CRIPTOCOCOSIS FELINA Profesor Fernando Fogel 1. OBJETIVOS Todos los temas de este curso/libro se desarrollan siguiendo la lógica que usa el veterinario clínico frente a su paciente; o sea que va desde la inspección, anamnesis, y maniobras semiológicas básicas. Del que surgirá un diagnóstico presuntivo sobre la enfermedad del paciente, que lo llevara a pensar también en otras con signos clínicos similares, para poder decidir tendrá que recurrir a los métodos complementarios. OBJETIVO GENERAL Que aprendan a reconocer fácilmente las enfermedades a través de no más de 5 signos clínicos relevantes que llamamos puntos claves. 1
2. INTRODUCCIÓN La criptococosis es una micosis sistémica, cuyo agente etiológico es el Cryptococcus spp. Su incidencia en los gatos es mucho mayor que en los perros. Es la micosis sistémica más importante en gatos La Criptococosis se asocia con las deyecciones de las palomas y el material en descomposición dentro de las grietas de corteza de eucaliptus y otros árboles (robles, arces, cedros, pinos), principalmente en regiones cálidas y húmedas. Aunque muchos animales que han contraído la enfermedad no han salido nunca de su casa e incluso algunos viven en ámbitos sin palomas ni árboles. No se han informado casos de contagio de un animal infectado a otro o a un humano, por lo tanto no se la considera una enfermedad contagiosa ni zoonótica. La Criptococosis se puede presentar en individuos sanos, y en inmunodeficientes por eso se ha vinculado la infección con individuos con VIF, VileF, neoplasias, etc. 1) SIGNOS CLÍNICOS PUNTOS CLAVES SIGNOS EN LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES DEFORMACIÓN NASAL LESIONES CUTÁNEAS SIGNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Por lo general los gatos llegan a la consulta con rinitis crónica y/o lesiones cutáneas 2
Los signos de las vías aéreas superiores son las más comunes e incluyen, secreción nasal serosa, muco purulenta o hemorrágica unilateral o bilateral. Con frecuencia se deforma el plano nasal dándole un aspecto similar a la cabeza de un carnero o de un Bull Terrier. Esta deformación sólida o fluctuante incluso puede ser subcutánea (foto inicial, 2 y 3) Foto 1: mismo gato de la foto inicial, se observa un nódulo pequeño en el labio izquierdo y uno sobre el ojo derecho, manteniéndolo parcialmente cerrado 3
Foto 2: deformación sólida del plano nasal dando aspecto acarnerado Involucrada la región nasofaríngea da signos de estertores y disnea. Con bastante frecuencia esta signologia suele estar acompañada de linfadenopatía regional. Los signos del aparato respiratorio inferior son raros Las lesiones cutáneas consisten en pápulas y nódulos que pueden ser solitarios o múltiples y llegar a ulcerarse o se abscedan, se localizan en un 70% particularmente en la cabeza y generalmente en el plano nasal, un 30% da forma de pólipos en las fosas nasales. Aquellos nódulos que aparecen en la nariz generan un aspecto similar a la nariz de un payaso (foto 3) 4
Foto 3: nódulo sobre la nariz y plano nasal (aspecto de nariz de payaso) 5
Foto 4: nódulo fluctuante en el labio, cercano a la nariz Los signos neurológicos asociados a la criptococosis varían según la ubicación en el SNC, siendo los mas comunes depresión, cambios en el comportamiento, convulsiones, ataxia, marcha en círculos, síndrome vestibular, neuritis óptica, coriorretinitis y ceguera. Otros signos son la pérdida de peso por falta de apetito, lisis ósea y enfermedad del oído medio. 2) DIAGNÓSTICO POR MÉTODOS COMPLEMENTARIOS El diagnóstico de la criptococosis se hace a través de cultivos, citología e histopatología de muestras tomadas de hisopados nasales profundos, lavajes nasales, aspiración con aguja delgada de nódulos cutáneos o ganglios linfáticos agrandados, lavado bronco alveolar, liquido pleural y liquido cefalorraquídeo. El diagnóstico definitivo de la criptococosis se fundamenta en la demostración citológica, histológica o en cultivos del organismo La aglutinación en Látex (para detección de Antígeno Capsular) es la única prueba serológica pudiendo ser positiva en animales sanos. 6
Las radiografías de tórax suelen ser normales aunque pueden ocasionalmente encontrarse lesiones nodulares. Las radiografías de la cabeza, pueden revelar incremento de la densidad de tejidos blandos en cavidad nasal y lisis del mismo hueso. El hemograma completo y la bioquímica sanguínea generalmente son normales. 3) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MÁS FRECUENTES Con: Signos en las vías aéreas superiores: Enfermedad bronquial crónica, enfermedades del complejo respiratorio de los felinos Deformación nasal: Abscesos, neoplasias Lesiones cutáneas : Carcinomas de células escamosas, carcinomas de células basales Signos del Sistema Nervioso Central: Se hará con otras micosis sistémicas, PIF, meningoencefalitis granulomatosa y neoplasias endocraneanas. 4) PRONÓSTICO El pronóstico puede ser desde bueno a malo y depende del órgano o sistema y del tiempo de evolución y de la posibilidad de que los propietarios puedan cumplir con el tratamiento indicado El pronóstico es mas grave cuando está afectado el SNC 5) TRATAMIENTO El tratamiento de la criptococosis en perros y gatos en un verdadero desafío, dependiendo del sistema afectado y del estado inmunológico del paciente. Son tratamientos muy largos y de costo elevado, por lo cual es clave el compromiso del propietario. Cuatro son los fármacos disponibles en nuestro medio: Anfotericina B: es el más eficaz, el único con capacidad comprobada de erradicar en forma permanente las infecciones a nivel de SNC; tiene como inconveniente que es nefrótoxico. Se considera el tratamiento óptimo para perros y gatos con enfermedad ampliamente diseminada o grave, con compromiso del SNC. 7
Vía de administración: IV preferentemente aunque puede utilizarse la via SC a la dosis de 0,5-0,8 mg/kg 3 veces por semana, hasta alcanzar una dosis mínima acumulativa de 10 a 40 mg/kg (esto se logra con 3-4 semanas de tratamiento dependiendo de la dosis inicial) Fluconazol: es el fármaco mas eficaz utilizado por vía oral para tratar la criptococosis, es menos tóxico que el Ketoconazol. Tiene buena penetración en cerebro, ojos y tracto urinario. La limitante es el alto costo. Vía de administración oral en gatos a la dosis 5 a 15 mg/kg cada 12 hs y en perros 30 a 50 mg total, durante 6 a 18 meses. Si la respuesta clínica es buena, es recomendable administrar una dosis única de 15 mg/kg/semana a partir de una evidente mejoría clínica. Itraconazol: es el fármaco de elección para gatos, es menos costoso que el fluconazol, más eficaz que el Ketoconazol y con menos efectos indeseables que este último. Vía de administración oral una vez al dia en gatos a la dosis de 50 mg totales en gatos de menos 3,5 kg y a 100 mg totales por dia en gatos de mas de 3,5 kilos durante 6 a 18 meses Si la respuesta clínica es buena, es recomendable administrar una dosis única de 10 mg/kg/semana a partir de una evidente mejoría clínica. Ketoconazol: es el mas disponible y económico de los fármacos, la dosificación efectiva puede provocar vómitos e inapetencia. Vía de administración oral en los gatos y a dosis de 5 a 10 mg/kg/12 h, durante 6 a 18 meses. Si la respuesta clínica es buena, es recomendable administrar una dosis única de 15 mg/kg/semana a partir de una evidente mejoría clínica. ACTIVO VÍAS DOSIS COMENTARIOS Anfotericina B V.O. S.C. I.V. 0,5 a 0,8 mg/kg 3 v/semana 3-4 semanas De elección en Enf. diseminada grave con compromiso del SNC 8
Fluconazol V.O. 5 a 15 mg/kg c/12 hs Durante 6 a 18 meses Itraconazol V.O. 50 mg totales por dia en gatos de menos de 3,5 kilos 100 mg totales en gatos de mas de 3,5 kilos Durante 6 a 18 meses Ketoconazol V.O. 5 a 10 mg/kg cada 12 h Durante 6 a 18 meses. Tiene buena penetración en cerebro, ojos y tracto urinario. La limitante es el alto costo de elección para gatos, es mas eficaz que el Ketoconazol y con menos efectos indeseables es el más económico de los fármacos, la dosificación efectiva provoca vómitos e inapetencia. 6) AGENTE ETIOLÓGICO Hay dos especies causantes de Criptococosis: Cryptococcus neoformans (con dos variedades, neoformans y grubii) de distribución mundial Cryptococcus gattii, de climas tropicales/subtropicales. Ambas especies tienen a su vez varios serotipos. 7) SISTEMAS AFECTADOS patogenia Coloniza las vías aéreas superiores y se disemina por vía hematógena y linfática particularmente a varios órganos o sistemas como SNC, ojos, ganglios linfáticos y piel. No se conocen con exactitud los medios de propagación al SNC, pero puede que por contigüidad llegue inicialmente a bulbo, conductos olfativos, nervio óptico y posteriormente a meninges y liquido cefalorraquídeo. 8) EPIDEMIOLOGÍA La criptococosis está distribuida en todo el mundo y además de infectar a seres humanos también afecta a varios mamíferos autóctonos y domésticos como por ejemplo gatos, perros, aves, vacas, caballos, ovejas, delfines, hurones, koalas y otros marsupiales pero la incidencia es mayor en perros y gatos. La especie neoformans se asocia a las excreciones de aves especialmente de palomas; la especie gattii tiene su nicho ambiental en la hendidura de los Eucaliptos y otros árboles. 9
9) PREVENCIÓN Es dificultosa considerando que muchos animales que han contraído la enfermedad no han salido nunca de su casa e incluso algunos viven en ámbitos sin palomas ni árboles La prevención consiste en evitar áreas con alta concentración de deyecciones de palomas. La aplicación de solución de cal hidratada (40 gr/l de agua) sobre 1,36/m cuadrado de terreno puede reducir la cantidad de microorganismos en áreas contaminadas. 10) ZOONOSIS Aunque hasta ahora no hay clara referencia de la transmisión de animal a animal o de animal a humano. Normalmente, pocas micosis se consideran zoonosis. Sin embargo, todavía no se conoce bien el papel que juegan los animales en la epidemiología de las micosis humanas y, por otro lado, los nichos ambientales de sus agentes etiológicos no han sido determinados por completo. Si bien no se ha demostrado la transmisión de perros o gatos a los humanos debe tenerse precaución principalmente en el contacto con las personas inmunosuprimidos por fármacos o infectadas con VIH 10
CRIPTOCOCIS EN PERROS SIGNOS CLÍNICOS EN LOS PERROS: La Criptococosis es muy poco frecuente en perros afecta principalmente a perros adultos jóvenes, menores de 4 años. No existe ninguna predisposición por sexo, sí racial siendo las más susceptibles el Ovejero Alemán, Cocker, Doberman, Gran Danés y Labrador. La vía de entrada es inhalatoria y la diseminación orgánica es muy rápida. Los signos principales se presentan en el SNC y ocular. Los signos del SNC son multifocales y causan meningitis y meningoencefalitis. Las manifestaciones clínicas incluyen además de, una serie de signos neurológicos. Como pacietes con l fiscalización es tles com inclinación de cabeza, nistagmo, parálisis facial, desorientación, paresia, paraplejia o cuadriplejía, incoordinación, convulsiones, ataxia. Las patologías oculares más comunes incluyen neuritis óptica, coriorretinitis granulomatosa exudativa, hemorragia retiniana y ceguera. Los signos respiratorios generalmente son subclínicos, las afecciones cutáneas en forma de pápulas y nódulos son raras al igual que las lesiones óseas líticas. En los perros el diagnóstico diferencial se realiza con moquillo, toxoplasmosis y neoplasias endocraneanas 11