FOBIA SOCIAL GRUPO 3 MARTA ESTRADA CRISTIAN FORTES SARA HURTADO
Introducción a la enfermedad La fobia social es un trastorno psicológico perteneciente al grupo de trastornos de ansiedad. Es un miedo persistente e irracional. Se caracteriza por la aparición de ansiedad o angustia al encontrarse en determinadas situaciones en presencia de otras personas, las cuales intentan evitar. El paciente se siente en estas circunstancias observado, inseguro e incómodo, experimentando sensaciones desagradables fruto de la ansiedad generada por la situación.
Introducción a la enfermedad TIPOS DE FOBIA SOCIAL Generalizada: Los miedos se experimentan en la mayoría de las relaciones eaco es sociales socaeso o de las situaciones que comportan una cierta interacción con personas. Específica: Los estados de ansiedad sólo se dan en unas determinadas situaciones sociales (al hablar en público o el temor a ser observado mientras se come)
Psicopatología de la enfermedad La prevalencia de este trastorno oscila entre 3 y 13% de la población. Varios estudios han hallado una mayor frecuencia en mujeres entre los fóbicos sociales (3 mujeres es por cada 2hombres) Los pacientes al experimentar ansiedad presentan la siguiente sintomatología: inquietud, temblor, tartamudez,taquicardia, rubor, náuseas, sudoración profusa. En los casos más serios estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios i diagnósticos i de una crisis de angustia.
Introducción a la enfermedad Causas hereditarias: Al fóbico social le irrita enormemente la idea de la posición en la manada y consecuentemente desarrolla un miedo intenso a estar excluido de ella, llegándose a aislar. Causas ambientales: El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social. Causas neurológicas: Causas eu o óg cas: La fobia social como consecuencia de un desequilibrio químico del cerebro: distribución deficiente de serotonina.
EXPOSICIÓN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación social ANSIEDAD ANTICIPATORIA Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación temida mucho tiempo antes de afrontarla EVITACIÓN DE LA SITUACIÓN TEMIDA
Modelo o explicativo MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL La anticipación a las situaciones sociales temidas (que implican interacción, ser observado o simplemente la posibilidad de que una de ellas ocurra) activa una serie de creencias a través de la interacción de predisposiciones innatas y experiencias previas.
Clasificación Cas cacó no oaxial a por criterios ossegún DSM IV A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido id siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar
Clasificación no axial por criterios según DSM- IV-TR C. El individuo id reconoce que este temor es excesivo o irracional. i Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.
Clasificación no axial por criterios según DSM- IV-TR G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa). Especificar si: Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación)
Clasificación axial DSM-IV-TR Eje I: Trastornos Clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención Clínica (FOBIA SOCIAL) Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental Eje III: Enfermedades médicas Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Eje V: Evaluación de la actividad global (EEAG)
Fobia social F40.1 [300.23] Clasificación no axial DSM-IV-TR Clasificación no axial CIE-10 Clasificación no axial CIE 9 MC
Clasificación no axial por criterios CIE-10 a) Los síntomas psicológicos, i comportamentales t o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad d se limita i o predomina en situaciones i sociales concretas y determinadas. c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible. Incluye: Antropofobia Neurosis social
Diferencias y semejanzas criterios DSM IV Y CIE-10 En comparación al DSM-IV, los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de síntomas de ansiedad y exigen que, al menos en una ocasión, se hayan presentado conjuntamente un mínimo de 2 síntomas (de la lista de 14 síntomas del pánico), y uno de los síntomas siguientes: rubor, miedo a vomitar, necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar. Estos síntomas de ansiedad deben limitarse a las situaciones temidas o a la contemplación de las mismas. El grado de concordancia entre el DSM-IV y la CIE-10 es sólo moderado. En el estudio de Andrews, Slade y Peters (1999), sólo el 66% de los casos con un diagnóstico positivo según uno de estos sistemas tuvo un diagnóstico i positivo i en ambos sistemas.
Caso Práctico Ana, mujer, 16 años. Hija única. Padres casados. Reside en Boadilla del Monte. Cursa 4º de la E.S.O en el Colegio San Pablo CEU. Acude a consulta haciendo referencia a una reciente imposibilidad de asistir a clase, debido a que se siente nerviosa al estar rodeada de gente, mostrando miedo que se acentúa cuando sus profesores o compañeros de clase le hacen preguntas. Asegura que sólo muestra ansiedad en este tipo de situaciones, en las que se expone al juicio de un gran grupo de personas. Recuerda que de pequeña se equivocó en decir una frase y muchos niños se rieron de ella. Nos cuenta que algunos compañeros se ríen de ella constantemente y le critican por como habla. Recuerda tener este miedo desde los 10 años
Caso Práctico Refiere un miedo persistente a responder ya que desea evitar ser el centro de atención, pues se siente examinada y observada constantemente por los demás. Padece anemia crónica, estuvo internada por esa causa. Ana dice que no tuvo ocasión de relacionarse mientras estaba en el hospital. Cuando se expone al grupo Ana presenta: inquietud motora, sudoraciones, palpitación intensa y rubor. Se inventa numerosas excusas para no asistir a clase, sobre todo aquellos días en los que debe exponerse al público. Su rendimiento académico ha bajado considerablemente. Apenas se relaciona y evita acontecimientos sociales, como cumpleaños o fiestas. Comprendo que es una tontería, porque no va a pasar nada si me equivoco, pero no puedo evitar ponerme nerviosa.
1ªEntrevista: Evaluación Filiación: Preguntaríamos al paciente sobre datos generales (si esta casada, número de hijos, unidad familiar, profesión, edad ) además sirve para romper el hielo y conocer a la paciente. Motivo de consulta. Qué te trae a consulta? Historia de la enfermedad. Desde cuando te pasa? Antecedentes médicos. Tratamiento actual. Hábitos. Historia familiar e historia personal. Personalidad previa. Vida actual. También podemos preguntar a los familiares si desean aportar algún dato.
Evaluación Entrevista: Análisis realizado Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy mal seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada Conductas: No leer en alto si alguien podía oírla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo Sensaciones fisiológicas: Temblor de manos y músculos en tensión
Evaluación Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad d (ISRA) Tobal y Cano Vindel 1994 Permite evaluación en tres sistemas de respuesta Cognitivo Fisiológico Motor Total Evaluación de cuatro áreas situacionales o rasgos específicos F I: Ansiedad de evaluación F II: Ansiedad situacional F III: Ansiedad fóbico F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana
Evaluación Informe Personal de Confianza como Orador (PCRS) Paul 1966 30 ítems (Verdadero/Falso) Referidas a charla más reciente Evalúa las respuestas afectivas, cognitivas y conductuales del miedo a hablar en público.
Escala de Ansiedad d y Evitación ió Social (SADS) Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social- Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1969 28 ítems VERDADERO/FALSO (Sí/No) Registra las respuestas de ansiedad y evitación 14 ítems evalúan el malestar subjetivo en situaciones sociales 14 ítems evalúan la evitación o el deseo de evitación en situaciones sociales Mismas limitaciones que FNES
Diagnóstico Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)
Diagnóstico (ISRA) F I: Ansiedad de evaluación - F III: Ansiedad fóbica - F II: Ansiedad interpersonal - F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana
Diagnóstico Escala de evitación ió y ansiedad d social (SAD) Da una mediada no baremada de la ansiedad interpersonal Dio una puntuación de 21 sobre 28 Coherente con F II de ISRA Autoinforme sobre la seguridad de hablar en público (PRCS) Da una medida no baremada de la ansiedad de hablar en público Dio una puntuación de 24 sobre 29 Coherente con F I de ISRA
Diagnóstico: DSM-IV-TR. Evaluación multiaxial Eje I: F40.1 Fobia social [300.23] * Eje II: - Eje III: Anemia. Eje IV: Pobre relación con compañeros de clase. Eje V: Evaluación de la actividad id d global l (EEAG) 60% *F40.1: Clasificación no axial CIE-10 para Fobia Social. *Fobia social: Clasificación no axial DSM-IV-TR *[300.23]: Clasificación no axial CIE-9-MC para Fobia Social.)
Diagnóstico: DSM-IV-TR por criterios La paciente cumple los siguientes criterios del manual DSM-IV-TR: A. Reciente imposibilidad de asistir a clase, debido a que se siente nerviosa al estar rodeada de gente. B. Cuando se expone al grupo Ana presenta: inquietud motora, sudoraciones, palpitación intensa y rubor.
Diagnóstico: DSM-IV-TR por criterios C. Comprendo p que es una tontería, porque no va a pasar nada si me equivoco, pero no puedo evitar ponerme nerviosa. D. Se inventa numerosas excusas para no asistir i a clase, sobre todo aquellos días en los que debe exponerse al público. E. Apenas se relaciona y evita acontecimientos sociales, como cumpleaños o fiestas. F. Recuerda tener este miedo desde los 10 años
Diagnóstico: CIE-10 por criterios La paciente cumple los siguientes i criterios i del manual CIE-10: a) La paciente no padece otro trastorno que pueda explicar los síntomas de ansiedad que sufre (no es una manifestación secundaria, sino primaria). b) Asegura que sólo muestra ansiedad en este tipo de situaciones, en las que se expone al juicio de un gran grupo de personas. c) Se inventa numerosas excusas para no asistir a clase, sobre todo aquellos días en los que debe exponerse al público. Apenas se relaciona y evita acontecimientos i t sociales, como cumpleaños o fiestas.
Diagnóstico Conclusión: - La paciente cumple todos los criterios para Fobia Social del manual DSM-IV (A,B,C,D,E, y F). -Encaja con el perfil de la CIE-10 y su descripción. (Cumple los criterios A, B y C) -Puntuaciones altas en las pruebas administradas. -La persona evaluada presenta una fobia social generalizada.
Posible apoyo: Tratamiento farmacológico Ansiolíticos: benzodiacepinas. Destinados a disminuir el grado de ansiedad del paciente. En períodos cortos de tiempo y sólo al inicio del tratamiento. Antidepresivos: ISRS e IMAOS. Betabloq eantes para afrontar p nt almente na Betabloqueantes: para afrontar puntualmente una situación social ansiógena.
Tratamiento Psicológico Estructuraremos en tratamiento en 20 sesiones de una hora a la semana, con tareas para que el paciente trabaje esa semana sobre los aprendizajes realizados en consulta. OBJETIVOS: Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los pensamientos negativos. Aprender a concentrarse en la tarea (interacción social) en vez de en los pensamientos negativos. Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones sociales. Disminuir las conductas de evitación y las conductas defensivas y favorecer interacciones i sociales más adecuadas. d Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones temidas. Reducir significativamente la activación fisiológica. Disminuir los déficits en habilidades sociales.
FASE 1: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y ALIANZA TERAPÉUTICA -Evaluación y diagnóstico (fobia social). -Además, esta fase consistirá i en crear una buena relación terapeuta-paciente, creando un clima agradable de trabajo y de confianza. -Trabajaremos sobre todo la alianza en las primeras sesiones pero debemos tenerla presente en todo el tratamiento, ya que es uno de los indicadores de éxito de distintos tratamientos. - En la primera sesión también tendría lugar la entrevista.
FASE 2: Conocimiento por parte del paciente de su diagnóstico y el tratamiento que se realizará. (Sesión 1, 2 y 3) Expilaríamos en qué va a consistir el tratamiento. Preguntaríamos a Ana por sus expectativas acerca de este tratamiento y los objetivos que desea alcanzar. Psicoeducación: explicaríamos a Ana en qué consiste la fobia social, sus consecuencias y por qué ha sido causada (críticas sociales). Ya que el entender el trastorno hace que baje la ansiedad.
FASE 3: DISMINUCIÓN DE LA ACTIVACIÓN FISIOLÓGICA. (Sesión 4, 5, 6 y 7) Como vemos que Ana presenta una acentuada respuesta fisiológica i i ante situaciones i sociales, emplearíamos estrategias de afrontamiento, tales como la respiración ió controlada y la relajación. Utilizaríamos como técnicas la respiración diafragmática y la relajación progresiva de Jacobson. Para que el paciente domine la técnica y puede inducir un estado de relajación en cualquier situación estresante, sería recomendable trabajar esta técnica en 4 sesiones y en casa.
FASE 4:RE-ESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (Sesión 8,9 y 10) Emplearemos técnicas de re-estructuración cognitiva como el Diálogo Socrático, identificación de errores cognitivos para que Ana reconozca sus pensamientos irracionales ( que todo el mundo la observa y la examina, que se ríen de ella ) De esta forma: - Interrumpiremos los pensamientos negativistas previos de fracaso o de humillación ió - Reduciremos la tendencia a establecer metas perfeccionistas i y a minusvalorar los logros terapeúticos.
FASE 4 :Re-estructuración Cognitiva También emplearemos: Heimberg ( adaptación de las técnicas utilizadas por Beck en depresión) Objetivos: - Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, i conductas y emociones. - Enseñarle a auto-observar observar los pensamientos automáticos negativistas todo me sale siempre mal y analizar sus consecuencias. - Enseñarle a sustituir i esos pensamientos alterados por interpretaciones más positivas y adaptativas. También podríamos utilizar la técnica de parada de pensamiento (para detener los pensamientos que refiere nuestro paciente) Estas técnicas las deberá poner el paciente en práctica fuera de consulta.
FASE 5:mejora de autoconcepto y autoimagen. (Sesión 11 y 12) Mejoraremos la autoimagen de nuestra paciente destacando sus fortalezas y aspectos positivos. Motivaremos a la paciente positivamente para que se sienta capaz de afrontar la exposición a situaciones sociales con éxito. Utilizaremos también el auto-reforzamiento positivo, básico en el diseño de cualquier tratamiento, dada la tendencia de los fóbicos sociales a la autoevaluación negativa. Es importante hacer hincapié al paciente para que comprenda la importancia de concentrarse en la tarea o interacción social que es fundamental para tratar uno de los principales problemas de muchos fóbicos sociales: la excesiva autoconciencia o conciencia de sí mismos.
TFASE 6: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES (Sesión 13 y 14) Dotaremos a Ana de las habilidades necesarias para afrontar las situaciones i sociales. -Iniciar y mantener conversaciones -Hablar en público -Expresión de agrado, amor y afecto -Expresión de opiniones personales, incluido el desacuerdo -Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado -Disculparse o admitir ignorancia -Afrontamiento de las críticas
FASE 7: EXPOSICIÓN (Sesión 15, 16, 17, 18 y 19) En las 2 primeras sesiones llevaremos a cabo Desensibilización Sistemática, esta técnica consistirá en exponer a la paciente en imaginación ante situaciones sociales que generan ansiedad, con un estado de relajación (que aprendimos anteriormente) para disminuir la ansiedad generada, iremos siempre de menos a más en la intensidad. id d Una vez realizada esta técnica con éxito podemos exponernos gradualmente en vivo a estas situaciones i con la paciente y cuando Ana se sienta segura ir viendo sus progresos individuales de exposición practicadas fuera de consulta y perfeccionar técnicas si fuera necesario.
FASE 7: EXPOSICIÓN La exposición en vivo o en imaginación suele ser complementada con la focalización de la atención en la tarea o interacción social (en vez de en los pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo. La exposición sistemática del paciente a las situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y le alienta a emprender dichas conductas en su ambiente natural.
Tratamiento Sesión 2o Una vez finalizado el tratamiento, la paciente deberá dar cuenta de lo que ha aprendido y en que ha podido beneficiarle esta experiencia. Qué conclusión sacas? Qué te ha aportado? Serías capaz de realizarlo sola de ahora en adelante? Retest : Se le vuelven a aplicar las mismas pruebas aplicadas en la evaluación con el fin de identificar las posibles mejoras.
RETEST ISRA (Centiles) Cognit Fisiol Motor Total F I F II F III F IV 100 80 60 40 20 Pre 99 90 85 95 90 95 75 65 Post 60 55 30 45 65 25 35 65 Sistema de Respuesta 0 Cognit Fisiol Motor Total Pre Post 100 90 80 70 60 30 20 Rasgos específicos 50 Pre 40 Post 10 0 F I F II F III F IV
Seguimiento Una vez dada d de alta la paciente y finalizado el tratamiento, es decir, cuando la paciente se encuentre asintomática, citaremos a la paciente tres meses después, para comprobar que permanece estable, llevando una vida normal y sin riesgo de recaer en el trastorno. Una vez corroborado esto citaremos a la paciente a los seis meses y si permanece sin cambios de forma anual.