Á9 ø )Z Acciones básicas para contener la transmisión de Influenza A H1N1 e intensificar la Vigilancia Epidemiológica Ministerio de Salud y Acción Social de la Provincia de Entre Ríos Contenido : 1. La influenza y sus cara cterísticas 2. Grupos poblacionales de alto riesgo 3. Cómo reconocer a un enfermo grave? 4. Acciones básicas en unidades de atención médica 5. Manejo inicial del paciente. 6. Medidas de precaución 7. Profilaxis Dirección de Epidemiología Subsecretaría de Prevención y Promoción Secretaría de Salud Anexos Instructivo para toma de muestra Ficha Epidemiológica Guía para Centros Sanitarios 1
1. La influenza y sus características Qué es la influenza? Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. Nombre: virus de la influenza Tipo: tipo A, tipo B o tipo C Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N) Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual está relacionado a un nuevo virus identificado como influuenza A, (H1N1) Características de la Influenza Transmisión De humano a humano Prevención Medios de contagio Contacto con gotitas de saliva (al toser o estornudar) o con superfcies y materiales contaminados, incluyen las manos y los juguetes Vacuna Evitar contactos con personas enfermas, lavados de manos y otras medidas básicas de hiegiene La vacuna estacional no brinda protección contra la cepa de Influenza A porcina Signos y síntomas Fiebre > 38, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, secreciones nasales,ardor y dolor de garganta, malestar general, diarreas y vómitos Recomendaciones Evitar asistir a lugares públicos o reuniones. No compartir alimentos ni bebidas Manejo Síntomáticos, reposo en el domicilio y aislamiento Areas afectadas Varios países del mundo: México, EEUU, Canadá, Alemania 2
2. Grupos poblacionales de alto riesgo Característica Edad Enfermedad crónica o debilitante Grupos > 60 años < 5 años Cardiopatías Enfermedad respiratoria crónica Diabetes mellitus Cáncer Inmunosuprimidos Inmunocomprometidos Otras condiciones Gestación Exposición laboral Personal de salud Otras exposiciones Personas que viajan a áreas afectadas 3. Cómo reconocer a un enfermo grave para derivación al hospital? Los enfermos graves se reconocen por fiebre alta y algunos de los siguientes signos de alarma: DATOS DE ALARMA ADULTOS Dificultad para respirar Vómitos o diarrea persistentes Trastornos del estado de conciencia Deterioro agudo de la función cardíaca Agravamiento de una enfermedad crónica NIÑOS Fiebre alta y dificultad para respirar Aumento de frecuencia respiratoria Rechazo a la vía oral Irritabildad y o convulsiones Trastornos del estado de conciencia 3
4. Acciones básicas en unidades de atención médica ESCALA DE TRIAGE * Tipo de paciente Asistencia en: Tratamiento Sanos sin sintomatología respiratoria Domicilio Medidas de control de infecciones Sintomatología respiratoria no compatible con inluenza Domicilio Sintomático y control de infecciones Caso probable de influenza por definición de caso sin enfermedad de base agregada Aislamiento domiciliario estricto Sintomático y control de infecciones considerando tratamiento antiviral con oseltamivir Caso probable de influenza por definición de caso con enfermedad de base controlada sin complicaciones pulmonares Unidad médica hospitalaria. Implementar aislamiento de contacto, respiratorio y precauciones estándares Sintomático y Oseltamivir Caso probable de influenza por definición de caso con enfermedad de base descompensada y/o complicaciones pulmonares Unidad médica hospitalaria. Implementar aislamiento de contacto, respiratorio y precauciones estándares Compensación de la enfermedad de base y Oseltamivir * Triage es un método de clasificación inicial de pacientes, para establecer la prioridad con que requieren ser atendidos 5. Manejo inicial del paciente Ante la aparición de casos de influenza A H1N1, la OMS establece la siguiente Definición de Caso: Enfermedad aguda febril (> 38 C) con un espectro de enfermedad que va de enfermedad tipo Influenza a neumonía con nexo epidemiológico de país afectado con transmisión humano a humano dentro de los 7 días previos al inicio de los síntomas. 4
Algoritmo ante caso sospechoso Paciente con cuadro sugestivo de infuenza -Investigar: Fiebre de 38oC o mayor Tos Cefalea (irritabilidad en niños) Rinorrea De 48 horas de evolución o menos o cuadro altamente sospechoso Sin nexo epidemiológico Se trata como Influenza común (no entra en definición de caso) Con nexo epidemiológico Contacto previo (7 días antes del inicio de síntomas) con pacientes provenientes de países que hayan presentado casos confirmados. Notificación inmediata a la Dirección de Epidemiología (tel. 4840521 /4209652). e-mail: resepier@yahoo.com.ar Llenado de ficha epidemiológica específica Toma y envío de muestras según indicaciones (ver anexos) Sin Criterios de Internación -Aislamiento domiciliario -Control domiciliario por personal de salud por 10 días -Medidas básicas de higiene. Con criterios de internación -Internación en sala individual -Protección de vías para el paciente y personal (máscara N 95 o barbijo doble) -Aislamiento de contacto (camisolín, guantes, descartables, protección ocular) -Implementar tto antiviral y de sostén. 5
6. Medidas de precaución 6.a) Para el personal de salud Lavado de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes. Al atender a un paciente con infuenza, utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentes en: lentes, mascarilla específica (barbijo N95 o barbijo común doble), guantes y bata para la atención de pacientes con infuenza. Aislar individualmente al o los paciente/s en la misma área. Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados. Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames. Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s). Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente y del personal que lo asiste. Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes. Nunca re-encapuchar agujas de jeringas (usar descartadores). No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable. Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%. Utilizar mascarilla quirúrgica rígida cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente o en su defecto barbijo común doble. Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio u hospital. 6
6.b) Para contacto con pacientes Lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto. Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir en una bolsa plástica. Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente. Utilizar mascarillas rígidas de preferencia. Si no se dispone del recurso, utilizar barbijos comunes dobles o pañuelos para cubrir nariz y boca y evitar visitas y contactos innecesarios. 7. Profilaxis 7.a) Al personal de salud, (médicos enfermeras, camilleros, técnicos, etc.) que están en contacto directo con pacientes que cumplan con la definición de caso de OMS deben recibir tratamiento profiláctico con Oseltamivir a dosis de 75 mg diarios durante 7 a 10 días Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas durante 7 días. 7.b) A contactos de alto riesgo sin protección y contactos cercanos con pacientes que cumplan con la definición de caso de OMS, se iniciará la profilaxis con: Oseltamivir en dosis de 75 mg cada 24 horas por 10 días para adultos. En niños se utilizará la mitad de la dosis terapéutica (de acuerdo a edad y peso) cada 24 horas durante 10 días. Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas por 7 días en paciente mayores de 7 años. Acciones de prevención para toda la población Medidas básicas de higiene que se deben transmitir a la población: Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar. Si no tiene pañuelo utilice el ángulo interno del codo. Utilice preferentemente pañuelos descartables, caso contrario si utiliza los de tela lavarlos separadamente con solución jabonosa e hipoclorito de sodio (lavandina) al 0.5%. Lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia. Evite asistir a lugares concurridos. Procure recuperarse en su casa! Ventilando los ambientes constantemente Evite el ingreso de visitantes al domicilio mientras está con síntomas. Evite dar la mano o saludar con un beso. Evite salivar en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente, utilice un pañuelo o lienzo y deséchelo en bolsa de plástico perfectamente cerrada. No comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos y bebidas. Siga las recomendaciones del médico y no se automedique. 7
Instructivo para toma de muestras Definición de Caso: Enfermedad aguda febril (> 38 C) con un espectro de enfermedad que va de enfermedad tipo Influenza a neumonía con nexo epidemiológico de país afectado con transmisión humano a humano dentro de los 7 días previos al inicio de los síntomas. Notificar inmediatamente a la Dirección de Epidemiología Te. (0343) - 4840521-4209652. 25 de Mayo 139- (3100)- Paraná e-mail: resepier@yahoo.com.ar Se enviarán materiales para toma de muestra a los pacientes que cumplan estrictamente con la definición de caso PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA PARA INFLUENZA A H1N1 1- Colóquese los elementos de protección personal apropiados para proceder a la toma de muestra: barbijo N95, guantes, bata manga larga descartable. 2 - Se realizará un hisopado nasal y otro faríngeo. 3 - Incline suavemente la cabeza del paciente hacia atrás sujetando el mentón. 4 - Inserte el extremo de dacrón del hisopo en la narina derecha del paciente. 5 - Gire el hisopo sobre la mucosa nasal para asegurar que se recojan células y mucus. Evite que se produzca sangrado de la mucosa. Con el mismo hisopo repita el procedimiento en la narina izquierda. 6 - Retire el hisopo, remueva la tapa del tubo con el medio de transporte y coloque el hisopo dentro del tubo de manera que quede sumergido en el medio de transporte. 7 - Cierre el tubo asegurándose de hacerlo de manera tal que no se produzca derrame de material. 8 - Con un segundo hisopo tomar un hisopado faríngeo: Con la boca abierta del paciente y sosteniendo la lengua con un bajalengua realice un escobillado de la parte posterior de la faringe. Repita el procedimiento 6 y 7. 9 - Colocar el tubo rotulado con el nombre del paciente en la bolsita y a su vez esta en un envase rígido, caja de tergopol o plástica con tapa o envase SISTEG. CERRAR Y SELLAR CON CINTA. 10 - IDENTIFICAR ESTE ULTIMO ENVASE CON UN ROTULO DE GRIPE PORCINA O LABORATORIO DE VIROLOGIA (PEGADO POR FUERA- NO ESCRIBIR LA CAJA TRIPLE-ENVASE). 8
11 - Hasta su envío se debe mantener refrigerada. NO CONGELAR. 12 - Para cada paciente deberá completarse y enviarse la ficha FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE INFLUENZA. (de lo contrario el Laboratorio Nacional de Referencia no procesará la muestra) COLOCAR ESTA FUERA DEL ENVASE TERCIARIO. NUNCA JUNTO CON LA MUESTRA. REMITIR DE LUNES A VIERNES DE 7 A 15 hs. A LA DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA DE ENTRE RÍOS - 25 DE MAYO 139- (3100) Paraná- TEL. (0343) 4840521 4209652. 9
9. Ficha epidemiológica FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA ESPECÍFICA PARA INFLUENZA A H1N1 Definición de Caso: Enfermedad aguda febril (> 38 C) con un espectro de enfermedad que va de enfermedad tipo Influenza a neumonía con nexo epidemiológico de país afectado con transmisión humano a humano dentro de los 7 días previos al inicio de los síntomas. Datos personales: Apellido y nombre Edad:... Sexo: M... F... Domicilio: Localidad: Partido: Ocupación: Te: Pcia.: Paciente vacunado Paciente no vacunado Fecha de vacunación.../.../... Datos clínicos: Lugar de atención Fecha.../.../... Ambulatorio Comienzo de síntomas Internado.../.../... Periodo de estado (2 a 7 días) tildar lo que corresponda: Fiebre: ºC Cefalea Mialgia Postración Coriza Dolor de garganta Tos moderada Tos intensa Nauseas Vómitos Diarrea (25% de los niños) Complicaciones: Neumonía viral Neumonía bact. Pleuresía Bronquitis Bronquiolítis Otitis Faringitis Miocarditis Pericarditis Endocarditis Glomerulonefritis Nefritis aguda Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre S. Reye Rayos X de Tórax Si No Describir imagen: Tratamiento: SI NO Sintomático (especifique): Especifico: oseltamivir Zanamivir 10
Antibacteriano (especifique): EVOLUCIÓN Marcar con una X FECHA DE ALTA / / CONDICIÓN AL Referi Hospital SI NO ALTA: do Fecha Fallecido Si NO fallecimiento / / Fecha remisión / / Convivientes asintomáticos del caso índice (3) no vacunados en grupo de riesgo. Apellido y nombre edad Sexo Patología de base Fecha de bloqueo vacuna quimio A los convivientes sintomáticos de grupo de riesgo llenar nueva ficha, realizar toma de muestra e iniciar tratamiento específico. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Antecedentes de Viaje a Zonas afectadas (1) 10 SI NO País días antes de inicio de los Síntomas Línea Aérea en la que ingresó al país Tuvo contacto con algún paciente sospechoso de influenza? Nombre y Apellido Fecha de Ingreso al país: / / SI NO Familiar Amigo Viajero Domicilio 11
DATOS DE LABORATORIO Hisopado y faríngeo ANF Esputo Serología muestra Serología muestra Fecha toma Fecha de de muestra Procesamiento Resultados nasal 1ra 2da Observaciones RELACIÓN DE CONTACTOS Apellido y Nombre Número de contactos Tipo de Relación Sin Síntomas Con síntomas Domicilio Teléfono Observaciones Datos del Investigador: Apellido y Nombre:. Institución: Teléfono: Firma: 12
Guía para Centros Sanitarios: Hospitales, Clínicas, Consultorios y Centros de Salud. Recepción de los pacientes en áreas ambulatorias: En las distintas áreas de recepción de pacientes de primera atención (guardia, Clínica médica, demanda espontánea, pediatría, Infectología) colocar alertas muy visibles que mencionen las siguientes pautas para la identificación del caso sospechoso: Influenza A H1N1 Si Ud. tiene: - Goteo o congestión nasal - Dolor de garganta - Tos - Fiebre o febrícula - Con o sin diarrea o vómitos - Con o sin fatiga o falta de aire Y estuvo en los últimos 7 a 10 días en países (o en sus aeropuertos en tránsito) donde ha habido transmisión persona a persona (lugares con casos confirmados) de Influenza A H1N1. Al paciente: Avise a mesa de entrada o área de ingreso a la institución El paciente que cumpla estos criterios solicitará barbijos al personal de recepción quién le brindará inmediatamente barbijo N95 o doble barbijo quirúrgico y le indicará como colocárselos correctamente (tira superior hacia arriba e inferior hacia abajo). La recepción de los pacientes en el punto de atención se realizará por personal entrenado en el triage. Cada centro asistencial de salud dispondrá en de un consultorio de examinación Declarada la pandemia se dispondrá un consultorio en un área destinada para tal fin. Este debería ser de uso exclusivo e incluso externo. Se debe limitar el acceso al consultorio de examinación sólo a al personal entrenado para tal fin. Los acompañantes deben permanecer fuera de esta área cumpliendo las recomendaciones indicadas por el personal entrenado. El personal en contacto con el paciente debe colocarse: camisolín, barbijo N95 (preferentemente), guantes de examinación y protección ocular que deberá ser de uso exclusivo para este sector y desecharse de la manera adecuada antes de abandonar el área de riesgo. 13
Internación de los pacientes: Se realizará en habitaciones individuales. Se implementará aislamiento respiratorio y de contacto. (VER tarjetas de Aislamiento). Si bien la OMS en su documento para la prevención de infecciones del día 29/4/09 (Swine Influenza infection control) recomienda el uso de precauciones estándares y el uso de precauciones de barrera (camisolín, guantes, protección ocular y barbijo N95) no es definitivamente conocido el comportamiento del agente causal. Evaluar en cada centro asistencial la posibilidad de extremar los cuidados de bioseguridad. El personal en contacto con el paciente debe colocarse: camisolín, barbijo N95 (preferentemente), guantes de examinación y protección ocular que deberá ser de uso exclusivo para este sector y desecharse de la manera adecuada antes de abandonar el área de riesgo Unidad de atención del paciente internado: En caso de pandemia reservar un 10% de las camas para la internación de los pacientes (evaluar la tasa de ataque). - Oxígeno central - Aspiración central - Saturómetro - Enfermería (con la relación adecuada enfermero-paciente) - Kinesiólogo - Médicos - Personal de limpieza (uno cada dos camas) -Material descartable (camisolín, barbijo N95, sondas de aspiración, guantes limpios, etc.) - Garantizar la provisión y el uso racional de los mismos. - Descartadores de residuos y de elementos punzo-cortantes en la habitación. - Chequeo diario del funcionamiento de presiones de oxígeno, aspiración y equipos de terapia respiratoria. - Equipo de reanimación - Ambulancia para traslado de pacientes desde los centros periféricos a la Sede Central o de mayor complejidad. En caso que el paciente viaje en ambulancia la misma debe ser desinfectada en su interior según las recomendaciones citadas. 14
Prácticas de control de Infecciones: 1. Higiene de manos: Realizar higiene y antisepsia de manos con soluciones alcohólicas y/o con jabón antiséptico para manos en las siguientes circunstancias: 1.a) Antes del contacto con el paciente 1.b) Antes de realizar una tarea aséptica 1.c) Después del contacto real o potencial con fluidos corporales 1.d) Después del contacto con el paciente 1.e) Después del contacto con la unidad, o entorno del paciente. 2. Medidas de Higiene: Para minimizar la transmisión de la infección se sugiere al paciente, familiares, visitas, personal de salud: 2.a) Uso de pañuelos descartables 2.b) Cubrir nariz y boca al toser y estornudar. 2.c) Realizar lavado y desinfección de manos luego de toser o estornudar 2.d) Mantener las manos alejadas de la mucosa bucal, ocular y nasal. 3. Equipo de protección personal: 3.a) Barbijos Se recomienda el uso de barbijos N 95. En caso de declararse la pandemia este barbijo será poco útil por la dificultad de acceso a las cantidades necesarias, y el uso de los mismos podría ser reemplazado por barbijos quirúrgicos triple capa. Los barbijos deben ser utilizados de modo correcto, y cambiados cuando se encuentren húmedos (no son efectivos cuando se humedecen). Evitar tocarlos mientras se usan. 3.b) Guantes Utilizar guantes limpios no estériles para el contacto con el paciente o su unidad. Una vez retirado los mismos desecharlos en el lugar asignado para tal fin y realizar un lavado de manos con agua y jabón para retirar los restos de talco y luego antiséptico con solución alcohólica para manos. 3.c) Camisolines Utilizar camisolín limpio no estéril para el contacto con el paciente o su unidad (entorno-pertenencias). Los mismos serán de uso exclusivo dentro de la unidad de atención al paciente y bajo ninguna circunstancia se usarán fuera de este ámbito. 15
4. Limpieza y desinfección de los equipos para el cuidado de los pacientes La limpieza se hará con detergente y agua con posterior enjuague, secado y luego desinfección con solución de hipoclorito de sodio al 0.1%. Se deberá garantizar en ambos casos la correcta dilución del desinfectante y preparada al momento del uso para una acción efectiva de la misma. Elementos que no puedan limpiarse con ninguna de estas soluciones podrán desinfectarse con alcohol al 70% (superficies metálicas, materiales que puedan corroerse, etc.). El equipamiento debe ser adecuadamente limpiado y desinfectado para su uso entre paciente y paciente (ejemplos saturómetro, termómetro). Superficies de alto contacto con las manos del personal de salud (mesadas, puertas, teléfonos, escritorios, etc) debe ser correctamente desinfectadas una vez por turno. La ropa y la vajilla deben ser retiradas separadas en bolsas cerradas para su posterior limpieza y desinfección. 5. Distribución de los pacientes y reorganización de áreas y criterios de internación según la marcha de la epidemia. Si se declara la pandemia se destinarán áreas exclusivas para atender pacientes con Influenza A H1N1. Esto se definirá según criterios elaborados por el Plan de Contingencia propuesto por las autoridades de salud. Simultáneamente se deberá discutir una nueva política institucional de prioridades en relación a cirugías programadas e internaciones en general. 6. Restricción de la circulación de los pacientes Limitar el movimiento de pacientes en el hospital a las salidas extremadamente necesarias (tomografía, resonancia) implementando medidas de bioseguridad adecuadas.. Para el traslado el paciente deberá utilizar siempre dos barbijos quirúrgicos triple capa tanto en el paciente como en el personal de traslado. 7. Restricción de las visitas Las visitas deben restringirse en lo máximo posible. Deben realizar lavados de manos antes y después del contacto con el paciente. Los elementos de protección deben ser utilizados por las visitas (barbijo N95 o doble barbijo, guantes y camisolín) dentro del área de riesgo. Lavado de manos al retirarse los elementos de protección. 8. Manejo de cadáveres La evidencia científica disponible indica que la presencia de cadáveres humanos representa un mínimo o nulo riesgo para la salud pública. Sugerencias: 16
- Para la preparación utilizar camisolín preferentemente impermeable y descartable, guantes, gorra, barbijo, y antiparras. - Calzado cerrado tipo bota de goma - Los cuerpos se deben colocar en bolsas de plástico resistentes, con cremallera y con su correspondiente identidad. - No realizar el traslado en ambulancias. - Depositar los cadáveres en cámaras refrigeradas. - Se puede realizar sepultura, cremación, etc. 9. Manejo de los residuos - Todos los residuos generados de las áreas deben de atención de estos pacientes deben ser eliminados como residuos patogénicos. - Una sola bolsa es usualmente adecuada. Si esta bolsa se ensuciara por fuera, utilizar dos bolsas. - Los residuos líquidos como heces u orina pueden ser eliminados a través del sistema habitual (servicios cloacales). Estrategias de comunicación: Cada una de las recomendaciones serán comunicadas efectivamente a cada trabajador de la salud. Brindar copia de esta normativa y firmar la lectura y comprensión de la misma. Controles post exposición: * Si el trabajador de salud que asiste a un caso sospechoso /confirmado de Influenza A H1N1 deberá comunicar a su superior inmediato y al Servicio de Infectología en el caso de no haber cumplido las precauciones de contacto y respiratorio en la atención del paciente los que evaluaran la necesidad de administrar profilaxis antiviral e indicaran las medidas preventivas a tomar. * Si el trabajador de salud cumplió las precauciones en la atención del paciente podrá continuar trabajando prestando atención a la aparición de síntomas por lo menos durante los 7 días posteriores al último día de atención. 1. Si no presenta ningún síntoma no se recomienda la separación de las actividades. Deberá controlarse la temperatura dos veces por día y monitorear la presencia de síntomas respiratorios (especialmente tos). 2. Si presenta fiebre o síntomas respiratorios: limitar inmediatamente las interacciones con otras personas y autoexcluirse de las áreas públicas, y notificar al superior inmediato y al Servicio de Infectología para comenzar posteriormente con el tratamiento antiviral correspondiente. 17