirúrgica o que se tratan inadecuadamente. Las fracturas articulares proximales de fémur (intracapsulares) como tienen un tratamiento quirúrgico muy eficaz no acostumbran a dar problemas, salvo que ocurra un fallo de la osteosíntesis y se pierda la reducción. Con las fracturas pertrocantéreas y subtrocantéreas sucede lo mismo, no acostumbrando a dar rigidez si se tratan mediante osteosíntesis. En cambio las luxaciones y especialmente la fractura-luxación de cadera siempre dejan algún tipo de rigidez. En la artrosis la rigidez progresiva forma parte también de la propia patología. En los alargamientos de fémur puede quedar algún tipo de rigidez. La rigidez puede dejar una buena alineación con lo que postura no se verá comprometida y no se establecen grandes compensaciones para mantener los ejes. Las tres grandes desviaciones son la cadera en aducción, en abducción y en flexo. Las dos primeras comprometen la alineación en el plano frontal y la última en el plano sagital. La cadera en aducción se compensa para mantener los hombros horizontales y la cabeza vertical. Se provoca una báscula de pelvis y un 8
acortamiento aparente que al ponerse en bipedestación sobrecarga la rodilla que se compensa valguizandose, descendiendo la pelvis y con escoliosis hacia el lado afecto. La cadera en abducción provoca un alargamiento aparente del lado afecto pero se compensa flexionando la rodilla con lo que se provoca una artrosis femoropatelar. El flexo de cadera pasa desapercibido ya que se compensa con la hiperlordosis, lo que provoca una artrosis con clínica de dolor articular. Para valorar el verdadero flexo se debe realizar la maniobra de Thomas. El tratamiento es la reducción y estabilización correcta de las lesiones y la fisioterapia precoz. En casos de rigidez importante la artrolisis puede estar indicada. La rigidez o anquilosis de la cadera repercute sobre la columna, la rodilla del mismo lado y la cadera y rodilla contralateral, dependiendo del grado de movimiento restante. Si el grado de anquilosis es grande y la postura en que ha quedado es incompatible con la marcha está indicada la osteotomía subtrocantérea de alineación y de forma excepcional, o en pacientes muy jóvenes, la artrodesis. Puede ser muy útil la distracción articular mediante fijador externo realizando en el momento de la cirugía una separación de 5 mm. El fijador debe permitir la flexión, la extensión y la movilidad en abd-add. Se mantendrá durante 6-10 semanas realizando fisioterapia progresiva e intensa. Rodilla La anquilosis de rodilla, tanto la de origen intrarticular como extrarticular, adopta tres posturas más frecuentes, en flexión o en extensión, o en flexión y valgo-rotación externa. La rigidez de origen intrarticular se debe a infecciones o secuela de traumatismo tanto óseos como ligamentosos o sus cirugías, especialmente la reconstrucción del cruzado anterior. 9
Cuando es extrarticular acostumbra haber un cierto grado de movimiento y el aspecto radiográfico del espacio articular es aparentemente normal. La anquilosis en extensión es frecuentemente debida a fracturas de fémur o graves traumatismos en el cuadriceps que provocan una fibrosis cicatricial importante. Se deben a la fibrosis del vasto intermedio, a la fijación de la rótula a los cóndilos, a fibrosis y acortamiento de la aleta rotuliana interna y acortamiento del recto femoral. En la piomiositis de la musculatura del muslo se produce una rigidez grave en extensión y la artroplastia por interposición puede solucionarlo. Las parálisis no tratadas, o no recuperadas (poliomielitis), dejan graves contracturas en flexión. El tratamiento consiste en realizar una liberación de la musculatura del fémur, cuadriceplastia, pudiendo añadir una liberación articular. Cuando no está afectado el recto anterior se obtienen mejores resultados. La anquilosis extrarticular en flexión es mucho más común que la anquilosis en extensión y se complica con la presencia de una subluxación y rotación externa de la tibia debido a la acción de los isquiotibiales. Todos los tejidos de la zona poplítea están fibrosados. 10
La contractura en flexión se trata inicialmente de forma conservadora mediante tracción y ortesis fijas o dinámicas antes de la cirugía. Tobillo y pie El motivo más frecuente son las escuelas traumáticas, sean fracturas o luxaciones tanto del tobillo como de los huesos del pie, por la propia fractura o por los propios procedimientos de inmovilización, especialmente el vendaje enyesado. Con una frecuencia mucho menor es producto de la artrosis, la necrosis del astrágalo o de los huesos del pie, al pie equinovaro o las parálisis. La tumefacción postraumática persistente del pie es un grave riesgo de rigidez, lo mismo que una inmovilización muy prolongada en las fracturas de tibia. Las infecciones de partes blandas u óseas, especialmente aquellas en las que no son habituales (tuberculosis, micosis) dan graves rigideces. En el pie equinovaro no corregido o corregido de forma insuficiente la rigidez del pie es importante en incapacitante. 11