Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.avmed.org/go/state o llamando al 888-762-8633. Preguntas importantes Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Respuestas $1,250 individual/$2,500 familiar No aplica a servicios preventivos y otros relacionados con un copago. No. Sí. $3,000 individual/$6,000 familiar miembro de la familia habrá satisfecho límite de gastos de bolsillo hasta llegar al monto de toda la familia Primas, recargos por medicamentos de marca y servicios que este plan no cubre. No Sí. Vea www.avmed.org/go/state o llame al 1-888-762-8633 para una lista de. Por qué es importante: Usted debe asumir todos los costos hasta llegar a la suma total del deducible y entonces el plan comienza a pagar los servicios cubiertos. Consulte su póliza para saber cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). A partir de la página 2 se muestra lo que le cuesta a usted cada servicio cubierto después de usted haber pagado el deducible. Usted no tiene que pagar el deducible por servicios especificados, pero debe consultar la tabla a partir de la página 2 para lo que cuestan otros servicios cubiertos por el plan. El límite para los gastos de su bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el período de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted asume estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de su bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como la cantidad de visitas al consultorio médico. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red. Para referirse a los proveedores de la red del plan, los planes usan términos como en la red, preferido o participante. Consulte la tabla a partir de la página 2 para ver cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. 1 of 10
Necesito referidos para los especialistas? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? No Sí Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en las página 7. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coaseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coaseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche ingresado y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (lo que se conoce como el saldo de facturación.) Este plan puede tratar de que usted use proveedores de la red de AvMed cobrándole deducibles, copagos o coaseguro más bajos. Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Consulta con su médico de cabecera por una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de atención médica. Se aplican recargos por servicios no preventivos prestados en el consultorio del médico. para servicios quiroprácticos Limitado a 60 consultas por lesión 2 of 10
Si tiene que hacerse un examen Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.[insert]. Servicios preventivos/evaluaciones /vacunas Pruebas diagnósticas (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Sin Cargo 30% coaseguro desp. del deducible por receta (en farmacia o por correo) 30% coaseguro desp. del deducible por receta (en farmacia o por correo) 50% coaseguro desp. del deducible por receta (en farmacia o por correo) Medicamentos especiales de marca preferidos: 30% coaseguro desp. del deducible por receta (farmacia o por correo). Medicamentos especiales de marca no preferidos: 50% coaseguro desp. del deducible (farmacia o por correo) También cargos por las consultas si los servicios se reciben en un consultorio. Ciertos servicios requieren autorización previa. Cobertura de medicamentos por receta a través de Express Scripts. Para lista de farmacias, vaya a www.express-scripts.com o llame a Express Scripts al 1-877-531-4793. Puede haber límites para ciertos medicamentos de marca no preferidos. Se puede aplicar recargo por los de marca. Puede haber límites para ciertos medicamentos. Se puede aplicar recargo por los de marca. 3 of 10
En caso de cirugía ambulatoria Costo del centro (por ej., cirugía ambulatoria) Cargos del médico/cirujano También cargos por las consultas si los servicios se prestan en un consultorio. Se requiere autorización previa. 4 of 10
Si necesita atención inmediata Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Servicios de urgencia 20% coaseguro después del deducible 20% coaseguro después del deducible 20% coaseguro después del deducible en centro de urgencias o clínica de tipo minorista Igual que en la red de AvMed Igual que en la red de AvMed Igual que en la red de AvMed Se debe notificar a AvMed en un plazo de 24 horas de la emergencia, o tan pronto como sea posible. Cuando autorizado previamente o en caso de emergencia. Si lo admiten al hospital Si tiene problemas siquiátricos, de conducta, o de abuso de sustancias Si está embarazada Tarifa del hospital (habitación) Cargos del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes ingresados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ingresados Servicios prenatales y postnatales Parto y todos los servicios del ingreso 20% coaseguro después del deducible 20% coaseguro después del deducible 20% coaseguro después del deducible Requieren autorización previa También incluye servicios de análisis conductales aplicados. Se requiere autorización previa si hay ingreso. Se requiere autorización previa si hay ingreso. Requiere autorización previa 5 of 10
Cuidado de la salud en el hogar Requiere plan de tratamiento aprobado. Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios de rehabilitación Terapia física y del habla para lesiones; limitada a 60 sesiones por lesión. Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería Limitada a 60 días por año civil. especializado Se requiere autorización previa. Equipo médico duradero Atención de hospicio Límite vitalicio de 210 días. Requiere certificación del médico. Limitado a un reconocimiento Examen de la vista de la vista por año civil para determinar si se necesita corregir la vista. Anteojos (espejuelos) Chequeo dental 6 of 10
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos. su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidados dentales para niños Espejuelos para niños Audífonos Tratamiento para la infertilidad Cuidados a largo plazo Cuidados que no sean de emergencia cuando viaja fuera de EE.UU. Cuidados privados de enfermería Cuidados rutinarios de los ojos (Adultos) Cuidados rutinarios de los pies Programas para perder peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cirugía cosmética Tratamiento con un Quiropráctico Cuidado dental de adultos Servicios de habilitacion Su derecho a continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan y, según las circunstancias, las leyes Federales y Estatales pueden protegerle. Es posible que a duración de esos derechos tenga un límite y que usted deba pagar una prima mucho mayor que la de su plan. También podría haber otras limitaciones de sus derechos. Para más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, llame al plan al 1-888-762-8633. También puede llamar al departamento de seguros del estado donde reside; al Departamento de Trabajo de EE.UU.; a la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa; o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. al 1-877-267-2323 x61565 o visitar www.cciio.cms.gov. Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o si necesita ayuda comuníquese con el Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed: 1-888-762-8633. Para planes sujetos a ERISA también puede llamar al Departamento de Trabajo de EE.UU.; a la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa; o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. al 1-877-267-2323 x61565 o visitar www.cciio.cms.gov. Esta cobertura proporciona la cobertura esencial mínima? La ley Affordable Care Act (Ley de Atención Médica Asequible) requiere que la mayoría de las personas tengan un seguro médico que se ajuste al significado de cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima. 7 of 10
Esta cobertura satisface la norma de valor mínima? La ley Affordable Care Act (Ley de Atención Médica Asequible) establece una norma de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. Esa norma de valor mínimo es de 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica satisface esa norma de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso en su idioma: Para obtener asistencia en español, llame al 1-888-762-8633. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 of 10
:Plan para Inversionistas de la Salud del Estado de Florida Período:01/01/2014 12/31/2014 Para: Individuo, o Individuo + Núcleo Familiar Plan: HMO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,710 Usted paga: $1,830 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $1,250 Copagos $0 Coaseguro $430 Límites o exclusiones $150 Total $1,830 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de enfermedad bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,300 Usted paga: $2,100 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $1,250 Copagos $0 Coaseguro $770 Límites o exclusiones $80 Total $2,100 9 of 10
Para: Individuo, o Individuo + Núcleo Familiar Plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 of 10