Vida personal y Burnout del Psicoterapeuta Informe de Investigación Autores Mirta G. Granero; Roberto C. Retamar; Juan J.Carabajal; Raúl E. Gómez Alonso; Graciela J.Bragagnolo Resumen El Síndrome de Burnout recoge una serie de respuestas a situaciones de estrés que suelen provocar la tensión al interactuar y tratar reiterada me nte con las personas. Literalmente significa quemado. Ha sido estudiado en profesionales de la salud y la educación como un síndrome integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia los receptores de servicios de atención. Se realizó un estudio correlacional cuanticualitativo en psicoterapeut a s, aplicando adaptaciones del Inventario de Burnout (MBI de Maslach y Jackson) y el Cuestionario de Vida Personal (Mahoney y Fernández Alvarez). Se encontró que algunas dimensiones de la vida personal (condiciones laborales, trabajo como terapeuta) son predictoras de Burnout y algunos de sus factores (agotamiento emocional, abandono de la realización personal). Introducción En las dos últimas décadas se ha dicho y hecho bastante sobre el fenómen o conocido como, burnou t que literalmente significa quemado. Algunos autores lo traducen como síndrome de quemarse por el trabajo, otros prefieren seguir utilizando el término inglés que lo ha hecho popular. En general, se lo interpreta como una respuesta al estrés laboral crónico, con manifestaciones específicas. El rápido aumen to de los trabajos sobre burnou t ha estado vinculado a la necesidad de estudiarlo en relación al estrés laboral. En este sentido, prevenir la enferme dad, curarla y rehabilitarla, son tareas que prod ucen satisfacciones, pero también muchos problemas y dificultades en el personal de los equipos de salud, que suelen tener una alta tasa de trastorn o s y factores de riesgo asociados, al parecer debido a la fuerte tensión laboral a la que se ven sometidos. El síndrome de burnout, recoge una serie de respuestas a situaciones de estrés que suelen provocar la tensión al interactuar y tratar reiterada me nt e con las personas. Fue descrito como un síndrome clínico por Freudemberger 1 en 1974, quien observó que la mayoría de los voluntarios de una clínica para toxicómanos de Nueva York sufría una progresiva pérdida de energía, hasta llegar al agotamiento. Mostraban síntomas de ansiedad y depresión, así como desmotivación en su trabajo y agresividad con los pacientes. 1 Freude mberger, H. 1974: Staff Burnout. Journal of Social Issues; 30:159/ 1 6 5
Maslach y Jackson (1982) 2, hicieron los primeros estudios de caracterización del síndrome, integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia los receptores de servicio de atención, así como también hacia colegas; que conduce a la idea de que ellos son la verdadera fuente de problemas; se asocia con una actitud cínica e impersonal, aislamiento de los demás, etiqueta miento despectivo para calificar a los otros e intentos de culpabilizarlos de la frustración y el fracaso propio en el cumplimiento de los compro mis os laborales (Despersonalización). También por la percepción de que las posibilidades de logro en el trabajo han desaparecido, junto con vivencias de fracaso y sentimientos de baja autoestima, afectando al rendimien to laboral sobre la base de una autoevaluación negativa (Falta de realización personal en el trabajo). Finalmente se manifiesta una reducción de los recursos emocionales y el sentimiento de no tener que ofrecer nada a los demás, acompaña d o de manifestaciones somáticas y psicológicas como el abatimiento, la ansiedad y la irritabilidad (Agotamiento emocional). Desde entonces el burnout ha sido conceptualizado como un estrés organizacional crónico y cotidiano que aparece con frecuencia en trabajadores de servicios asistenciales: médicos, enfermeros, profesores, terapeutas, psicólogos, etc. 3 En la delimitación conceptual del burnout pueden diferenciarse dos perspectivas: la clínica y la psicosocial 4. La primera lo considera como un estado al que llega el sujeto como consecuencia del estrés laboral; la segunda como proceso que se desarrolla por la interacción de características del entorno laboral y del orden personal con manifestaciones bien diferenciadas en distintas etapas. Desde la perspectiva psicosocial el burno u t es entendid o como una respuesta al estrés laboral cuando fallan las estrategias funcionales de afronta miento habitualmente usadas por el sujeto; se comporta como variable mediadora en la relación, estrés percibido consecuencias. En cuanto a la etiología del burnout, la atención al paciente resulta ser, junto a la insatisfacción laboral la primera causa de estrés. A pesar de las diferencias entre autores, la edad parece no influir en la aparición del síndro me, así como tampoco la antigüedad en el ejercicio profesional. Según el sexo serían principalmente las mujeres el grupo mas vulnerable. En relación a la sobrecarga laboral, este factor produciría una disminución de la calidad de prestaciones ofrecidas y se relacionaría con el burnout en los profesionales asistenciales. En general se distinguen como núcleos etiológicos del burnout, las características del profesional en particular ( Factor personal), las características específicas de la atención primaria (Factor profesional) y las características de los objetivos, las organizaciones que se establecen y los recurso s disponibles (Factor institucional). El Síndrome de Burnout se desarrolla de forma contínua y fluctuante en el tiempo, en tres fases evolutivas; en la primera tiene lugar un disbalance 2 Maslach, C.; Jackson S. (1982). Burnout in health professions: A social psychological analisis. En, Sanders G. Suls, J. Editores Social Psychology of health and Lains. Hillsdale: Lea; 1982 3 Chemiss, C. (1980). Sataff Burnout. Job Stress in the humm a n services. London. Sage Publications 4 Gil Monte, P. Peiró, J. Un estudio sobre antecedent es significativos del síndro m e de Burnout en trabajadores de centros ocupacionales para discapacitado s psíquicos. Psicología del trabajo y de las Organizaciones.199 6; 12:67-80
entre las demandas y los recursos. En la segunda se produce un estado de tensión psicofísica. En la tercera se suceden una serie de cambios cond uctu ales, consecuencia de un afronta mient o de tipo defensivo y huidizo, que evita las tareas estresantes y procura el alejamiento personal por lo cual hay una tendencia a tratar a los pacientes de forma distanciada, rutinaria y mecánica. El síndrome se caracteriza por ser insidioso, por su tendencia a ser negado y por poseer una fase irreversible. El síndro me de Burnout es un importan te mediador patogénico que daña la salud de los agentes de salud. Los problemas emocionales de los psicoterapeutas tienden con frecuencia a ser ocultados y mal afrontados. Considerando el interés actual que despierta este síndrome y los escasos trabajos de investigación que lo asocien a los aspectos de la vida personal, se decidió realizar un estudio correlacional entre Síndrome de Burnout y sus factores y Vida personal y sus dimensiones, en psicotera peu ta s. Material y Método Sujetos: El estudio se realizó sobre una muestra integrada por 145 psicoterapeut a s de distintas nacionalidades, obtenida en eventos científicos nacionales e internacionales, hospitales, centros de salud y facultades. Todos ellos tenían en común la característica de dedicarse activamente al ejercicio de la profesión en la actualidad. Instru men to s administrad o s: Para esta evaluación se administraro n los siguientes instru me n tos: 1. Inventario de Burnout: se utilizó el Inventario de Burnout de I. Jerabeck, adaptación del M.B.I. de Maslach y Jackson (1981) de 35 ítems con formato tipo Lickert en cinco posibilidades de respuesta. Si bien se valoró la estructur a trifactorial de la escala, se decidió reflejar también una puntuación de burnout obtenida por sumatoria de los ítems. 2. Cuestionario de Vida Personal: se utilizó el Cuestionario de Vida personal cedido gentilmente por sus autores (Mahoney y Fernande z Alvarez), traducido y adapta do a los giros idiomáticos latinoamericanos. Consta de 80 ítems con formato tipo Thurstone, en escala de valores de 0 a 10. Se constr uyó una escala de evaluación respetan do la estructur a multidimensional del instru me n t o. 3. Características de los sujetos estudiados: se incluían edad, sexo, antigüedad en el ejercicio de la profesión, lugar de residencia, corriente teórica de formación y orientación teórica actual. 4. Entrevista Focalizada: construida a partir de las tendencias observadas en el análisis de los instru men t os anteriores. Procedimientos de aplicación: 1. Se presentar on el Inventario de Burnout y el Cuestionario de Vida Personal en forma de encuesta, en un sobre cerrado en el cual debían colocarse una vez respondidos, para garantizar así la confidencialidad de los datos. 2. Las entrevistas se realizaron acordando previamente día, horario y lugar para su realización. Análisis: 1. Análisis estadístico descriptivo de las escalas y de las variables sociolaborales de los sujetos que integraron la muestra. Para la
comparación del compor ta miento de los distintos grupos de sujetos en las escalas evaluadas, se aplicó la prueba de significación t y análisis unidireccional de varianza. Se extrajo la Correlación de Spearman para las distintas variables estudiada y algunas características de los sujetos. El análisis multivariante se realizó mediante Regresión Líneal Múltiple, por el método paso a paso. 2. Análisis de contenido a las respuestas emitidas por los sujetos a las pregun tas de las entrevistas realizadas. Resultados Descripción de la muestra integrada por 145 psicoterapeu ta s: En relación a la corriente teórica de formación originaria, se observó en el 61,38% de los sujetos que ésta había sido el Psicoanálisis, siguiéndole con un 8,28% los psicoterapeut as provenientes de una formación Cognitiva y un 6,21% que declararon al Análisis Conductual como corriente de formación originaria. El resto de los profesionales, en un porcentaje mucho menor, mencionó como corriente de formación a la Psiquiatría, la corriente Sistémica y la Neuropsicología entre otras. En la categoría otros se incluyeron el conjun to de corrientes que no llegaron a represen tar, considerad as en forma individual, el 1 % del total. Un 11,08 % del total no respondió a esta consigna. Sin embargo pudo la tendencia se modificó en forma significativa cuando se indagó acerca de la orientación teórica actual. En primer lugar se ubicaron los sujetos que adherían a la corriente Cognitiva representa nd o un 29,66 %, seguidos por quienes se orientaban al Psicoanálisis en su práctica (28,28 %). Con mucho menor frecuencia se ubicó la corriente Sistémica (10,34 %). El resto de las corrientes representar on en conjunto el 23,44 %. Un 8,28 % no indicó su orientación teórica actual. En relación a la antigüedad en el ejercicio de la profesión, se encontró un valor mínimo de 1 año y un valor máximo de 40 años. La antigüeda d promedio fue de 12,87 años con un desvío de 9,46 años. En la medida en que aumentó la cantidad de años de ejercicio de la profesión, disminuyó considerableme nte el número de integrantes de la muestra. En cuanto a la edad, los valores mínimo y máximo fueron 25 años y 76 años respectivamente; con una edad promedio de 42,21 años y un desvío de 10,79 años, existiendo una gran concentración en el grupo etareo compren dido entre los 30 y los 45 años. El ámbito en el cual los psicoterapeut a s ejercían la profesión, se consideró un dato importante a los fines del estudio. Su análisis mostró que el 53,10 % lo hacía en el ámbito privado, el 24,83 % en el ámbito público y el 20,00 % restante se desem pe ñaba simultáneame n te en ambos. Un 2,07 % no respondió a la pregunta. En relación al sexo, pudo observarse en todos los intervalos de edad, una amplia mayoría de mujeres sobre varones. ( 62,07 % femenino, 35,86 % masculino y 2,07 % no consignó este dato). Las puntuaciones arrojadas por el Cuestionario de Vida Personal se analizaron teniendo en cuenta cada una de sus dimensiones constitutivas. En condiciones laborales, la variación fue entre - 14 y + 40 (para una variación potencial de - 30; +50), con un valor promedio de 15,43 puntos y un desvío de 10,57. Este dato permite inferir que los psicoterapeu ta s trabajaban en condiciones que distaban bastante de las adecuadas. En cuanto a la dimensión
vida personal, el valor promedio obtenido fue 36,59 puntos con un desvío de 27,85; valor que indicaría que la vida personal no es percibida por los psicoterapeut a s como muy satisfactoria. Al evaluar la valoración de la experiencia como paciente, se observó que solamente el 16,55% no pasó por dicha experiencia. Entre aquellos que alguna vez fueron pacientes, se encontró que a la misma se le adjudicaba una valoración altamente positiva con una media de 26,91 puntos para una variación potencial de 0 a 40 puntos. La dimensión trabajo como terapeuta, apuntaba a conocer influencias recíprocas entre la práctica profesional como psicoterapeut a y algunas características de la vida personal de los sujetos. En este caso se obtuvo un valor promedio de 39,17 puntos con un desvío de 23,09; lo cual permite pensar que el trabajo como terapeuta no representó una experiencia positiva para los profesionales bajo estudio. Finalmente, la dimensión autodescripción indagaba sobre elementos tales como vivencias infantiles negativas y características personales actuales relacionadas con dificultades vinculares, nivel de autoestima, etc. Para esta dimensión se encontró un valor promedio de 23,15 puntos y un desvío de 16,88; valores que indican una valoración positiva de sí mismos. Para conocer la existencia de diferencias en puntuación de Vida Personal y sus dimensiones, y algunas características de los psicoterape uta s, se aplicaron pruebas de significación, y se obtuvieron los siguientes resultados: En relación al sexo, resultaron significativas las diferencias tanto en el cuestionario en general, como en la dimensión trabajo como terapeuta. En ambos casos resultaron ser las mujeres quienes presentaron experiencias de vida e influencias de la práctica profesional más positivas. En relación al ámbito de ejercicio de la profesión, las diferencias resultaron significativas para las dimensiones condiciones laborales y experiencia como terapeuta (p < ); siendo más positivas para los terapeutas que ejercían su profesión en el ámbito privado. En cuanto a la antigüeda d en el ejercicio de la profesión, se aplicó análisis unidireccional de varianza, no encontrán d ose diferencias significativas entre los distintos grupos ni en el análisis de Vida Personal toma do en su conjunto, ni en ninguna de sus dimensiones constitutivas. Sin embargo, la prueba t arrojó diferencias significativas para algunos grupos considerad o s de a pares. Para el resto de las variables sociolaborales estudiada s no se encontrar on diferencias significativas. Considerando los datos en términos globales el inventario presentó un valor promedio de 79,97 puntos con un desvío de 19,02; indicando un valor medio bajo entre los integrantes de la muestra. Para el factor "agotamiento emocional", la media alcanzó 36,55 puntos con un desvío de 10,35 puntos; es decir que este factor se encuentra dentro de los valores medios en los profesionales bajo estudio. De igual manera, el factor "despersonalización" presentó valores medios bajos; como así también el factor "abandono de la realización personal". El análisis comparativo de los tres factores indicó que los valores de la media aritmética tendieron a ubicarse en puntuaciones más bajas con desvíos están dar más pequeños desde el primero al tercero. Es decir, menores índices para cada factor y mayor homogeneidad de la muestra. Así mismo, las distancias relativas observadas, en cada uno de los factores, entre la media aritmética y el punto medio en función del rango potencial de ese factor,
indicó una mayor presentación de características correspon dientes a la primera fase del síndrome. Al analizar el Inventario de Burnout y sus factores en relación con las variables sociolaborales estudiadas, no se encontraron diferencias significativas para: lugar de residencia, edad, corriente de formación originaria. En relación al sexo, contrariamente a lo planteado por algunos autores, los varones mostraron mayores índices de burnout que las mujeres, tanto en términos generales como en cada uno de los factores evaluados. En cuanto al ámbito de ejercicio de la profesión, resultaron significativas las diferencias para los tres factores, pero no para las puntuaciones generales. El análisis unidireccional de varianza, indicó que entre los distintos rangos de antigüedad en el ejercicio de la profesión y el Burnout y sus factores, no existían diferencias significativas; pero la comparación por pares permitió establecer diferencias significativas entre algunos grupos. La búsqueda de relaciones entre las puntuaciones obtenidas por los psicoterapeut a s en ambos instru men t os, indicó que altas puntuaciones en burno u t se correspo n dían con bajas puntuaciones en las dimensiones condiciones laborales, vida personal, trabajo como psicoterapeut a y autodescripción. Es decir, que las condiciones desfavorables en el ambiente laboral, las experiencias negativas en la vida personal y en la práctica profesional, así como la baja autovaloración, parecieron incidir en forma directa sobre la disposición a la adquisición del síndrome de burnout. La búsqueda de asociaciones significativas entre dimensiones de Vida personal, factores de burnout y características de los psicoterape uta s, se llevó a cabo mediante la aplicación del coeficiente de correlación de Spearman (rs). Los resultados indicaron una relación negativa ( p < ) entre: - Burnout y Vida Personal (puntuaciones generales) (rs = - 0,41) - Agotamiento emocional y Condiciones laborales (rs = - 0,59) - Agotamiento emocional y Vida personal (dimensión) ( rs = - 0,61) - Agotamiento emocional y Autodescripción (rs = - 0,42) - Despersonalización y Condiciones laborales ( rs = - 0,71) - Despersonalización y Autodescripción ( rs = - 0,43) - Abandono de la realización personal y Condiciones laborales ( rs = - 0,63) - Abandono de la realización personal y Trabajo como terapeuta (rs = - 0,54) - Abandono de la realización personal y Vida personal (dimensión) ( rs = - 0,51) - Abandono de la realización personal y Autodescripción ( rs = - 0,43) Asimismo se observaron relaciones positivas entre: - Agotamiento emocional y Antigüedad en el ejercicio de la profesión (rs = 0,53) - Abandono de la realización personal y Antigüedad en el ejercicio de la profesión (rs = 0,45) (Cuadro N 1) Cuadro Nº 1: Correlaciones entre dimensiones de vida personal y factores de burnout en los 145 psicoterapeut as ( coeficiente de Spearman) Variables rs P rs P rs P rs P
Vida Burnout Personal - 0.41 < 0.05 Agotamiento emocional Antigüedad en la prof. 0,53 < 0.05 Condiciones laborales - 0,59 < 0.05 Vida personal - 0,61 < 0.05 Autodescripción - 0,42 < 0.05 Despersonalización Condiciones laborales - 0,71 < Autodescripción - 0,43 < Abandono de la realización personal Antigüedad el la prof. 0,45 < Condiciones laborales - 0,63 < Trabajo como terapeu ta - 0,54 < Autodescripción - 0,43 < Vida personal - 0,51 < Finalmen te, un análisis multivariante mediante Regresión lineal Múltiple, por el método paso a paso, de las asociaciones entre Burnout y sus factores y Vida Personal y sus dimensiones (Cuadro Nº 2), permitió observar que en la muestra bajo estudio, las "Condiciones laborales" anteceden al "Agotamiento emocional" y que la Vida Personal (general) es predictora de Burnout. También se encontró que la Antigüedad en el ejercicio de la profesión y el "trabajo como terapeut a" predicen el "Agotamiento emocional", el "Abandono de la realización personal" y el Burnout. Cuadro Nº 2 Análisis multivariante (regresión lineal múltiple) de las asociaciones entre Burnout y sus subescalas y Vida Personal y sus dimensiones Variable Dep. Predictor Ajust. Beta Sign. t Agotamiento emocional Abandono de la realizac. personal Antigüedad en el ejercicio de la profesión 0,47-0,44 p< Condiciones laborales 0,47-0,44 p< Trabajo como terapeuta 0,22-0,50 p< Condiciones laborales - 0,40-0,65 p<
Burnout Antigüedad en el ejerc. de la prof. 0,42-0,48 p< Condiciones laborales 0,41-0,48 p< Para profundizar algunos aspectos relacionados con los factores intervinientes en la producción de burnout y su articulación con características de la vida personal de los psicoterapeu ta s, así como también las estrategias utilizadas para su afrontamiento, se realizaron entrevistas focalizadas a un subconjunto de los profesionales que integraban la muestra y se analizaron mediante la aplicación de Análisis de Contenido. Los resultados del análisis indicaron que de acuerdo a las atribuciones causales de los entrevistados, se presentaron dos grupos claramente diferenciados. Por un lado, sujetos más pesimistas en los cuales los sucesos adversos parecían explicarse de manera estable, global e interna; con una percepción de autosuficiencia muy baja, marcada carencia de destrez as de afronta miento de la ansiedad y el estrés que eran suplidas por conductas evasivas; por otro lado, se encontrar on sujetos más optimistas que atribuían sus dificultades a causas específicas, inestables en el tiempo; percibían que sus acciones eran eficaces. Se describe a continuación, el análisis en relación a cada uno de los tópicos de la entrevista, considera ndo los dos grupos definidos anterior me nte. En relación a la percepción que tenían los psicoterapeu ta s acerca de las presiones laborales, la mayoría de los entrevistados (pesimistas) manifestaba n sínto mas de distrés (ansiedad, irritabilidad, insomnio, gastritis, cansancio,etc.) que atribuían a las presiones laborales. En los casos en que se observó mayor compro mis o emocional con el trabajo y los pacientes, se encontraro n dos características: A la sensación de distancia emocional era vivida de manera dolorosa y con culpa. B - había percepción aguda de la desactualización de sus recursos teóricos y técnicos. El discurso de estos profesionales se encontraba atravesado de atribuciones causales altamente negativas. En tanto los sujetos pertenecientes al grupo caracterizado de optimista, percibían no encontrar se en una situación crítica y poseer estrategias de afronta mient o. En relación a la forma de vivenciar las demandas de sus pacientes, los pesimistas las percibían como agobiantes, tenían una sensación de parálisis y sentían no estar prepara dos para las problemáticas que planteaban sus pacientes; junto a una sensación de pérdida de control de su propio trabajo; se observó en ellos, que la distancia emocional era lograda no por destre zas de autocontrol, sino por conductas evasivas. Mientras que los sujetos optimistas percibían su propio desarrollo de estrategias de afronta miento de la ansiedad y el estrés. En cuanto al interés acerca de aquello que les sucedía a sus pacientes, en el grupo de los pesimistas se observó una tendencia a despreocupar se por lo que ocurría a sus pacientes ya que los agotaba y los dejaba sin energías. En tanto en el grupo de los optimistas, se observó un interés por el compro miso emocional con los pacientes. En relación a la preocupación por la calidad de su trabajo, los pesimistas mostraro n sentir cansancio, agobio, pérdida de entusiasm o; sentían no poder cuidarse a sí mismos adecuada me n t e ni cuidar adecuada me n te a otros; se percibían poco eficaces y con pocas herra mientas: por su parte los optimistas,
se consideraban conformes con las acciones que garantizaban su capacitación y su salud, tenían percepción de ser eficaces. Por último, en cuanto a las satisfacciones que les proporcionaba su trabajo, los psicoterape uta s pesimistas manifestaron sentimientos y sensaciones de tristeza, irritación, depresión, cansancio mayor al normal, distancia. En tanto los profesionales optimistas manifestaron sentir satisfacción por su propio trabajo. Discusión : Se considera suma men te importante la complement ariedad de estrategias metodológicas cuali y cuantitativas en función de las características del presente estudio. A pesar de las limitaciones metodológicas que imponen restricciones a las inferencias realizadas a partir de los resultados encontrados, el análisis describe importa ntes predictores que se constituyen en aportes al ámbito de la prevención del síndrome de Burnout en los psicoterapeu ta s. Investigaciones derivadas de la presente, pueden arrojar nuevas luces sobre maneras mas eficaces de abordar la práctica profesional de los psicoterape uta s para prevenir este síndrome. Bibliografía Álvarez Gallego, E., Fernández Ríos, L. (1991): El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional: Revisión de estudios. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatr. 21: 257-65 Álvarez Gallego, E., Fernández Ríos, L. (1991): El Síndrome de Burnout o el desgaste profesional (II): Estudio Empírico de los profesionales gallegos del área de salud mental. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatr. 11:267-73 Blachly P.H., Discher, W. Roduner, G. (1968): Suicide by physicians. Bull Suicidio. 12:1-18 Carmona Monje, F. J.; Sanz Rodríguez L. J.; Marin Morales, D.:Síndrome de Burnout y reactividad al estrés en una muestra de profesionales de enfermería de una unidad de cuidado. (citado 31-10- 2000). Chemiss, C. (980): Staff Burnout. Job Stress in the Human Services. London: Sage Publications Duxbury, M.L.; Amstrong, G. (1984): et al. Burnout Correlates. Nurs. Res. 33:97 Edelwich, J., Brodsky, A. (1980): Burnout. Stages of disillusionmen t in the helping professions. New York. Human Sciences Press. Fabre, G. (1991): El estrés laboral de los médicos. El Burnout en los trabajado res de la salud. Revista del colegio de médicos de la Pcia. de Santa Fe. Nº 64. Dic. 1999. Pág. 23. Santa Fe. Argentina Farber, B. (1983): Stress and Burnout in the Human Servise Professions. New York. Pergamos n. General Psychology Press Freudenberger, H. (1974): Staff Burn- out J. Social Issues. 30:159-65 Gil Monte P.; Peiró J.;Valcárcel P. (1996): Influencias de las Variables de carácter sociodemográfico en el síndrome de Burnout: Un estudio en una muestra de profesionales de enfermería.revista de Psicología Aplicada Gonzales J. (1990): El índice de reactividad al estrés. Editorial Inteva. Madrid. España Hunter, K.; Jenkins, J.; Hamptom, L. (1982): Burnout Cris. Intervention. 12: 141-50
Kranz, J. (1998):Physicians sometimes can t just heal themselves. Copyright 1998. Advanstar Communication, Inc. Copyright 2000. Gale Group. UK Maslash, C.; jackson, S.: Maslach Burnout Inventory. Palo Alto. C.A.: Consulting Psychologist Press Maslach, C. (1982): Burnout. The cost of caring. Prentice Hall. NJ Englewood Cliffs Munley, A. (1985): Sources of Hospice staff stress and How to Cope with it. Nurs Clin North America. 20:343-55 Registrar General (1978): Deccennial Supplement for England and Wales. London. HMSO Rodriguez Pulido, F. (1995): Análisis del modelo de la asistencia psiquiátrica y la Salud Mental de Canarias. Serie análisis de recursos sanitarios. Servicio Canario de Salud