Servicio de Obstetricia y Ginecología MANEJO Y APOYO DE LA LACTANCIA MATERNA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Carolina Serrano Diana. MIR 2. Obstetricia y Ginecología.
OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. En España la duración media de la lactancia es corta, produciéndose un abandono muy alto en las primeras semanas. Según la última Encuesta Nacional de Salud (2006), la prevalencia de la lactancia materna en España a las 6 semanas del parto es del 68,4% (lactancia mixta 2,27%), a los 3 meses del 52,48% (mixta 10,83%) y a los 6 meses cae hasta un 24,72% (mixta 14,03%). Dentro de las causas médicas, es la mastitis la principal causa de destete precoz.
En condiciones fisiológicas la leche materna se caracteriza por una población heterogénea dominada por estafilococos, estreptococo, bifidobacterias y bacterias lácticas entre otras.
ESPECIES BACTERIANAS AISLADAS MEDIANTE TÉCNICAS MOLECULARES EN LECHE EN MUJERES SANAS. Lactobacillus Bacterias lacticas Staphylococc us Streptococcu s Otras bacterias grampositiva s Bacterias gramnegativ as L. Fermentum L. Gasseri L. Plantarum L. Reuteri L. rhamnosus E. Faecalis E. Faecium L. Lactis L. Citreum L. Fallax S. Aureus S.Epidermidis S.Hominis S.Xylosus S.haemolyticu s S.Bovis S.Mitis S.Salivaris S infantis S. peroris A.Odontolutic us A.cummisisii B.Vietnamien sis B.Pumilus K.kistinae Bacteroides sp C. Freundii E. Coli K. Milletis P.Aeruginosa P.syntanthia
MASTITIS. Disbiosis de la flora bacteriana de la mama, con aumento notable y rápido de la concentración de agentes causales de la enfermedad y la progresiva desaparición del resto de bacterias fisiológicas de la leche (lactobacilos, lactococos, enterococos, bifidobacterias) mediante procesos de exclusión competitiva. Estasis leche y vaciamiento ineficaz de la leche, mala técnica de lactancia.
S. Aureus, Estreptococo, Neumococo, Colibacilos. 74%-95% en primeras 12 semanas. Fiebre, escalofríos, dolor mamario, enrojecimiento, calor local, turgencia, secreción purulenta. Factores predisponentes: edad, primiparidad, episodio previo, complicaciones parto, estrés, fatiga materna, trabajo fuera del hogar, traumatismos.
Mama eritematosa, dolor a la palpación, induración y fluctuación si absceso.
MANEJO: Profiláctico: Adecuada técnica de lactación e higiene. Observar una toma de pecho, y evaluar si técnica y agarre son satisfactorios y cómo podrían mejorarse. Lavado correcto y frecuente de manos: agentes de salud y madres. Vaciamiento eficaz de la leche: Ayudar a la madre a mejorar técnica. Animarle a amamantar frecuentemente, tan a menudo y tanto tiempo como el niño esté dispuesto. Si es necesario, extraer la leche del pecho manualmente, con sacaleches o una botella caliente, hasta que se reanude la lactancia.
NECESARIOS CULTIVOS DE LECHE MATERNA?. La concentración de lactobacilos y enterococos es significativamente más elevada en la microbiota de lactantes que en la de niños alimentados con fórmulas. Algunos autores lo consideran no sólo necesario si no esencial por resistencias de las cepas más frecuentes a los antibióticos más utilizados. Por lo tanto el tratamiento debe instaurarse tras un análisis microbiológico que determine el agente causal y su sensibilidad a los antibióticos. Microbiota de la leche humana en condiciones fisiologicas.jm Rodriguez, E. Jimenez, V. Merino, A. Maldonado, ML Marín. Departamento de nutricion y tecnologia de los alimentos. Universidad Complutense de Madrid. Acta pediatrica esp.2008, 66(2);27-31.
No suele ser necesario llevar a cabo estudios diagnósticos en una mujer con mastitis Un cultivo de la leche materna suele ser necesario cuando: o Se necesitan más investigaciones sobre las mastitis infecciosas. o Escasez de estudios microbiológicos sobre mastitis humanas. o Pocos estudios al respecto y los que hay están anticuados. o o o o o o No ha habido ninguna mejoría después de 48 horas de antibióticos. La mastitis es grave. La mujer tiene mastitis recurrente. Es probable que la mujer tenga una infección nosocomial o si la mastitis se manifiesta durante las primeras 2 semanas después del parto. La mujer no puede tomar los antibióticos de uso común. La madre tiene un dolor severo interno (indicativo de una infección del conducto).
CÓMO RECOGER UNA TOMA DE LECHE PARA CULTIVO MICROBIOLOGICO. Se debe recoger inmediatamente antes de una toma. Tras lavado de manos con agua caliente y jabón y secado con toalla limpia o toallita de un solo uso. La recogida se debe efectuar mediante presión manual. No usarse sacaleches, ya que pueden ser una fuente importante de microorganismos ajenos a la glándula mamaria. Por tanto, su presencia puede enmascarar los verdaderos agentes responsables de una mastitis. En general, los microorganismos contaminantes suelen ser enterobacterias, pseudomonas spp. y levaduras, que sin embargo están ausentes o presentes en concentraciones muy bajas en la leche humana. Se deben recoger en envases estériles, como los empleados en el análisis de muestras de orina o heces, y usando uno para cada mama. El volumen necesario para el cultivo es de 1mL. Las muestras pueden permanecer sin refrigerar un máximo de 1 hora. Si el tiempo de entrega va a ser superior, se pueden mantener en refrigeración a 4º C durante un máximo de 12 horas. Si van a pasar más de 12 horas es preferible conservarlas congeladas a una temperatura igual o inferior a -20º C, sin que se rompa la cadena de frío.
No considerar la presencia de estafilococos coagulasa negativos (st S. epidermidis) y estreptococos del grupo viridans ( st S. mitis y S, salivaris ) como contaminantes, sino como agentes potencialmente causantes de mastitis. Condiciones fisiológicas: S.coagulasa negativos y St. Grupo viridans oscila entre 100-300 UFC/ml ( nunca superior a 1000UFC/ml) S.aureus y Corynebacterium: considerarlo patológico a partir incluso con menos de 500 UFC/ml.
3. Medicación sintomática: 4. Antibioterapia: o Antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios. o Frío local En caso de inflamación sin absceso: Cloxacilina 500 mg cada 6-8 horas durante 7-10 días. Cefazolina 1gr iv o im. cada 8h durante 10 días. Eritromicina 250-500 mg cada 6 horas, o bien 0,5-1g cada 12 horas, en ayunas, en caso de alergia a betalactámicos.
ERRORES FRECUENTES EN EL TTO MÉDICO. Antibioterapia empírica: Resistencias M.crónicas o recurrentes. Suspensión de lactancia. Desconocimiento antibióticos compatibles con lactancia. Miedo a efectos nocivos en lactante.
En caso de absceso: Tumoración intensamente dolorosa, enrojecimiento, calor y edema. Puede existir fluctuación, con decoloración e incluso necrosis de la piel. Diagnóstico: Aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Tratamiento: Drenaje quirúrgico con incisión en la zona de máxima fluctuación, desbridamiento y colocación de drenaje. Necesario realizar biopsia para descartar un carcinoma mamario en caso de curso tórpido o en caso de duda.
Continuar lactancia materna? Orientación adecuada y apoyo clínico y emocional: Los médicos y otros agentes de salud que asisten a una mujer con un absceso mamario deberían asegurarle que puede continuar amamantando, que esto no perjudicará a su hijo, y que debería ser capaz de amamantar a otros hijos que pueda tener. Explicarle cómo puede conseguirse esto, y cómo será el manejo de la afección.
Asegurar la continuación de una lactancia materna satisfactoria: El niño debería permanecer con la madre tanto antes como después de la cirugía. El niño puede continuar alimentándose del pecho no afectado. La madre puede sacarse leche del pecho no afectado, y con ella puede alimentarse al niño mientras la madre está siendo tratada. Deberían prescribirse analgésicos tantos como fuese necesario para ayudar a controlar el dolor y permitir reanudar antes la lactancia. Animarle a persistir, a colocar al niño en el pecho afectado cada vez que lo alimente, y ayudarle a asegurar un buen agarre. Importante que el niño succione y la vacíe, para prevenir la estasis continuada de la leche y la recidiva de la infección.
En caso de mastitis crónica: Eritromicina durante toda la lactancia. Ampicilina ( S. aureuss99%) Ciprofloxacino(S.96.7 %) 6. Diagnóstico diferencial con: Ingurgitación mamaria. Conducto obstruido. Carcinoma inflamatorio. Si la fiebre no cede: Al segundo día de tratamiento añadir prednisolona 5mg/8h vo.
La mastitis y el absceso mamario pueden prevenirse en gran parte si la lactancia materna se guía adecuadamente desde el principio. Los niños deberían tener contacto precoz con sus madres. Comenzar el amamantamiento en cuanto muestran signos de estar dispuestos. Los niños deberían permanecer en la misma cama que sus madres, o cerca de ellas en la misma habitación. Todas las madres deberían recibir ayuda experta y apoyo con su técnica de lactancia. Debería animarse a todas las madres a amamantar a demanda.
Todas las madres deberían comprender la importancia de la lactancia materna. Las mujeres deberían recibir ayuda experta para mantener la lactancia al pecho si sus hijos son demasiado pequeños o débiles para succionar eficazmente. Cuando la madre se encuentra en el hospital, necesita ayuda experta en la primera toma y en tantas tomas subsiguientes como sea necesario. Cuando la madre está en su casa, necesita ayuda experta durante el primer día tras el parto, varias veces durante las primeras dos semanas y subsecuentemente tantas veces como necesite hasta que sea capaz de amamantar eficazmente y con seguridad.
INGURGITACIÓN MAMARIA. Mamas tensas, calientes y dolorosas. Suele ser bilateral. Pueden estar brillante y edematosas con áreas enrojecidas difusas. La leche a menudo no fluye fácilmente y puede ser difícil para el niño agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazón. Proceso autolimitado.
MANEJO. En la paciente lactante: En la paciente con lactancia inhibida: Asegurar sujección correcta de mamas. Compresas de calor húmedo local. Administración de 10 UI de oxitocina. Analgésicos. Ayudar a la madre a mejorar el agarre del niño al pecho. Seguir con la inhibición farmacológica. Vendaje compresivo de las mamas. Hielo local. Analgésicos.
ATENCIÓN PRECOZ A LAS DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA. La mujer necesita ayuda experta con el amamantamiento: dolor o grietas en el pezón. malestar en el pecho tras las tomas. compresión del pezón. niño insatisfecho. pérdida de la confianza en su suministro de leche. introducción precoz de otros alimentos o uso de chupete.
CONCLUSIONES. Las matronas y otros agentes de salud necesitan tener conocimientos y destrezas adecuados para que puedan ayudar a las madres a establecer lactancia en el postparto inmediato, a continuarla subsecuentemente y a superar las dificultades antes de que lleguen a ser más serias y puedan poner en riesgo la lactancia. Los conocimientos y técnicas de apoyo continuado de la lactancia materna también tienen que estar disponibles en la comunidad, entre los agentes de salud comunitarios y mujeres en general, de manera que las mujeres puedan ayudarse unas a otras para prevenir las dificultades.
BIBLIOGRAFÍA. Guía práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología ( acorde con los protocolos de la SEGO). Dr. Zapardiel Gutierrez, Dr. de la Fuente Valero, profesor Bajo Arenas. Puerperio Normal y Patológico. Protocolo actualizado en septiembre 2008. SEGO. Departamento de Salud y desarrollo del niño y del adolescente. Organización Mundial de la Salud Ginebra 2000. V Congreso Español de Lactancia Materna Murcia 5-7 marzo 2009. Mastitis, dificultad temprana y propuesta de protocolo de actuación. Helena Herrero (Enfermera y consultora lactancia), Juan Miguel Rodríguez (Veterinario, microbiólogo), Francisco Vera Espallardo (medicina familiar y comunitaria), Rebeca Arroyo Rodríguez (FP grado superior, especialidad: análisis clínicos) e Isolina Riaño Galán (Pediatra).
Diagnóstico bacteriológico de mastitis y su importancia en los programas de control.luis F. Calvinho, Méd. Vet. PhDE.E.A. Rafaela, INTA. C.C. 22 (2300) Rafaela, Pcia. de Santa Fe. T.E. 03492-440121- FAX: 03492-440114. Actualizaciones en el manejo de las mastitis infecciosas durante la Lactancia Materna. Rocío Vayas Abascala, Luis Carrera RomerobREV CLÍN MED FAM 2012; 5 (1): 25-29 Mastitis infecciosas durante la lactancia:un problema infravalorado (I) S. Delgado, R. Arroyo, E. Jiménez, L. Fernández, J.M. Rodríguez Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad Complutense de Madrid. Acta Pediatr Esp. 2009; 67(2): 77-84 Microbiota de la leche humana en condiciones fisiológicas J.M. Rodríguez, E. Jiménez, V. Merino, A. Maldonado, M.L. Marín, L. Fernández, R. Martín Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos. Universidad Complutense de Madrid. Acta Pediatr Esp. 2008; 66(2): 27-31
GRACIAS.