Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com Gracias por escogerme como su consejera. Espero que sea una parte de su viaje y espero que juntos podamos trabajar y así se encontrar la sanacion y la alegría que está buscando. Este documento está diseñado para informarle a usted de mi experiencia y para asegurar de que comprenda nuestra relación profesional. He sido entrenada y tengo experiencia trabajando con niños, adultos, jóvenes, parejas y familias. Objetivos del tratamiento: Los objetivos del tratamiento pueden variar dependiendo de los problemas presentados y su nivel de deseo y compromiso con el cambio. La terapia es un proceso de colaboración, usted y su consejero exploraran los problemas y estableceran metas juntos. Es importante tener en cuenta que el éxito del proceso terapeutico depende del esfuerzo de su parte. Para que los objetivos sean logrados y sus metas sean alcanzadas con éxito, es necesario trabajar activamente con mi asistencia, tanto durante las sesiones y en el hogar. Longitud de las sesiones terapeuticas: Cada sesión es de 45-50 minutos de duración. El número de sesiones completadas serán determinadas por los problemas que se plantean, los objetivos y los avances realizados. Usted y su consejora, decidirá la frecuencia con que usted debe asistir a consejería. Terminación de la relación de consejería puede ocurrir en cualquier momento y puede ser terminado por usted o su consejera. Los riesgos y los beneficios de Consejeria: Los riesgos o efectos secundarios potenciales de participar en consejeria podrán incluir un aumento de los niveles de estrés y ansiedad, perturbacióniones entre las relaciones, y la reactividad emocional, tal y como zonas sensibles sean exploradas. Otro riesgo es que la consejeria no resuelva su problema o preocupación. Se evaluarán los progresos logrados de sesión a sesión. La falta de progreso puede ser motivo de consulta. Los beneficios de la consejeria pueden incluir un mejor funcionamiento en sus relaciónes personales y profesionales, mejoramiento de las habilidades de comunicación, y una reducción en los síntomas que le llevaron a buscar ayuda de un terapeuta en primer lugar. Los clientes dependientes: Si alguien ha dado poder notarial para la atención médica o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica. Será necesario que la persona proporcione documentos legales que indican que esta persona tiene esta autoridad y puede actuar por usted antes de tomar cualquier decisión. Si un padre o tutor de un niño menor de 18 solicita servicios, necesitamos permiso para consultar con este menor. El padre, madre o tutor legal debe firmar un formulario que le da permiso al Consejero. Es importante que el niño confíe en el Consejero. Un padre, madre o tutor legal tiene el derecho y la responsabilidad de cuestionar y comprender los objetivos y el progreso de la consejería y el consejero debe utilizar su discreción clínica de lo que es apropiado revelar. Mientras que el Consejero no puede decirle información específica de su hijo/a, el consejero le explicará la participación del niño y el progreso en el tratamiento. Citas y mensajes: Las citas y los mensajes se transmiten principalmente a través del personal administrativo en el Pearland Counseling Center que puede ser localizado en (281) 997-8400 y están disponibles de lunes a jueves de 9am a 7pm y Viernes de 9am a 5pm Se pueden dejar mensajes 24 horas al día, siete días a la semana. Las llamadas/mensajes son grabadas por un sistema de correo de voz confidencial y se contestan tan pronto como sea posible. Para facilitar este proceso, la persona que llame necesita dejar un teléfono o número de móvil para el dia/la noche junto con sus preocupaciones actuales. Por favor llame al 911 en caso de emergencia.
Los servicios de consejería son únicamente por cita. La duración de las sesiones terapeuticas es generalmente 45-50 minutos, o lo que se conoce como una hora clínica. Porque su cita es reservada especificamente para usted, es necesario que nos haga saber antes de la 1:00 pm del día anterior a su cita con su consejora si tiene que cancelar su cita. *** Usted es financieramente responsable para el período de sesiones perdidas a menos que usted haya dado el aviso adecuado. *** El cobro de no presentarse a su cita sin aviso adecuado es una cuota de $50.00. Honorarios: Mi tarifa estándar de 45-50 minutos por session terapeutica es de $50.00 con tarifas apropriadas dependiendo de períodos más largos. Ya que no puedo aceptar seguro en este momento, una escala móvil se utiliza para determinar los honorarios de sesiones a aquellos que no pueden asumir el costo total dependiendo de su salario/ingreso. El pago debe hacerse en el momento de realizar el servicio, a menos que nos hemos encargado de lo contrario. Además, las conversaciones telefónicas de más de 15 minutos pueden ser cobradas. Para obtener una copia de los registros clínicos, hay un cargo administrativo de $25.00 por las primeros veinte páginas y 50 por cada página, junto con un precio razonable para el costo del envío por correo, el envío o la entrega. Si usted es parte de procedimientos judiciales que requieran mi participación, se espera que usted pague todo mi tiempo profesional, incluida la preparación y los costos de transporte, incluso si soy llamada a declarar. Mi costo es de $95.00 por hora por la preparación y la asistencia en actuaciones/procedimientos judiciales. Confidencialidad y derecho del cliente: Se garantiza a los clientes que se proteja su confidencialidad por práctica ética y las leyes del Estado de Texas. Hay unas pocas excepciones a la confidencialidad que están legalmente establecidas. En términos generales, que incluye: el requisito de notificar a los demás, si un cliente tiene alguna intención de perjudicar a otro persona o a ellos mismos, y, a la vez, un requisito para informar de cualquier incidencia involucrando a presuntos niños y/o el maltrato o negligencia, en el archivo seguro o trabajar con una compañía de programas de salud, la información con respecto a su tratamiento, diagnóstico, pronóstico y el tema específico para el cual usted ha llegado a tratamiento están disponibles para el seguro o compañía de programas de salud. Hacemos todo lo posible para liberar sólo la información mínima acerca de usted que es necesario para el fin solicitado. Una vez que esta información se le entrega a los seguros, compañía de programas de salud o entidad solicitante, el Consejero no tiene control sobre la forma cómo la información se incorporare * Proceso de Queja: Si usted cree que este terapeuta ha violado sus derechos de privacidad usted tiene el derecho de presentar una queja a través de: Texas State Board of Examiners of Marriage and Family Therapists 1100 W. 49th St., Austin, Texas 78756, 512-834-6657 Or Texas State Board of Licensed Professional Counselors 1100 W. 49th St., Austin, Texas 78756, 512-834-6658 * POR FAVOR, CONSULTE EL APARTADO "AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD" breve versión para información adicional situado en su paquete de introducción. La versión larga del Aviso de Prácticas de Privacidad está disponible a petición de los interesados, y también está publicado en la sala de espera.
Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com Consentimiento Informado Yo,, (por favor imprima) e leído y entendido la información proporcionada sobre los diversos servicios proporcionados y los posibles riesgos y beneficios de. Tengo la Consejeria. También las obligaciones y limitaciones de la confidencialidad en el contexto de la relación cliente/terapeuta. Estoy de acuerdo en hacer el pago en el momento del servicio. Estoy de acuerdo en cancelar citas sólo en caso de extrema necesidad y entiendo que se me cobrara una tarifa de $50.00 a menos que ofresca 24 horas de antelación (para la 1pm del dia anterior de la cita). Entiendo que puedo dejar terapia en cualquier momento y si decido elegir hacer esto sere asistida por el terapeuta a encontrar otros recursos clínicos si los deseo. Mediante la firma de este documento, reconozco que es mi elección de participar o aceptar que mi nino/a participe en la Consejeria. Me doy cuenta de que el resultado de la terapia depende de mi interés personal y mi activiadad en el proceso de la terapia. Si decido terminar el tratamiento, consultare esta terminación con mi consejera antes de terminar. Antes de firmar a continuación, no dude en consultarnos cualquier duda que pueda tener de este documento. Al firmar, reconoce comprender este documento y acepta estar de acuerdo con lo consultado en este documento. Firma del Cliente Firma del Cliente Firma del Padre, madre o tutor legal Fecha Fecha Fecha Nombre de cliente (Favor the imprimir) Fecha Nombre de cliente (Favor de imprimir) Fecha Firma del terapeuta Fecha
Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD - VERSIÓN BREVE ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISE CON CUIDADO. Nuestro compromiso con su privacidad: Nuestra práctica está dedicada a mantener la privacidad de su información personal de salud como parte de la atención profesional. También estámos obligados por ley a mantener la privacidad de la información. Estas leyes son complicadas, pero debemos darle esta información importante. Este folleto es una versión más corta de todos los obligados legalmente PNP que está disponible cuando usted lo solicite y contiene más información acerca de su información de salud protegida. Por favor hable con el Oficial de Privacidad (véase el final de este folleto) sobre cualquier preguntas o problemas. Utilizaremos la información acerca de su salud que obtenemos de usted o de otros sobre todo para dar tratamiento, para formalizar el pago de nuestros servicios, y para algunas otras actividades empresariales que son llamados, en la ley, las operaciones de atención de la salud. Después de haber leído este PNP se le pedirá que firme un formulario de consentimiento para dejarnos usar y compartir su información. Si no está de acuerdo en firmar este formulario, no podemos tratarlo. Si nosotros o usted desea usar o divulgar (enviar, compartir, liberar) su información para cualquier otro propósito hablaremos con usted y le pediremos que firme un formulario de autorización para permitir esto. Por supuesto, mantendremos su información de salud privada, pero hay veces que las leyes nos obligan a usar o compartir. Por ejemplo: 1. Cuando hay una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y seguridad de otra persona o del público. Sólo compartiremos información con una persona u organización que es capaz de ayudar a prevenir o reducir la amenaza. 2. Algunas acciones legales y jurídicos o procedimientos judiciales. 3. Si un funcionario encargado de hacer cumplir la ley exige hacerlo. 4. Indemnizaciones a los trabajadores y programas similares de beneficio. Hay algunas otras situaciones como estas pero que no suceden muy a menudo, que se describen en la versión más larga de esta proporcionada.
Sus derechos con respecto a la información sobre su salud 1. Usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su salud y cuestiones conexas de manera particular o en un lugar determinado que es más privado para usted. Por ejemplo, puede pedir que llamemos a su hogar y no en el trabajo para platicar de, programar o cancelar una cita. Haremos todo lo posible para hacer lo que usted pida referente a esto. 2. Usted tiene el derecho de pedir que nosotros limitemos lo que se les diga a las personas involucradas en su cuidado o el pago para su cuidado, tales como miembros de su familia y amigos. Si bien no tenemos que estar de acuerdo con su solicitud, sin embargo, si estamos de acuerdo, mantendremos el acuerdo, excepto si es contra la ley, o en el caso de una emergencia, o cuando la información sea necesaria para darle tratamiento. 3. Usted tiene el derecho a examinar la información médica que tenemos acerca de usted, como sus expedientes médicos y de facturación. Inclusive, se puede obtener una copia de estos registros, a un costo. Le proporcionaremos una contabilidad un año de forma gratuita; pero razonablemente, si se pide otro en un período de 12 meses, habra un costo. Póngase en contacto con el Oficial de Privacidad para organizar cómo ver sus registros. Informacion de Consulte a continuación. 4. Si usted considera que la información en sus registros es incorrecta o falta información importante, usted nos puede pedir que agamos algunos tipos de cambios (llamados modificaciones) a su información de salud. Tendra que hacer la solicitud por escrito y envíarla al Oficial de Privacidad. Usted debe decirnos las razones por las que desea realizar los cambios. 5. Usted tiene el derecho de recibir una copia de este aviso. Si cambiamos este PNP pondremos la nueva versión en nuestra área de espera y siempre se puede obtener una copia de la PNP de la Oficial de Privacidad. 6. Usted tiene el derecho de presentar una queja si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede archivar una queja con el Oficial de Privacidad Cindy Castillo, MA, LPC en 2217 North Park Avenue, Pearland, TX 77581. Todas las denuncias a nuestro Oficial de Privacidad deben ser por escrito. También puede presentar una queja con The Secretary of the Department of Health and Human Services Office for Civil Rights en 200 Independence Ave., S. W. Washington, DC 20201, o llame al teléfono 1-877-696-6775 o visite www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. Presentación de una queja no va a cambiar la atención a su salud/tratamiento que proporcionamos a usted de ninguna manera. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o nuestra polísa de privacidad de la información médica, por favor póngase en contacto con el Oficial de Privacidad que es Cindy Castillo, MA, LPCque puede ser alcanzada por teléfono al 281-997-8400. La fecha de entrada en vigor de la presente comunicación es 12 de septiembre de 2014.
Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com Funcionario designado de Privacidad y Seguridad de esta práctica Cindy Castillo, MA, LPC es la oficial de seguridad designada para esta práctica. Cindy Castillo, MA, LPC es la Oficial de la privacidad de esta práctica. Las preguntas relacionadas con la privacidad y seguridad, peticiones y preocupaciones deben ser dirigido a Cindy Castillo y ella se encargará de ellas. Política fecha de vigencia: 12 Septiembre, 2014
Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com Consentimiento de Correo electrónico y mensajería Normativas de la HIPAA y mi código de ética profesional tanto me exigen que mantenga su Información Protegida de la salud privada y segura, y de hecho quiero hacerlo. Correo electrónico es una forma muy cómoda de manejar las cuestiones administrativas como programaciones o solicitudes de confirmaciónes de citas, pero no es 100% seguro. Algunos de los posibles riesgos que pueden surgir por correo electrónico incluyen: Entrega de correo electrónico a una dirección escrita incorrectamente. Cuentas de correo electrónico pueden ser "hackeadas", dandole acceso a una 3ª parte del contenido del correo electrónico y las direcciones. Los proveedores de correo electrónico (es decir, Gmail, Comcast, Yahoo) conservan una copia de cada mensaje de correo electrónico en sus servidores, por los cual pudieran ser accesibles a los empleados, etc. Por estas razones, es preferable no utilizar el correo electrónico para discutir cuestiones clínicas, (es decir, las cosas importantes que hablamos en sesiones.) Si usted se siente cómodo haciendolo, me siento feliz de utilizar el correo electrónico para manejar pequeñas cuestiones administrativas, como para planificación y facturación. Si no se siente cómodo con estos riesgos, podemos manejar las cuestiones administrativas a través de llamadas por teléfono o en persona. Yo no texto clients informacion que no sea de confirmación de citas. Por favor, indique su preferencia por correo electrónico a continuación. ESTA o NO está de acuerdo en utilizar el correo electrónico para asuntos administrativos. Si se da, consentimiento expirará 2 años después de la última cita. Esto quiere decir que nostoros no iniciariamos contacto con usted a través del correo electrónico, aunque usted siempre sigue siendo bienvenido en contactarnos a nuestro correo electrónico, y nosotros le responderemos brevemente. Nombre Fecha
Cindy Castillo, MA, LPC Pearland Counseling Center 2217 N Park Ave Pearland, TX 77581 281-997-8400 www.pearlandcounselingcenter.com Política de Oficina en caso de ausencia o cancelación tardía Estamos muy comprometidos a servir a nuestros clientes y nos esforzamos para dar cabida a todos nuestros clientes tan pronto como sea posible. Si tiene una cita reservada para usted que no podra asistir, es necesario que cancele la cita antes de la 1: 00 pm del día antes de la cita. Entendemos que ocurren emergencias, y estaremos encantados de trabajar con usted en esas situaciones. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor siéntase libre para hablar con nuestro jefe de oficina. ************************************************************************ ENTIENDO que yo sere responsable de una tarifa adicional de $50.00 y que mi tarjeta de crédito será cargada si no proporciono el aviso adecuado para cancelar la cita programada. Nota: Esta política también se puede aplicar a las sesiones previstas por Programas de Asistencia a los empleados (EAP). Yo también entiendo que sere responsable de cualquier saldo pendiente por servicios prestados y que mi tarjeta de crédito será cargada con el pago del saldo pendiente. Nombre en la tarjeta (Letra de molde): Firma: Fecha: Tarjeta de Crédito: Mastercard Visa Discover Número de Tarjeta de Crédito Fecha de caducidad: Código de Seguridad:
INVENTARIO DE FUNCIONAMIENTO DE VIDA Este formulario está destinado a ayudar a su consejero conocer mejor a usted y a su vez, prestar un mejor servicio. Por favor imprima la información solicitada o marque las respuestas apropiadas. Puede omitir cualquier tema, pero trate de ser lo más completo posible. Gracias. SECCIÓN A: Información del cliente Nombre completo: Dirección: Ciudad/Estado/Zip: Teléfono de casa: Teléfono de trabajo: Teléfono Celular: Fax: E-mail: Tiene alguna objeción a que nos pongamos en contacto por teléfono, correo, correo electrónico, etc sí no Cómo le gustaría que se pusieran en contacto con usted? Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: hombre mujer Contacto de emergencia Nombre: Relación: Dirección: Ciudad/Estado/Código postal: Teléfono de casa: E-mail: Referido por: SECCIÓN B: Presentacion de Análisis del problema 1. Describa brevemente el problema o preocupación con el que usted más desee ayuda actualmente: 2. Cómo calificaría la intensidad del problema o preocupación que lo trajo a buscar servicios profesionales? (Por favor círcule) Extremadamente intensos moderadamente intense No intense 5 4 3 2 1 3. Aproximadamente cuánto tiempo tiene el problema o preocupación? 4. De qué manera se ha tratado de hacer frente a este problema o preocupación?
SECCIÓN C: Antecedentes culturales 1. Cuál es su raza/etnia? Blanco (no hispano/latino) Hispano/Latino Negro/africano-americano Asian American Indios americanos y nativos de Alaska Nativos de Hawaii y de las Islas del Pacífico Multirracial (especifique): Internacional (especifique): 2. Cuánto se identifica con su herencia étnica? No es del todo un poco algo moderadamente fuerte 3. Preferencia religiosa o espiritual: 4. Está actualmente activo en su religión? Sí Algo No 5. Su familia habla un idioma distinto del inglés en casa? No a todos Muy poco A veces Con frecuencia Siempre Si "algunas veces" a "siempre", qué idioma se habla? 6. Tú y tus padres biológicos nacieron en los EE.UU.? Sí No No está seguro Si no, quien es nacido en el extranjero, de qué país, y cual fue la edad aproximada de su inmigración a los EE.UU.? SECCIÓN D: Antecedentes Familiares 1. Facilite una lista de los miembros de su familia actual. A. Padre Edad: Ocupación: Educación: B. Madre Edad: Ocupación: Educación: C. Primer Hermano Edad: Ocupación: Sexo: hombre mujer D. Segundo Hermano Edad: Ocupación: Sexo: hombre mujer E. Tercer Hermano Edad: Ocupación: Sexo: hombre mujer F. Cuarto Hermano Edad: Ocupación: Sexo: hombre mujer 2. Es su padre fallecido? Sí no, su edad? Es tu madre fallecida? Sí no, su edad? 3. Cuál es/era la situación matrimonial de sus progenitores? Casados divorciados padres separados madre se volvió a casar padre se volvio a casar
4. Enumere los miembros de su familia reconstituida. (Por favor círculo "-astro" o "medio-"). A. Padrastro Edad: Ocupación: Educación: B. Madrastra Edad: Ocupación: Educación: C. Primer Hermanastro/medio Ocupación: Sexo: hombre mujer hermano/a Edad: D. Segundo Hermanastro/medio Ocupación: Sexo: hombre mujer hermano/a edad: E. Tercer Hermanastro/medio Ocupación: Sexo: hombre mujer hermano/a edad: F.Cuarto Hermanastro/medio hermano/a Edad: Ocupación: Sexo: hombre mujer 5. Cuál es el estado de su relación? Solo divorciado separado viudo casado/relación de compromiso contraído nuevas nupcias 6. En cuanto a su cónyuge /pareja : Edad? Ocupación? Educación? Fallecido? Sí no Año? 7. Por favor, enumere sus hijos proprios. A. Primer Hijo/a Edad infantil: Adoptado? Sí no Sexo: hombre mujer B. Segundo Hijo/a Edad: Adoptado? Sí no Sexo: hombre mujer C. Tercer Hijo/a Edad: Adoptado? Sí no Sexo: hombre mujer D. Cuarto Hijo/a Edad: Adoptado? Sí no Sexo: hombre mujer E. Quinto Hijo/a Edad: Adoptado? Sí no Sexo: hombre mujer 8. Haga una lista de los hijos de su pareja. A. Primer Hijastro/a Edad: Sexo: hombre mujer B. Segundo Hijastro/a Edad: Sexo: hombre mujer C. Tercer Hijastro/a Edad: Sexo: hombre mujer D. Cuarto Hijastro/a Edad: Sexo: hombre mujer E. Quinto Hijastro/a Edad: Sexo: hombre mujer 9. Por favor, compruebe si hay pasado, presente, o problemas inminentes problemas/en su familia: Muertes Físico y abuso sexual divorcio Crisis financier o desempleo Traslados frecuentes problemas legales Lesiones debilitantes /discapacidad Intentos suicidas alcohol o abuso de drogas Trastornos de la alimentació Graves enfermedades crónicas Trastorno psiquiátrico Asuntos matrimoniales y la infidelidad Otro
Por favor, especifique los miembros de la familia(s), que problema/tema y año aproximado de aparición de este problema. 10. Ha sufrido personalmente abuso indebido? Ninguno No está seguro Emocional Físico Sexual 11. En general, qué tan feliz o agusto fue su crecimiento? Pobre no satisfactorio mas o menos muy bien completamente insatisfactorio 12. Cuánto es su familia inmediata una fuente de apoyo emocional para usted? Ninguno poco mucho bastante siempre 13. Cuánto conflicto de valores tiene actualmente con sus padres? Nunca poco A veces mucho siempre 14. Con quien en su familia tiene actualmente una relacion cercana? Más alejadas? Tiene la mayoría de los conflictos? SECCIÓN E: Información sobre la Educación y la Historia Laboral 1. Por favor, indique el nivel de educación. Inferior a secundaria High School equivalente/ged Diploma de la High School/escuela secundaria Profesional Algunos estudios universitarios (sin grado completado) Licenciatura Máestria Doctorado Otro 2. Cuál fue su mayor/menor zona de concentración? Materia 3. Ha sufrido algún problema de aprendizaje en la escuela? Ninguno Poco Algunos Mucho Siempre/lucha constante 4. Está satisfecho con su progreso académico hasta ahora? (Por favor círcule) Muy satisfecho Satisfecho Muy insatisfecho 5 4 3 2 1 5. Qué barreras, si los hubiere, obstaculizan su progreso académico? 6. Cuál es su trabajo y/o ocupacion actual? 7. Dónde esta empleado? 8. Está satisfecho con su trabajo actual y/o profesión? (Por favor círcule) Muy satisfecho Satisfecho Muy insatisfecho 5 4 3 2 1 9. Por favor, enumere sus cuatro más recientes empleadores y las fechas de empleo? A. Empleador uno: Las fechas de empleo: B. Empleador dos: Las fechas de empleo: C. Empleador tres: Las fechas de empleo: D. Empleador cuatro: Las fechas de empleo:
10. Alguna vez le han despedido de un trabajo? Sí no Si la respuesta es sí, por qué? 11. Ha caminado/resignado alguna vez de un trabajo? Sí no Si la respuesta es sí, por qué? SECCIÓN F: Cuestiones sociales y de salud 1. Cómo está tu salud física en la actualidad? Pobre Justo Bueno Satisfactorio Excelente 2. Por favor, enumere los persistentes síntomas físicos o problemas de salud (por ejemplo, dolor crónico, dolor de cabeza, diabetes, etc. ) 3. Por favor, enumere los medicamentos recetados que está tomando ahora. 4. Está teniendo problemas con sus hábitos de sueño? Sí No Si la respuesta es sí, marque los aplicables: no dormir dormer demasiado poco Dormir demasia Mala calidad de sueño Inquietantes sueños Otro 5. Cuántas veces a la semana hace ejercicio? Por cuánto tiempo? 6. Tiene alguna dificultad con apetito o hábitos alimentarios? Sí No Si la respuesta es sí, marque los aplicables: come menos Come más atracones de comida Restringe calorias 7. Sueles utilizar el alcohol? Sí No importantes cambios de peso (en los últimos dos meses) En un mes normal, con qué frecuencia tiene 4 o más bebidas en un período 24 horas? 8. Usted ha intentado reducir la cantidad de alcohol que usted consume? Sí No 9. Alguien cercano a usted alguna vez se ha molestado por su forma de beber? Sí No 10. Cree usted que su consumo de alcohol es un problema? Sí No No está seguro 11. Con qué frecuencia usted participa en uso de drogas recreativas? Diario seminal mensual raravez nunca 12. Cree usted que su uso indebido de drogas es un problema? Sí No No está seguro 13. Has tenido problemas legales? Sí No tipo de problema: 14. En el pasado, cómo calificaría la calidad de sus relaciones con los compañeros? Muy mala Insatisfactoria Promedio Buena Excelente
15. Aproximadamente, cuántas relaciones importantes íntimas, con una duración de seis meses o más, ha tenido usted?. Está actualmente en uno? Sí no no está seguro 16. Tiene algún problema o inquietud sobre funcionamiento sexual? Sí no Si la respuesta es sí, marque las aplicables: problema de rendimiento impulsividad sexual falta de deseo Dificultad para mantener la excitacion preocupaciones de enfermedades venerias otros 17. Cuál es su orientación sexual? Heterosexual homosexual/gay/lesbiana bisexual no está seguro 18. Además de los miembros de la familia, aproximadamente con cuántas personas puede contar actualmente para amistad o apoyo emocional? 19. A qué dedica su tiempo libre?: SECCIÓN G: Historia de Salud Mental 1. Está recibiendo servicios de psiquiatría y terapia o consejería profesional en otros lugares? Sí no 2. Alguna vez ha paarticipado en consejeria o psicoterapia? Sí no Si la respuesta es sí, por favor especifique lo siguiente: Razón de Consejeria: Lugar de Consejeria previa: Fechas de Consejeria previa: Duracion de Consejería previa: 3. Alguna vez ha sido hospitalizado por motivos psiquiátricos? Sí no Si la respuesta es sí, por favor especifique lo siguiente: Razón de hospitalización: Lugar de Hospitalizacion previa: Fechas de hospitalización previa: Duración de hospitalización previa: 4. Alguna vez le han recetado medicamentos por motivos psiquiátricos? Sí no Si la respuesta es sí, por favor especifique los siguientes: Nombre/dosis y razon de medicamento: Fecha de prescripción: Duración del medicamento: Médico que le recetó estos medicamentos:
5. Ha tenido pensamientos suicidas recientemente? Sí no Con qué frecuencia? Diario seminal mensual rara vez Ha tenido en el pasado? Sí no Con qué frecuencia? Diario semanal mensual rara vez 6. Alguna vez ha infligido daño intencionadamente a sí mismo? Sí no Con qué frecuencia? Diario semanal mensual rara vez Tipo de daño: 7. Alguna vez ha intencionalmente lastimado a otra persona? Sí no Tipo de daño: 8. Alguna vez ha sufrido algún tipo de experiencia traumática? Sí no Cuando? Que tipo de experiencia: 9. Alguna vez ha sufrido agresiones sexuales, relaciones sexuales no deseadas o avances incómodos fisicos? Con frecuencia Algunas veces una vez Nunca no está seguro 10. Cómo se imagina su futuro? pobre justo Neutral Bueno excelente 11. Por favor describa sus planes para el future.: 12. Qué espera lograr a través de la terapia? 13. Hay algo más que usted quisiera que su consejero deba saber acerca de usted? Gracias por su tiempo y esfuerzo.