LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Evidence-Based Practice Guideline LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS Dr. RAFAEL FLORES EYZAGUIRRE PEDIATRA Cusco, Marzo 2007

SINONIMOS LARINGITIS SUBGLÓTICA CRUP VIRAL LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS PSEUDOCRUP

DEFINICION Es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral siendo el virus parainfluenza el agente más frecuentemente identificado en estos casos, que afecta fundamentalmente a la laringe y a las estructuras que se localizan por debajo de las cuerdas vocales incluyendo la laringe, tráquea y bronquios, de aquí el término de laringotraqueobronquitis en donde los tejidos blandos subglóticos inflamados producen obstrucción de la vía aérea en grado variable. Es la forma mas común de obstrucción aguda de la via superior en niños desde los 6 m. hasta los 6 años.

ETIOLOGIA Bacteriana Mycoplasma pneumoniae (33 %).

Virus parainfluenza tipo 1 es responsable aproximadamente del 75% de todos los casos y es causante de los brotes epidémicos. Parainfluenza tipo 2 es menos severo y se relaciona con pequeños brotes. Parainfluenza tipo 3 sólo causa brotes esporádicos pero severos. El virus influenza tipo A se asocia con formas severas. Las endemias están n estrechamente asociadas con la incidencia de infecciones virales por virus parainfluenza durante los meses de otoño o e invierno.

EPIDEMIOLOGIA Este padecimiento afecta con mayor frecuencia al grupo de edad comprendido entre seis meses y tres añosa os,, con un pico de incidencia a los dos añosa de edad. Existe un predominio en varones,con una relación niños/ni os/niñas de 2:1. Se presenta más m s frecuentemente en otoño o e invierno. La incidencia anual de 18 por 1.000 niños menores de 6 años a de edad y un pico de incidencia de 60 por 1.000 niños de uno a dos años. a Constituye aproximadamente el 20% de las consultas respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pediátricos, precisando hospitalización el 1-5% de los pacientes. Antes del empleo extendido de los corticoides y adrenalina nebulizada, esta patología a era motivo de hospitalización n hasta en el 20-25% 25% de los casos, siendo precisa la intubación endotraqueal aproximadamente en un 2% de estos pacientes.

CLINICA Habitualmente existen síntomas s catarrales previos de 24 a 72 horas de evolución. De forma más m s o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la tríada típica del crup: Tos perruna Afonía Estridor de predominio inspiratorio. Sigue una secuencia característica. Primero aparece la tos metálica ligera con estridor inspiratorio intermitente. Después s el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos, pudiendo aparecer retracciones subintercostales y aleteo nasal. La agitación n y el llanto del niño o agravan la sintomatología, a, al igual que la posición n horizontal, por lo que el niño o prefiere estar sentado o de pie. En ocasiones existe fiebre, aunque ésta suele ser leve. Una de las características Clásicas del crup es su evolución n fluctuante. Un niño o puede empeorar o mejorar clínicamente en una hora. El cuadro clínico típico t del crup dura 2 ó 3 díasd as,, aunque la tos puede persistir un período mayor.

Progresion segun Forbes Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al paciente. Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación n de músculos accesorios de la respiración n con retracción n de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello. Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia,, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea. Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio. Por lo general la enfermedad es leve, en pocas ocasiones progresa más m s allá de la etapa 1, más m s del 95% reciben tratamiento ambulatorio; del 5% que requiere hospitalización sólo del 1 al 1.5% requieren medidas de apoyo ventilatorio (intubación endotraqueal o traqueostomía). La duración n del padecimiento es muy variable, desde tres a siete días d en casos leves, hasta siete a catorce días d en casos graves.

CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y FUNCIONALES EN EL NIÑO O PEQUEÑO Region subglotica mas estrecha Tejido conectivo submucoso laxo Rigidez de la zona subglotica Epiglotis vertical Soporte cartilaginoso menor Flujo turbulento Frecuencia elevada de infecciones virales tropismo por la laringe.

FISIOPATOGENIA A partir de las superficies epiteliales nasales y faríngeas, el virus se extiende por contigüidad idad hasta afectar la laringe y la tráquea, que son las regiones de mayor importancia clínica; se sabe que 1 mm de edema puede disminuir el diámetro de la subglotis hasta un 65%. Desde estos sitios, la infección puede progresar hacia los bronquios, y hasta en un 15% de los casos hacia el intersticio pulmonar.. Al inicio, esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. Si la obstrucción aumenta,, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo producir agotamiento del paciente.. En esta fase de insuficiencia respiratoria aparece hipoxemia e hipercapnia.

ESCALAS DE VALORACION

Escala para valorar la gravedad de la laringitis (Westley y cols) Valoración Leve Moderada Grave Síntoma 0 1 2 3 4 5 Estridor no al agitarse En reposo Tiraje no leve moderado grave Ventilación muy normal disminuida muy disminuida disminuida Cianosis Cianosis no no al agitarse al en reposo en agitarse reposo Conciencia Conciencia normal normal alterada alterada

CRUP LEVE < 6 MODERADO 7-8 GRAVE > 9

DIAGNÓSTICO

Clínico nico.. Presenta las características ya mencionadas. Paraclínico nico.. Aún A n cuando es de poca utilidad, comprende lo siguiente: a) Biometría hemática tica.. Generalmente está normal o presenta leve linfocitosis. b) Radiografía a lateral de cuello.. Con frecuencia muestra sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la columna aérea a de la laringe y la tráquea cervical. En estudios dinámicos durante la espiración n se puede observar que la luz traqueal se reduce. c) Radiografía posteroanterior de tóraxt rax. Ésta puede mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica tica. Etiológico gico.. Comprende cultivo para virus y serología a para la determinación n de anticuerpos, sólo s con fines epidemiológicos.

En la radiografía antero-posterior de cuello, en los casos de crup se puede observar una estenosis subglótica, signo descrito como "en punta de lápiz o "en reloj de arena".

RX LATERAL DE CUELLO Epiglotis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epiglotitis aguda. Aspiración n de cuerpo extraño. Absceso retrofaríngeo ngeo. Crup espasmódico. Crup diftérico. Papiloma de laringe Edema angioneurotico Laringomalasia Laringotraqueobronquitis bacteriana aguda

TRATAMIENTO

Medidas generales Permeabilidad de la vía v a aéreaa rea. Ésta se logra a través s de las siguientes medidas: Ambiente húmedoh Epinefrina racémica mica. Esteroides. Antibióticos ticos.. No tienen utilidad y no se deben usar como profilácticos.

HUMEDIFICACION Ha sido una medida terapeutica clasica. MECANISMO HUMEDIFICACION DE LA VIA AEREA ACLARAMIENTO DE LAS SECRECIONES EDEMA LARINGEO

EVIDENCIA Poca evidencia existe sobre la utilidad de esta práctica. Solo dos estudios existen sobre el uso del aire humidificado: Bourchier y colaboradores hicieron un estudio aleatorio de 16 pacientes a quienes sometieron a tratamiento con aire al medio ambiente o con aire humidificado h durante un período de 12 horas, sin administrarles adrenalina o glucocorticoides y no encontraron diferencia significativa en el estado clínico de los pacientes durante este período de tiempo Lenney no mostró mejoría a en la resistencia respiratoria después s de la administración n de agua destilada nebulizada en 7 pacientes. Pero este estudio no puede ser concluyente debido al tamaño o pequeño o de la muestra. En un modelo animal de croup en el cual el edema fue inducido con n una lesión n térmica, t la administración n de aire húmedo h mostró que incrementaba la resistencia de la vía v a aérea a al compararlo con la administración n de aire seco. El uso de aire humidificado se abandonó en la mayoría a de los hospitales pediátricos en Australia, hace más m s de una década d sin observarse deterioro en los parámetros clínicos de los pacientes con esta patología a como el índice de ingresos a la unidad de cuidado intensivo, la intubación n o la prolongación n de las estancias hospitalarias. Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group. Evidence-based practice guideline for the management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed October 24, 2006, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf.

ADRENALINA NEBULIZADA Estimulación de los alfa y beta receptores adrenergicos Disminución del edema laringeo Vasoconstriccion de las arterias precapilares Disminución de la presión hidrostática Disminucion de la secreciones de la mucosa

ADRENALINA NEBULIZADA Su eficacia esta demostrada tanto en los casos moderados como severos tanto en su forma racemica como estandar (adrenalina L). EFECTO RAPIDO 10 min. PICO MAXIMO DE ACCION 30 min. DURACIÓN 2 horas

CORTICOIDES El mecanismo de acción por el cual ejercen su acción no es definitivamente bien conocido. Los investigadores creen que puede ser por su mecanismo antinflamatorio inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como las interleukinas 1, 2 factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico. Sin embargo, la rápida respuesta sugiere que hay otro mecanismo. Los corticosteroides pueden disminuir el edema subglótico al disminuir la dilatación capilar y la permeabilidad. Estudios iniciales usaban dosis de 0,6 mg/kg de dexametasona parenteral, pero otros estudios más recientes han utilizado dosis tan bajas como 0,15 mg/kg por vía oral con iguales resultados.

CORTICOIDES NEBULIZADOS Beneficioso en croup leve a moderado y el apoyo en el grave. Budesonida se administra dosis de 2 mg(2ml) diluido en 4 cc SF independientes del peso y la edad. Es eficaz a las 2 horas. Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina: Reduce el edema de la mucosa. Estabiliza la membrana lisosomica. Disminuye la reaccion inflamatoria.

CORTICOIDES SISTEMICOS Beneficioso en el croup moderado y grave. El mas estudiado y utilizado es la dexametasona. Máximos resultados a las 6 horas, pero se ve mejoría a clínica tras 1-21 2 horas. Estudios realizados con dosis de dexametasona a 0.6, 0.3 y 0.15 mg/kg no han mostrado diferencias.

EVIDENCIA En 1999 se publicó un metanálisis acerca de la efectividad de los glucocorticoides en el tratamiento del croup.. De 97 estudios que se identificaron desde 1996 hasta 1997 se extrajeron 24. Las conclusiones fueron: 1. Los esteroides mejoran los síntomas s del croup desde las 6 hasta las doce horas de aplicado el tratamiento, acorta las estancias hospitalarias y se usan menos intervenciones con tratamientos de rescate con la adrenalina. 2. Los esteroides no disminuyen la frecuencia de hospitalización, pero esto depende de los diversos criterios que se tienen para la admisi isión de pacientes en cada institución. n. 3. En ausencia de evidencia adicional se recomienda: Una dosis de dexametasona oral, probablemente 0,6 mg/kg debería a preferirse por su seguridad y eficacia. En un niño o que vomita, entonces la budesonida nebulizada o la dexametasona parenteral deberían ser la elección. THE EFFECTIVENESS OF GLUCOCORTICOIDS IN TREATING CROUP: META-ANALYSIS Monica Ausejo BMJ 1999;319:595-600 ( 4 September )

ANTIBIOTICOS? I THINK NOT!

ERRORES EN EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE DISTRES RESPIRATORIO PUEDEN LLEVAR A FALLA CARDIACA Y MUERTE!!!!!!!!

GRACIAS