CONTRACEPCIÓN 11 CONTRACEPCIÓN Contraceptivos combinados etinilestradiol + levonorgestrel Progestágeno solo linestrenol Contracepción postcoital etinilestradiol + levonorgestrel La selección del método contraceptivo se debe basar en la eficacia, la seguridad, y las características y la opinión de cada usuaria. El índice de Pearl, que indica el número de embarazos observados por cada 100 mujeres y año, da idea de la eficacia de cada método. Tabla 9.- Número de embarazos por 100 mujeres y año, según el método contraceptivo. Método Embarazos por 100 mujeres y año a Uso habitual Uso correcto DIU de tipo Cooper 380 A 0,8 0,6 DIU con progesterona 2 1,5 Contraceptivos orales combinados 3 0,035-0,1 Progestágeno solo 8 0,5-2 Preservativo 12 3 Diafragma con espermicida 18 6 Abstinencia periódica 20 - Espermicidas solos 21 6 a Modificado de Ra Hatcher et al, Contraceptive Technology, 16ª ed., Nueva York: Irvington, 1994, 113. En los últimos años han aparecido diversos preparados de contraceptivos hormonales. Esta variedad de contraceptivos junto con los distintos métodos no hormonales permite ajustar la elección del método contraceptivo a algunas características de cada usuaria, pero a la vez implica más dificultad para seleccionarlo adecuadamente. 157
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Los contraceptivos hormonales pueden combinar un estrógeno y un progestágeno, o bien pueden contener un progestágeno solo. En España, el estrógeno contenido en todos los preparados es el etinilestradiol. Los progestágenos son derivados de la 19-nortestosterona (de «primera generación», el linestrenol y la noretisterona; de «segunda generación», el levonorgestrel, y de «tercera generación» el gestodeno y el desogestrel). Los de generación más avanzada tienen menos actividad androgénica. Otro grupo de progestágenos son los derivados de la progesterona (acetato de ciproterona). Aunque es de amplio uso en España, el perfil de efectos adversos de la ciproterona no justifica en ningún caso su uso como contraceptivo hormonal. El estrógeno y los progestágenos se asocian de distintas maneras, y esto da lugar a diferentes preparados, combinados o secuenciales. Los combinados contienen estrógeno y progestágeno en todos los comprimidos. Son monofásicos si las dosis de estrógeno y progestágeno que se administran son las mismas cada día. Se habla de preparados trifásicos cuando las dosis de estrógeno y de progestágeno son bajas los primeros 6 días, se aumentan ambas en los siguientes 5 días, y en los últimos diez días se disminuyen las de estrógeno y se aumentan las de progestágeno. Aunque no parece que haya grandes diferencias en cuanto a eficacia entre los diferentes tipos de preparados combinados, los monofásicos (etinilestradiol 30 µg + levonorgestrel 150 µg) se deben considerar en principio más efectivos, ya que con estos preparados el olvido de un comprimido no tiene tanta trascendencia. Los preparados secuenciales contienen siempre una misma dosis de estrógeno y se añade un progestágeno a partir del sexto día. Es preciso estudiar en cada caso la indicación de los diferentes métodos contraceptivos. Para mujeres jóvenes no fumadoras se puede elegir un contraceptivo que combine un estrógeno y un progestágeno. Hay que escoger un preparado con una dosis baja de estrógeno (30-35 µg). Hay que evitar los progestágenos de tercera generación, que se han asociado a un riesgo más alto de tromboembolismo venoso. Si se presentan efectos adversos como náuseas y vómitos, es preciso reducir la dosis de estrógeno (a 20 µg). Si aparecen irregularidades menstruales, se puede cambiar el tipo de progestágeno y, si así no se corrigen, se puede aumentar la dosis de estrógeno (a 50 µg). 158
CONTRACEPCIÓN En mujeres jóvenes fumadoras o mayores de 35 años no fumadoras también se puede utilizar una combinación de estrógeno y progestágeno, o bien se puede considerar otro método no hormonal, o un progestágeno solo. En mujeres mayores de 35 años y fumadoras se debería elegir preferentemente un método no hormonal, o bien un progestágeno solo. El uso de un progestágeno solo también estaría indicado durante la lactancia, cuando es frecuente la migraña que empeora con los estrógenos y, en general, no se toleran bien los estrógenos. En estos casos también se debería valorar la utilización de otro método no hormonal. En la tabla 10 se contemplan otras situaciones que condicionan la selección del método contraceptivo. Hay dos métodos de contracepción de urgencia o postcoital. Uno es hormonal y consiste en administrar dos comprimidos de 50 µg de etinilestradiol y 250 µg de levonorgestrel durante las 72 h siguientes al coito no protegido, y repetir esta dosis al cabo de 12 h. Si aparecen vómitos en las dos horas siguientes a la toma, hay que repetir la administración del medicamento y añadir tratamiento sintomático. Con este método se alcanza una eficacia del 95-98%. El otro método, más eficaz (100%), es la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) durante los 5 días siguientes después del coito. Una alternativa cómoda de próxima comercialización es el levonorgestrel solo (0,75 mg). La mifepristona (600 mg por vía oral) es un antiprogestágeno que se usa junto con análogos de las prostaglandinas durante los primeros 56 días de amenorrea. Se asocia a una tasa de fracasos de 5-19% y es una alternativa a los métodos quirúrgicos. Puede producir metrorragias abundantes y se debe usar bajo estricta supervisión médica. Los efectos adversos inmediatos de los estrógenos son náuseas y vómitos, mastodinia, edemas, aumento de la presión arterial y depresión. Los de los progestágenos son aumento del apetito y del peso, irregularidades menstruales (oligomenorrea, amenorrea, spotting), acné y depresión. Los estrógenos aumentan el riesgo de tromboflebitis y de tromboembolismo venoso, y este aumento es proporcional a la dosis. Los contra- 159
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 10.- Elección del método contraceptivo en situaciones especiales de riesgo. Situación Contraceptivo(s) de elección Observaciones Hipertensión DIU o métodos de barrera a Los progestágenos también podrían contribuir a elevar la presión arterial. Antecedentes de trombosis DIU o métodos de barrera a Hay que evitar los preparados hormonales. arterial o venosa Cardiopatía congénita o Métodos de barrera a Se asocian a un riesgo más elevado de hipertensión y de reumática tromboembolismo (sobre todo la estenosis mitral). El riesgo de endocarditis subaguda bacteriana contraindica el DIU, porque a menudo se produce bacteriemia inmediata tras su colocación. Hábito de fumar DIU o métodos de barrera a o El hábito de fumar aumenta el riesgo de efectos adversos progestágeno solo cardiovasculares. Antecedentes de enfermedad Contraceptivos monofásicos, El uso del DIU se asocia a un aumento del riesgo de infección inflamatoria pélvica métodos de barrera a y en consecuencia está contraindicado. Los progestágenos solos no están indicados porque son menos efectivos para prevenir el embarazo ectópico, que es más frecuente en estas pacientes. Antecedentes de embarazo Contraceptivos combinados, Es recomendable evitar los que se asocian a un incremento ectópico métodos de barrera a del riesgo de embarazo ectópico (DIU y progestágenos). Amenorrea Hay que investigar la causa Un DIU aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (mientras, método de y puede incrementar aún más el riesgo de esterilidad. barrera) a 160
CONTRACEPCIÓN Lactancia Progestágeno solo Aunque pueden aparecer pequeñas cantidades de progestágeno en la leche, no parece que afecte al niño de manera adversa. Los contraceptivos combinados pueden inhibir la lactancia. Debido a los cambios en la musculatura vaginal, es preciso cambiar el tamaño del diafragma después del parto. Hay que esperar 5-6 semanas para colocar un DIU después del parto y tener presente que el riesgo de perforación está aumentado. Neoplasia Métodos de barrera a Hay que evitar los contraceptivos hormonales. estrogenodependiente Mola hidatiforme Métodos de barrera a o DIU No se deben tomar contraceptivos hormonales si aún hay niveles detectables de gonadotrofina coriónica (hcg), porque podrían aumentar el riesgo de malignización. Un DIU puede confundir la evaluación clínica (hemorragia vaginal irregular), pero no está contraindicado si se pueden determinar los niveles de hcg. Ictus trombótico o Métodos de barrera a o DIU Los contraceptivos hormonales están contraindicados. El hemorrágico diafragma puede no ser aplicable debido a la incapacidad. Paraplegia Progestágeno solo, preservativo Con los contraceptivos hormonales aumenta el riesgo de trombosis en mujeres inmovilizadas. A veces hay afectación motora o del tono muscular vaginal, lo que impide el uso del diafragma. a Diafragma o preservativo. 161
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 10 (continuación).- Elección del método contraceptivo en situaciones especiales de riesgo. Situación Contraceptivo(s) de elección Observaciones Migraña Métodos de barrera a o DIU La migraña común no es una contraindicación para el uso de contraceptivos hormonales y algunas mujeres tienen menos ataques cuando los toman. La migraña clásica (asocia da con déficit neurológico focal o con alteración visual) es una contraindicación para su uso. Epilepsia Métodos de barrera a, DIU o Casi todos los antiepilépticos son inductores enzimáticos, contraceptivos combinados por lo que en caso de uso de un contraceptivo combinado se deberá escoger un preparado con contenido estrogénico alto (50 µg). Durante los primeros meses es recomendable utilizar otro método adicional. Los progestágenos solos están contraindicados. Diabetes Métodos de barrera a Los contraceptivos hormonales están contraindicados en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. En ausencia de estos factores puede ser útil el progestágeno solo. Los progestágenos inyectables pueden disminuir la tolerancia a la glucosa. El DIU podría incrementar el riesgo de infecciones vaginales y pélvicas. Hepatopatía activa b Cualquier contraceptivo que no sea hormonal a Diafragma o preservativo. b Afectación de la función hepática, cálculos biliares, colestasis recurrente, antecedentes de ictericia o prurito durante el embarazo. 162
CONTRACEPCIÓN ceptivos con progestágenos de «tercera generación» (gestodeno y desogestrel) se han asociado a un riesgo de trombosis venosa tres veces más alto que con los progestágenos de segunda generación, y por eso es preferible evitar su uso. Con los preparados de uso corriente disponibles (con bajo contenido estrogénico), el riesgo de infarto de miocardio no aumenta; tampoco se ha visto que la mortalidad entre las utilizadoras actuales sea superior a la de las exusuarias menores de 10 años. En cualquier caso, es el hábito tabáquico el que incrementa notablemente este riesgo entre las usuarias de contraceptivos hormonales. En las no fumadoras y no hipertensas, el riesgo de accidente vascular cerebral (AVC) isquémico, que es bajo (aproximadamente 5 por 100.000 mujeres y año), aumenta en un 50%. Tabla 11.- Contraceptivos hormonales y enfermedad cardiovascular En mujeres en edat fértil, la incidencia de enfermedades cardiovasculares es baja. Cualquier riesgo adicional atribuible a los contraceptivos hormonales se mantiene bajo en no fumadoras y en las que no presentan otros factores de riesgo cardiovascular (sobre todo hipertensión arterial). En no fumadoras ni hipertensas, menores de 35 años, los contraceptivos hormonales no incrementan el riesgo de infarto de miocardio. El riesgo de accidente vascular cerebral (AVC) isquémico (cerca de 5/100.000 mujeres y año) aumenta en un 50% y el de AVC hemorrágico no aumenta. Els riesgo de trombosis venosa profunda varía según el progestágeno: no usuarias 5 por 100.000 mujeres y año levonorgestrel o noretisterona 15 por 100.000 mujeres y año desogestrel o gestodeno 30 por 100.000 mujeres y año El uso de contraceptivos hormonales se ha relacionado con un aumento (de un 24%) del riesgo de cáncer de mama, cuando se utilizan en mujeres jóvenes (20 años) y por períodos prolongados. Parece que este incremento del riesgo desaparece después de cinco años de no usarlos. Sin embargo, no se ha documentado que este incremento del riesgo se acompañe de un aumento de la mortalidad entre las utilizadoras actuales ni entre las que dejaron de usar los contraceptivos desde menos de 10 años (véase la tabla 12). También 163
ÍNDEX FARMACOLÒGIC incrementan el riesgo de cáncer de cuello de útero (mucho menos frecuente que el de mama) y su mortalidad asociada entre las usuarias actuales y las usuarias recientes (véase la tabla 12). Por otro lado, reducen el riesgo de cáncer de endometrio y el de cáncer de ovario, así como la mortalidad asociada (véase la tabla 12). También mejoran la dismenorrea y reducen la incidencia de menorragia, de enfermedad benigna de mama y de quistes funcionales de ovario. Tabla 12.- Riesgos relativos (ajustados por edad, paridad, clase social y tabaquismo) de mortalidad en utilizadoras de contraceptivos hormonales en comparación con las no utilizadoras. Han sido calculados en una cohorte de 46.000 mujeres del estudio sobre contracepción oral del Royal College of General Practitioners seguidas durante 25 años. Se añade el número total de muertes por cada causa. Causa de muerte Utilizadoras actuales o Exutilizadoras de más de exutilitzadoras recientes 10 años de menos de 10 años RR (intervalo de RR (IC 95%) confianza, IC 95%) [número de casos] Cualquier causa 1,0 (0,9-1,2) [167] 1,0 (0,9-1,1) Cualquier cáncer 1,0 (0,8-1,2) [61] 1,0 (0,8-1,2) Cáncer de mama 1,2 (0,8-1,7) [22] 1,1 (0,8-1,5) Cáncer de cuello de útero 2,5 (1,1-6,1) [5]* 1,1 (0,4-3,1) Cáncer de ovario 0,2 (0,1-0,7) [4]* 0,7 (0,4-1,4) Cualquier enfermedad circulatoria 1,5 (1,1-20) [49]** 1,1 (0,8-1,4) Cardiopatía isquémica 1,0 (0,6-1,7) [14] 1,0 (0,7-1,5) Accidente vascular cerebral 1,9 (1,2-3,1) [23]* 1,2 (0,7-2,0) * p<0,05; ** p<0,01. 164
CONTRACEPCIÓN Los contraceptivos hormonales están contraindicados en caso de antecedente de neoplasias hormonodependientes, antecedentes o presencia de factores de riesgo de tromboembolismo venoso, AVC o cardiopatía isquémica, presencia de valvulopatía grave, hepatopatía activa, patología ginecológica no diagnosticada, embarazo y lactancia. Hay que tener presentes las interacciones con otros fármacos, sobre todo cuando se utilizan dosis bajas de estrógeno, ya que pequeñas disminuciones de su efecto pueden dar lugar a desprotección. Las interacciones con relevancia clínica son con rifampicina, griseofulvina, penicilinas, tetraciclinas, cefalosporinas, eritromicina, metronidazol y antiepilépticos (excepto el ácido valproico). Antes de empezar la administración del contraceptivo hormonal se recomienda hacer una historia clínica y una exploración física cuidadosas, así como un seguimiento a los tres meses, y después cada año. En cada visita se deben vigilar la presión arterial, el peso, la glucemia y el perfil lipídico. Las fumadoras no deberían usar contraceptivos hormonales. Conclusiones La disponibilidad de diferentes preparados de contraceptivos hormonales permite ajustar la selección de uno de ellos según las características de la usuaria. Las combinaciones monofásicas de estrógeno y progestágeno a dosis bajas son en general las de primera elección en mujeres que no presentan contraindicaciones. La presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras enfermedades asociadas determina la elección del preparado. BIBLIOGRAFÍA Anónimo. Choice of contraceptives. Med Lett Drugs Ther 1995;37:9-12. Anónimo. Hormonal contraception. MeReC Bull 1996;7:33-6. Anónimo. Mifepristone/gemeprost to abort early pregnancy. Drug Ther Bull 1993;31:5-7. 165
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