MIELOPATIA AGUDA TRAS LA INYECCION INTRAMUSCULAR DE PENICILINA G BENZATINICA Luis Felipe Ricagni (1), Felipe Raul Ricagni (2), Rodrigo Alemán (3), Andrés Rodríguez (4), Abayubá Perna (5) 1- Postgrado de Neurología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas. 2- Medico Neurólogo. 3- Medico. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo. 4- Medico Intensivista. Servicio de Emergencia. Hospital de Melo. 5- Asistente de Neurología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas. Resumen Se describe el caso clínico de una complicación infrecuente de la administración intramuscular de penicilina benzatínica, presentando clínicamente un síndrome medular de instalación aguda minutos después de la administración del fármaco, acompañado a nivel cutáneo de maculas purpúricas que a nivel del tronco se correspondía con el nivel sensitivo. Se plantea que dicha complicación obedezca a la inyección intra- arterial o perivascular del fármaco que actuaría posteriormente por vía retrograda produciendo isquemia a nivel medular. Palabras claves: penicilina, mielopatia
Introducción La Penicilina es un antibiótico del grupo de los betalactámicos cuyo primer representante es la Penicilina G. Las reacciones debido a hipersensibilidad o alérgicas es el efecto adverso más importante, ocurriendo hasta en el 5% de los pacientes. La misma puede ser inmediata (2-30 minutos), acelerada (1-72 horas) o tardía (más de 72 horas) presentando una gravedad variable. La administración intravascular accidental, o cercana al paquete vasculonervioso, puede producir severas complicaciones con permanente daño neurovascular y/o compromiso de la circulación en sitio proximales o distales al sitio de inyección, especialmente en niños. Objetivo Se describe un caso extremadamente infrecuente pero reportado en la literatura de una mielopatía aguda tras la administración intramuscular de penicilina G benzatinica. Caso Clínico Paciente de sexo femenino, 26 años, procedente de Cerro Largo, antecedentes personales de sífilis en tratamiento, que en 2009 luego de recibir segunda dosis de penicilina G benzatinica 2.400.000 UI intramuscular (i/m) consulta en hospital de Melo por presentar inmediatamente después de la administración del fármaco intenso dolor urente localizado en el sitio de inyección a nivel glúteo derecho que se irradiaba a todo el miembro inferior derecho instalando luego en forma súbita una paraplejia de MMII, hipoestesia marcada con nivel abdominal y retención aguda de orina. Concomitantemente presentó a nivel cutáneo maculas purpúricas en ambos miembros inferiores y abdomen con nivel T10 (ver fotos). Del examen inicial destacamos la
presencia de una paraplejia crural fláccida, arreflexia rotuliana y aquilea bilateral, cutáneo plantar en flexión bilateral e hipoestesia para todas las modalidades sensitivas con una distribución medular presentando un nivel T10. Al día siguiente se constata incontinencia para materias. De lo extra neurológico destacamos que el cuadro se presentó en apirexia y presentaba pulsos arteriales a nivel de MMII presentes bilateralmente. De la paraclínica destacamos: Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de regiones toraco lumbares las cuales fueron normales. No se evidenciaron alteraciones citoquímicas ni bacteriológicas a nivel del liquido cefalorraquídeo. La serología para la familia herpes virus por técnica de PCR a nivel de LCR fue negativa. Los exámenes de valoración general fueron normales. Se realizó tratamiento empírico con corticoides, metilprednisolona 1 gramo i/v día por 5 días, seguido por Prednisona 1mg/kg durantte un mes aproximadamente. La evolución fue hacia la mejoría progresiva, la paciente tres meses después de instalado el cuadro clínico deambula sola, presenta un steppage bilateral, se retiró la sonda vesical y no presenta alteraciones en la esfera digestiva. Discusión y comentarios La administración i/m de penicilina benzatínica se considera una vía cómoda, efectiva y segura. Las complicaciones adyacentes al sitio de inyección más frecuentemente reportadas son contractura muscular y lesión nerviosa periférica. La etiopatogenia de la complicación medular descrita ha sido planteada como consecuencia de la inyección intraarterial de penicilina benzatínica, complicación conocida desde hace varias décadas. El fluido aparentemente seguiría por un camino retrogrado superando la presión de la inyección a la presión intraarterial, pudiendo
llegar a la bifurcación de las arterias iliacas y aorta. La consecuencia de este hecho seria la isquemia a nivel medular. Se han propuesto diversas hipótesis acerca de la patogenia y manifestaciones asociadas a la administración de drogas intraarteriales sin que se haya sido establecido el mecanismo exacto por el cual estos eventos ocurren. Algunos de los mecanismos propuestos son a) la embolización de la pequeña circulación por cristales, b) lesiones cáusticas sobre el endotelio con posterior trombosis, c) obstrucción de grandes vasos por émbolos del fármaco y d) vasoconstricción y posterior trombosis, secundaria a la lesión vascular o nerviosa. Como consecuencia de los mecanismos anteriormente planteándose han descrito complicaciones que incluyen necrosis local de la piel (se ha demostrado lesiones vasculíticas en la piel de estos pacientes), tejido celular subcutáneo y músculo, asociado en ocasiones con alteraciones vasculares y del sistema nervioso como hemorragia intestinal y renal y necrosis de las extremidades. El mecanismo vasculítico que proponen algunos autores implicaría una serie de procesos que tienen en común la inflamación de vasos de pequeño calibre cuyo mecanismo patogénico es una respuesta a un agente antigénico concreto con formación de complejos inmunes. Los vasos más afectados son las vénulas postcapilares, y en casos severos, también las arteriolas. El diagnóstico de esta entidad es exclusivamente clínico. Generalmente no requiere tratamiento, en los casos graves y persistentes, se indica prednisona 1 mg/k/d, con resultados diversos. El presente caso evidencia complicaciones infrecuentes y graves del uso de penicilina benzatínica. Lo preocupante de este hecho es que aun con una buena técnica de inyección no es posible aspirar sangre cuando la aguja se encuentra en la luz de un vaso,
posiblemente debido a la producción de vasoespasmo o a la misma viscosidad del preparado por lo que en general estos accidentes son impredecibles. Para evitar estas complicaciones se recomienda: 1. Averiguar antecedentes de alergias a drogas. 2. Optimizar las indicaciones médicas. 3. Preferir la administración de penicilina por vía oral si es posible indicarla. 4. En caso de indicación precisa de uso de vía IM, seleccionar áreas menos vascularizadas como hombro y región lateral del muslo
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