PROCESO DISPEPSIA SUBPROCESO: ERGE (Enfermedad por reflujo Gastroesofágico) (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP AE) Dr. Isidro Pulido Plazuelo. Médico de Familia. Centro de Salud Carlos Mestre. Dr. Carlos Pereda Ugarte. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Dr. Luis Fernando García Fernández. Director de procesos Médicos. Mª de Gracia García Alcalde. Directora del Proceso de Enfermería Mª de Gracia Rus Mora. Enfermera Centro de Salud Argamasilla de Cva. [Año] 2007
PROCESO DISPEPSIA SUBPROCESO: ERGE (Enfermedad por reflujo Gastroesofágico) (RUTA ASISTENCIAL INTEGRACIÓN AP-AE) DEFINICIÓN El síntoma guía de la ERGE es la pirosis que es la sensación de quemazón o ardor ascendente localizada en la región retroesternal o subxifoidea. Suele ser de carácter ondulante, pudiendo irradiarse desde el epigastrio hacia el cuello, la mandíbula y la boca. La esofagitis por reflujo se define por la presencia de lesiones en la mucosa esofágica secundarias al reflujo gastroesofágico. La base fundamental del diagnostico de ERGE es la historia clínica: el ardor retroesternal de origen digestivo se puede relacionar con las comidas copiosas, el decúbito o la inclinación del cuerpo hacia delante, se puede acompañar de regurgitación ácida, puede empeorar con la ingesta de algunos alimentos y fármacos y mejora al incorporarse o con antiácidos. Se estima que el 36% de la población general padece episodios de pirosis al menos una vez al mes y el 5% presenta reflujo patológico. Código CIE9: 530.11 PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Anamnesis dirigida a detectar síntomas de alarma : Disfagia, odinofagia, disfonía, tos, hemorragia digestiva, síndrome constitucional, dolor torácico, asma. Si se detecta algunos de estos síntomas: Solicitar estudio analítico: hemograma, VSG, creatinina, glucosa, GOT,GPT, Fosfatasa alcalina. Y estudio endoscópico: esofagogastroscopia. (En > 50 años o con larga historia de síntomas se valorará la pertinencia del estudio endoscópico). En pacientes que presenten disfagia o rechacen estudio endoscópico se valorará la realización de transito esofágico. Si no se detectan síntomas de alarma : se iniciará tratamiento con IBP(el ensayo terapéutico tiene por si mismo valor diagnostico). SEGUNDA CONSULTA MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA: Se realizará a las 2-4 semanas: valoración del tratamiento instaurado y/o de las pruebas solicitadas si hubiera sido el caso. Toma de decisiones: *Diagnostico, inicio del tratamiento y seguimiento en AP(en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9) *Derivación a consulta de.(en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9)
DERIVACIÓN A DIGESTIVO EN: Pacientes a los que realizada la endoscopia el resultado de la misma es: Esofagitis III-IV o esófago de Barret (clasificación de Savary Miller). Úlcera esofágica Estenosis. (en estos casos no es necesaria la derivación, el digestólogo se hace cargo del paciente previo informe al médico solicitante de la endoscopia) Pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas de esófago y estómago. ERGE refractaria. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A DIGESTIVO Motivo claro de la derivación Historia clínica: donde se hará constar los síntomas y anamnesis dirigida a detectar síntomas de alarma. Si se ha realizado ensayo terapéutico indicando dosis y duración del mismo. Resultado de estudio endoscópico si se hubiera realizado. Resultado de estudio analítico si se hubiera realizado. CONSULTAS EN EL SERVICIO DE DIGESTIVO: GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia. Supondrán aproximadamente el 10-15% de las consultas nuevas procedentes de AP GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...). Supondrán aproximadamente entre el 60-70% de las interconsultas de AP
GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas ( Ecografía, RM, TAC, ). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento CONJUNTO. Supondrán aproximadamente entre 10-15% consultas nuevas de AP QUE DEBERÁ APORTAR AE EN EL ALTA -Informe donde constará: -Respuesta al motivo de consulta. -Emisión de un diagnostico. -Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede) DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS SI: Presencia de Hemorragia Digestiva.
GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA: QUE QUIEN DONDE CUANDO Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del paciente 1ª consulta AP Médico de AP Centro de Salud 24 horas Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas, endoscopia en su caso) Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP extracciones Centro de Salud 24 48 horas* Recepción resultado de analíticas Médico de AP Centro de Salud (Intranet de área) 24-48 horas Recepción de resultado de endoscopia Médico de AP Centro de Salud (e-mail, propio paciente) 15 días 2ª consulta AP Médico de Familia. Centro de Salud 2-4 semanas Derivación a Ap. digestivo Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días máx. 1ª consulta con Ap. Digestólogo Consultas externas del hospital 15 días máx. Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas Pacientes grupos B y C Gestión de citas para otras exploraciones complementarias en su caso Enfermería de Consultas externas Ap. del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta Gestión de citas para 2ª consulta con Ap. digestivo (valoración de resultados) Médico /Enfermera de Ap. Consultas externas del hospital de Ap. Mismo tiempo que 1ª consulta 2ª consulta con Ap. (valoración de resultados) Digestólogo Consultas externas Ap. del hospital 7 a 15 días tras 1ª consulta Pacientes grupo C Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta Ap. Unidades de atención al usuario Médico /Enfermera de Ap. Centro de Salud Consultas externas Ap. del hospital 24 horas 3 meses Pacientes grupo C Gestión consultas sucesivas Médico /Enfermera de Ap. Consultas externas Ap. del hospital 3 6 12 meses *Excepto C.S. sin extracciones diarias En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el digestólogo por teléfono móvil (626689700), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.
MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA ERGE POR ATENCIÓN PRIMARIA Aplicar medidas higiénico dietéticas y posturales (anexo II) y asociar antiácidos, alginatos o anti-h2 para control puntual de síntomas leves. En casos más intensos comenzar con IBP (se aconseja omeprazol por ser el fármaco más eficiente): dosis de 20mg/24h durante 4 semanas. En pacientes en tratamiento con Acenocumarol se valorará la posibilidad de utilizar otros IBP para evitar posibles interacciones. A las 4 semanas se retirará el tratamiento y si tras la suspensión el paciente permanece asintomático, se suspenderá. Si reapareciera la sintomatología se reanudará el tratamiento a la dosis inicial y se espaciaran o disminuirán las dosis progresivamente hasta encontrar la mínima dosis eficaz, y/o se planteará un tratamiento a demanda o intermitente. Si a las 4 semanas no han desaparecido los síntomas o no hay mejoría se doblará la dosis de IBP hasta completar las 8 semanas de tratamiento. Completadas las 8 semanas, se procederá, en el caso de desaparición de síntomas como en el apartado anterior y si pasadas las 8 semanas no desaparecen los síntomas o no hay mejoría se solicitara endoscopia. El seguimiento del paciente vendrá marcado por la continuidad del tratamiento y según las especificaciones que se hagan desde el servicio de digestivo. PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON ERGE ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA: En la captación de la población de riesgo de padecer Enfermedad por reflujo Gastroesofágico desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, realizándose en ambos casos valoración enfermera según Patrón II Nutricional Metabólico de Gordon. Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables. Según Anexo II, haciendo entrega al paciente de dicho anexo, e infirmándole que en caso de no mejoría (tras realizar las medidas aconsejadas). Acuda de nuevo a la consulta de su enfermera que valorará su posible derivación a consulta médica. ENFERMERA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas a realizar así como la técnica a seguir. Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables. Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y recomendaciones si procede.
EN ATENCIÓN PRIMARIA INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO 1. INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN. (Pacientes a los que realizada la endoscopia el resultado de la misma es Esofagotis III-IV o esófago de Barret (clasificación de Savary Miller). Pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas de esófago y estómago. ERGE refractaria.) Nº de derivaciones que cumplen criterios Nº total de derivaciones X 100 Estándar: 85% 2. DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS (Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre síntomas de alarma y tto empírico aclarando dosis y tiempo o bien no se ha realizado tratamiento empírico ) Nº total de derivaciones correctas Nº total de derivaciones X100 Estándar: 80% EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas Nº total de interconsultas x 100 Estándar 70% 2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B:se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P. Estándar: 80% ENFERMERIA 1. PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA: Nº de pacientes a los que se le ha realizado patrón Nutricional Metabólico ------------------------------------------------------------------------------- X100 Nº de pacientes con diagnóstico de Reflujo Gastroesofágico Estándar: 85% Fuente: Historia clínica en Turriano
ANEXO I PIROSIS Características típicas? Si No Inicio reciente, ocasional, sin síntomas de alarma, paciente joven Historia larga, con síntomas acompañantes, paciente > 50a Pensar en la sensación de quemazón de la enfermedad coronaria: anamnesis, exploración, ECG Tto. Sintomático 2-4 semanas Endoscopia Estenosis, úlcera esofágica o esófago Barret Asintomático Persisten síntomas o recidivan Esofagitis Negativa Derivación a Control periódico Tratamiento Tratamiento sintomático Control periódico Persisten síntomas Asintomático Asintomatico ERGE refractaria Derivar a Control periódico
ANEXO II (TRATAMIENTO DEL RGE) Paciente con síntomas de RGE si Leves o poco frecuentes Medidas higiénico-dietéticas Antiácidos no Curación no Tto. IBP/4 semanas El ensayo con IBP tiene valor diagnóstico si si Asintomático no Doblar dosis de IBP/4-8 semanas Ensayar retirada si Mejoría no Esofagitis I, II EDA Seguimiento Tratamiento y seguimiento AP Esofagitis III, IV. Esófago de Barret
ANEXO III CONSEJOS PARA ESOFAGITIS POR REFLUJO (para entregar al paciente) El esófago es el tubo que va de la boca al estómago. La inflamación del esófago ocasionada por la subida del ácido del estómago después de las comidas se denomina esofagitis por reflujo. Su causa es el fallo del cierre que separa el esófago del estómago. Ocurre, por ejemplo, en la hernia de hiato (un trozo de estómago está subido). Las siguientes medidas generales son relativamente sencillas y le pueden mejorar los síntomas. Medidas posturales: Espere 2-3 horas después de cenar para acostarse. Durante este intervalo, puede beber agua. No se recomienda tomar líquidos calientes ni grasos justo antes de ir a dormir. No se agache después de las comidas. Levante 15 cm. Las patas de la cabecera de su cama (puede poner unos tacos de madera) o bien levante el colchón bajo la almohada. Alimentación: Haga las comidas poco abundantes y frecuentes: por ejemplo, 5 al día. Disminuya las grasas, como las carnes rojas, fritos, pastelería y leche o lácteos enteros o no descremados. El chocolate, los picantes, el limón y la naranja ácida, le pueden aumentar su ardor de estómago. Por el mismo motivo, se aconseja dejar el café, el té, las bebidas alcohólicas, las que llevan cola o gas y la menta. Otras medidas: Si le sobra mucho peso, le ira bien bajar unos kilos para evitar la presión abdominal sobre el estómago. Por la misma razón, es bueno vestirse con ropa y cinturón que no aprieten. El tabaco facilita la inflamación del esófago y, por tanto, es mejor dejar ese hábito. La aspirina, los antiinflamatorios, las hormonas, las pastillas para dormir y otras medicaciones que su médico le informará, aumentan la esofagitis.