FARMACOLOGÌA CLÌNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 10 TITULO: MEDICAMENTOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA DIGESTIVO SUMARIO: ANTIULCEROSOS LAXANTES ANTIDIARREICOS ANTIEMÉTICOS OBJETIVOS: - Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema digestivo a través de sus características fármaco-dinámicas, fármaco-cinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. - Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la úlcera péptica a partir de sus características farmacológicas. - Identificar los principales uso de los laxantes, antidiarreicos y antieméticos en la práctica médica, partiendo de su mecanismo de acción. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÀCIDO La Esofagítis, por reflujo ulceración gastroduodenal y la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos se engloban bajo la denominación de ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÁCIDO, ya que están caracterizadas por la aparición de lesiones ulcero-erosivas en las porciones de la mucosa digestiva bañadas por ácido gástrico. FISIOLOGÌA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA La secreción ácida gástrica es controlada por un conjunto de mediadores endógenos capaces de activar o frenar las células parietales, entre ellos se destacan: ACETIL COLINA, GASTRINA E HISTAMINA. Cada una de estas sustancias actúa sobre receptores específicos localizados en la membrana de la célula parietal, asociada a la proteína G. Se admite un efecto sinérgico entre las acciones de la HISTAMINA, ACETIL COLINA Y LA GASTRINA, esta potenciación está causada por la interacción de los 2 sistemas de traducción EL CALCIO Y EL AMP CÍCLICO, lo que conlleva a la activación la ATPasa localizada en las células parietales de la mucosa gástrica y que promueve el intercambio entre el potasio y el hidrógeno aumentando así la concentración de iones hidrógenos en el tubo digestivo. ULCERA PEPTICA En la etiopatología de la enfermedad ulcerosa, se invoca un disbalance entre factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los mecanismos locales de defensa.
LOS MECANISMOS DE DEFENSA SON: 1- Factores protectores: Como el flujo sanguíneo, secreción de moco y bicarbonato, restitución celular inmediata, capacidad cicatrizante, permeabilidad mucosa a hidrógeno prostaglandinas E2 y prostaglandinas I2 2- Factores agresores: Secreción ácida gástrica, Helicobacter pilori, ácidos biliares, pepsina, antiinflamatorios no esteroideos, café y alcohol. CLASIFICACIÒN DE LOS FÀRMACOS ANTIULCEROSOS Los fármacos antiulcerosos son aquellos empleados en situaciones patológicas relacionados con la secreción acida gástrica así tenemos: 1- antagonistas de los receptores H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina, actúan al antagonizar de forma competitiva los receptores H2 para la histamina. 2- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol y Lansoprazol, estos antagonizan de forma irreversible la ATPasa y la hidrogeno potasio o bomba de protones. 3- Antimuscarínicos: Pirenzepina: que antagoniza al receptor muscarínico M1. 4- Antiácidos: Bicarbonato de sodio, Trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio o magnesio, que actúan por antagonismo químico al neutralizar la acidez del contenido gástrico pueden ser promotores de mecanismo de defensa de la mucosa como las prostaglandinas. 5- Protectores de la mucosa gástrica: Misoprostol, sales de bismuto y sulcralfato. 6- Fármacos para la erradicación del Helicobacter pylori: Agente infeccioso que requiere ser tratado con antimicrobiano como: tetraciclina, metronidazol, amoxicilina o claritromicina. FÀRMACOS MÀS UTILIZADOS EN LA ULCERA PÈPTICA Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ulcera péptica junto al tratamiento erradicador por haber demostrado en ensayos clínicos controlados eficacie seguridad son: 1- Antagonistas de receptores H2 (antiestaminicos H2) 2- Inhibidores de la bomba de protones 1- Antagonistas de receptores H2: (antiestaminicos H2) * Reducen la secreción de ácido estimulada por histamina, gastrina y acetil colina. * Disminuye el volumen total del jugo gástrico. * Reduce la secreción del factor intrínseco
* No modifica: vaciamiento gástrico, secreción pancreática, presión esfínter esofágico inferior. Reacciones adversa (Antagonistas de receptores H2) Los efectos adversos derivados de su uso son de escasa importancia y de baja frecuencia los mas reportados son: diarreas, constipación, cefalea, dolores musculares, en pacientes de edad avanzada y hospitalizados se han descritos cuadros de confusión mental relacionados con la administración de cimetidina endovenosa, por lo que es importante realizar ajuste a dosis La cimetidina en dosis altas y por tiempo prolongado puede producir galactorrea en las mujeres, ginecomastia, disminución del número de espermatozoide e impotencia en los hombres. Puede aparecer tolerancia a los antagonistas H2, cuando se utilizan dosis altas principalmente por vía endovenosa de mayor relevancia clínica se considera la hipersecreción acida de rebote, tras la supresión brusca del tratamiento prolongado por lo que debe disminuir gradualmente la dosis. Los antagonistas de receptores H2 de histamina inhiben la secreción acida y son especialmente eficaces en el control de la secreción nocturna, se administran en dosis únicas o dos veces al día al despertarse y antes de acostarse, estas dosis se ajustaran en función de la edad y en caso de insuficiencia renal, forman parte del regímenes terapéuticos para el tratamiento de la ulcera duodenal no relacionada con Helicobacter pylori 2- Los inhibidores de la ATP ASA hidrógeno potasio: inhiben de forma dosis dependiente la secreción gástrica basal y la inducida por cualquier clase de estimulo incluida la comida, disminuyen el volumen de secreción de pepsinógeno e inhiben la actividad proteolitica de la pepsina. Los fármacos de este grupos poseen capacidad de inhibir el crecimiento de Helicobacter pylori propiedad que ha favorecido su empleo en las pautas de erradicación, el incremento del PH gástrico que genera favorecen la acción bactericida de antimicrobianos como la claritromicina. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas derivadas del uso de los fármacos de este grupo son de escasa importancia, de baja incidencia e independientes de la edad del paciente. Las mas frecuentes son: diarrea, nauseas, vómitos, cefalea, dolor abdominal que se manifiesta dosis dependiente, se ha reportado hipergastrinemia asociada al uso crónico de estos medicamentos. Pueden ocurrir reacción de rebote de igual manera que ocurre con los antagonista H2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Los inhibidores de la bomba de protones constituyen en el tratamiento de elección para la mayoría de las enfermedades relacionadas con el acido, se administran en dosis única, antes del desayuno o dos veces al día antes del desayuno y la cena. No administrar con fármacos que alteren el ph. Intragastrico, no requieren ajustes de dosis en circunstancia en las que su aclaramiento se ve reducido.
Los antagonistas selectivos del receptor colinérgico M1, pirenzepina y telenzepina no son fármacos de elección en la terapéutica antisecretora, debido a la mayor eficacia clínica y seguridad mostrada por antagonista de receptor H2 e inhibidores de las bombas de protones ANTIÀCIDOS Los antiácidos aunque han sido desplazados por otros fármacos más efectivos son todavía ampliamente mas usados en la práctica clínica, debido a su fácil disponibilidad y al rápido alivio sintomático que induce. La formulación mas empleadas suelen ser bicarbonato de sodio, trisifilicato de magnesio, hidroxilo de aluminio o de magnesio que tienen características farmacológicas propias dependiendo del catión. (Buscar en el CD los factores que influyen en la efectividad y preferencia por un antiácido). REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas de estos fármacos son de escasas relevancia clínicas en individuos con función renal normal. Los compuestos de magnesio pueden originar procesos diarreicos Mientras que los que contiene aluminios causan constipación. El bicarbonato de sodio y el carbonato cálcico pueden producir distensión gástrica, aerogastria, nauseas y flatulencia. En pacientes con insuficiencia renal la acumulación de estos cationes ocasionan efectos adversos de mayor gravedad como depresión del SNC y arritmias cardiacas por el magnesio, osteoporosis, encefalopatía y miopatia proximal por la retención de aluminio hipercalcemia transitoria por carbonato de calcio. ANTIÀCIDOS Los antiácidos inducen un rápido alivio sintomático en las enfermedades relacionadas con el acido, se administran por vía oral de 1 a 3 horas después de las comidas y al acostarse, presentan como inconveniente la corta duración de sus efectos y las numerosas interacciones farmacológicas por lo que debe evitarse su administración conjunta con otros medicamentos especialmente los que presentan estrecho margen terapéutico. OTROS FÀRMACOS UTILIZADOS Protectores de la mucosa gástrica: En medio ácido forman una capa protectora insoluble que se une teznamente a la superficie ulcerada, elevando así el PH local y favoreciendo la precipitación ulcerada. Los compuestos de bismuto tiene una débil acción antimicrobiana para el Helicobacter pylori, que se potencian al combinarlo con antimicrobianos y son utilizados como segunda alternativa en la erradicación de este microorganismo. El sufalcrato incrementa la producción local de prostaglandinas y factor de crecimiento epidérmico que contribuyen a la curación de la ulcera.
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, que reduce la secreción acida basal y la estimulada por las comidas ejerciendo un claro efecto citoprotector a diferencias de otros agentes citoprotectores. El misoprostol induce con frecuencia REACCIONES ADVERSAS como diarreas y dolor abdominal, se recomienda para prevenir la gastropatía relacionada con el uso crónico de AINEs. Aunque los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas H2 se consideran mas eficaces y mejor tolerados. TERAPIA ERRADICADORA DEL HELICOBACTER PYLORI El Helicobacter pylori desempeñan un papel determinante en la etiopatogenia de la ulcera péptica, se detecta su presencia en mas del 90% en los pacientes de ulcera duodenal y en el 80% de los que tienen ulceras gástricas. La erradicación de la infección por Helicobacter pylori favorece la remisión rápida y prolongada de las ulceras sin embargo esta infección es difícil de tratar y se requiere de la combinación de 3 fármacos y un adecuado cumplimiento terapéutico para obtener tasas de radicaron de un 80 a 90%. Las pautas de radicación deben ser validadas en las diferentes áreas geográficas y deben considerarse factores como las tasas de resistencia primarias a los antibióticos. La terapia mas recomendada en la actualidad influye la combinación de un inhibidor de la bomba de protones y 2 antimicrobianos administrados durante 7 días de las siguientes formas, un inhibidor de la bomba de protones Omeprazol de 20mg, Lansoprazol 30mg y Pantoprazol 40 mg cada 12 horas, mas Amoxicilina 1g cada 12 horas, mas Claritromicina 500mg cada 12 horas, en caso de alergia a las penicilinas se sustituirá la amoxicilina por Metronidazol 500 mg cada 12 horas, se han propuestos otras pautas de radicación para casos de resistencias o la llamada terapia de rescate. (Revisar el CD) CONSTIPACIÓN Es un problema clínico frecuente difícil de definir o de cuantificar, ya que depende en buena parte de los hábitos dietéticos y cultural de una persona Ante de entaurar la terapéutica se debe determinar la causa que la origina si la hay El tratamiento farmacológico es sólo un complemento que actúa por lo general de manera sintomática. Los fármacos utilizados son llamados LAXANTES O CARTATICO al estimular la perístasis de grandes segmentos del intestino delgado o grueso favorecen la defecación. CLASIFICACION DE LOS LAXANTES 1- Formadores de Bolo: Psyllium y metí celulosa. 2- Lubricantes o suavizantes: Glicerina y aceite mineral. 3- Laxantes osmóticos: Sales de magnesio y sodio, sorbitol, y lactulosa. 4- Laxantes estimulantes: Laxen, cáscara sagrada, Bisacodilo y aceite de ricino 5- Otros: Neostigmina y naloxona.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS LAXANTES La principal reacción adversas de los laxantes es el abuso, deben utilizarse por cortos períodos no más de una semana, ya que el uso crónico puede producir: dependencia, flatulencia, dolor tipo cólico, colitis espástica, alteraciones hidroelectrolíticas como: depresión de sodio y potasio, deshidratación, aldosteronismo secundario y mala absorción. USOS TERAPEUTICOS Los laxantes No se utilizarán rutinariamente, una dieta equilibrada con una ingesta adecuada de líquidos y fibra puede ser suficiente, sólo se indicaran en situaciones que justifiquen su empleo como: pacientes encamados, pacientes que deben evitar esfuerzos defecatorios, pacientes con hemorroides o fisuras anales, preparación para intervenciones quirúrgicas y exploración radiológicas intestinal, estreñimiento por opioides o anticolinérgicos. Las principales indicaciones de los laxantes según grupos farmacológicos son: 1- Formadores de bolo: estreñimiento simple asociado a diverticulosis de colon y embarazo. 2- Suavizantes: Hemorroides y fisura anal. 3- Estimulantes: Evacuación intestinal inmediata, preparación quirúrgica y exploración intestinal, fases iniciales después del tratamiento del impacto fecal. CONTRAINDICACIONES - Dolor abdominal no diagnosticado - Enfermedad inflamatoria aguda del intestino - Obstrucción intestinal - Deshidratación grave - Hemorragia rectal. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA DE LA DIARREA Su objetivo prioritario es: - Restablecer secreción y absorción - Aliviar o Tratar consecuencias hidroelectrolíticas y nutritivas - Sólo en 2do lugar y si la situación del paciente lo amerita: se aconsejará fármacos antidiarreicos y en algunos cuadros específicos se prescribirán los antimicrobianos. - La rehidratación oral no suprime o interrumpe la diarrea, pero constituye el elemento terapéutico más importante en el tratamiento de las diarreas agudas. CLASIFICACION DE LOS ANTIDIARREICOS 1- Modificadores del transporte electrolítico: Ácido 5 aminosalicilico, glucocorticoides y subsalicilato de bismuto. 2- Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: Opioides como: Codeína, Loperamida, Difenoxilato y Anticolinérgicos. 3- Antibacterianos específicos 4- Inhibidores de la liberación de hormonas prosecretoras: Octréotida y somatostalina. 5- Absorbentes y astringentes: Caolín y pectina.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIDIARREICOS 1- Opioides: Nauseas, mareos, síntomas centrales, dolor abdominal origen difuso, estreñimiento, en adultos sus efectos centrales son mínimos pero en niños pequeños puede causar CUADROS DE INTOXICACION CENTRAL 2- Anticolinérgicos: Sequedad de la boca, constipación y retención urinaria. 3- Subalicilato de Bismuto: Reacciones alérgicas, hemorragias gastrointestinales del subsalicilato, y neurotoxicidad. * PREFERIBLE NO UTILIZAR EN NIÑOS. USOS TERAPEUTICOS -Ácido 5-Amino salicílico y Glucocorticoides, son los fármacos de elección en la enfermedad inflamatoria crónica idiopática. Subsalicilato de bismuto: diarrea del viajero. - Opioides y anticolinérgicos: sintomáticos en casos extremos de diarrea, no deben sustituir el tratamiento de la enfermedad causal, ya sea infecciosa, inflamatoria, neoplásica o malabsortiva. Solo en casos extremos si la circunstancia personal lo aconseja, está indicado su uso moderado. - Octréotida y somatostanina: diarrea del síndrome carcinoide, insulinotas, gastrónomas, fístulas gastrointestinales y pancreáticas. CONTRAINDICACIONES -En niños Opioides: Se evitarán además en la exarcebaciones de la colitis ulcerosa y enfermedad de crohn. VÒMITOS El vómito puede estar desencadenado por: PERIFERICO: Estimulaciones del Istmo de las fauces e irritación tóxica CENTRAL: Excitación del centro del vómito, tumores y meningitis El control del vómito se ejerce en el SNC, a nivel del centro del vómito y la zona de gatillo quimioreceptora. Son varios los transmisores implicados en al producción del vómito: ACETIL COLINA, HISTAMINA, 5hidroxi o SEROTONINA Y DOPAMINA. CLASIFICACIÓN DE LOS FARMACOS ANTIEMÉTICOS 1- antagonistas de receptores D2: Benzamidas sustituídas: Metoclopamida Butirofinonas: Droperidol, domperidona Fenotiacinas: Clometracina 2- Antagonistas de receptores 5HT3: Ondansetrón y Granisetrón
3- Otros: Esteroides: Dexametasona Benzadiosapinas: Loracepan Cambaminoides: Nabilona Antihistamínicos H1: Dimenhidrinato METOCLOPRAMIDA Es una benzamida prototipo de los fármacos antiheméticos y proquinéticos que pueden provocar REACCIONES ADVERSAS COMO: inquietud, mareos insomnios, ansiedad (frecuente en ancianos), efectos extrapiramidales: distonía y parkinsonismo. OTROS EFECTOS Galactorrea, ginecomastia, impotencia y trastornos menstruales. REACCIONES ADVERSAS ANTAGONISTAS 5HT3: Ondansetrón Cefalea, mareos, estreñimiento y sensación de fatiga SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR A PACIENTES CON QT PROLONGADO. USOS TERAPEUTICOS METOCLOPAMIDA - Controlar los vómitos de post-operatorio. - Procesos digestivos agudos - Migrañas - Causados por fármacos por opioides digital o teofilina. - A dosis elevada en los vómitos secundarios acitostáticos. USOS TERAPEUTICOS 5HT3 (Ondasetrón) -Prevención de vómitos y nauseas, causados por la medicación citotóxica, solo o asociados con los glucocorticoides con lo que se ha descrito un efecto sinérgico. NOTA: REVISAR OTROS FARMACOS QUE MODIFICAN LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL EN EL CD Antiulcerosos: Aloe Vera (sábila) Bidens Pilosa: Romerillo PLANTAS MEDICINALES Laxantes: Tamarindos indica (tamarindo) Cassia Fístula (Caña fístula) Antieméticos: Zingiber officinale (jengibre) Antidiarreicos: Matricaria Recutita (manzanilla) Maranta Arundinacea (Sagu) Psidium Guajava (Guayaba)
CONCLUSIONES En el tratamiento de la úlcera péptica se utilizan los anti-secretores como antagonistas de receptores H2E, inhibidores de la bomba de protones, los protectores de la mucosa y antimicrobianos en la terapia erradicadora del Helicobacter pylori. Los laxantes y andiarreicos no se utilizaran de forma rutinaria, sólo se indicarán en aquellas situaciones en las que el beneficio supere los riesgos. La metoclopamida, y los antagonistas 5HT3 son los fármacos más utilizados en el tratamiento del vómito, relacionado con diversos procesos patológicos, así como los inducidos por otros medicamentos.