ABM Protocolo Clínico # 9: Uso de Galactogogos para Iniciar o Aumentar la Tasa de Secreción de Leche Materna (Primera Revisión Enero del 2011)

Medicina de la Lactancia Materna Volumen 6, Número 1, 2011, Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/ bfm.2011.9998 Protocolo de la ABM ABM Protocolo Clínico # 9: Uso de Galactogogos para Iniciar o Aumentar la Tasa de Secreción de Leche Materna (Primera Revisión Enero del 2011) Comité de Protocolos de la Academia Médica de Lactancia Materna The Academy of Breastfeeding Medicine Uno de los objetivos centrales de la Academia Médica de Lactancia Materna es el desarrollo de protocolos clínicos para el manejo de problemas médicos comunes que puedan impactar el éxito de la lactancia materna. Estos protocolos deben ser usados únicamente como guías para el cuidado de las madres que dan pecho y los lactantes alimentados al seno materno y no pretenden delinear el curso exclusivo de un tratamiento o servir como estándar de atención médica. El tratamiento puede ser modificado dependiendo de las necesidades individuales del paciente. Estas guías no pretenden incluir toda la información, pero si proporcionar un marco de referencia básico para la educación del médico referente a la lactancia materna. Antecedentes Los galactogogos (o lactogogos) son medicamentos u otras sustancias que parecen ayudar en el inicio, mantenimiento o aumento en la tasa de síntesis de leche materna. Debido a que una de las principales razones para descontinuar la lactancia materna es el bajo suministro de leche, ya sea percibido o real, tanto las madres como los profesionales de la salud han buscado medicamentos que ayuden a lidiar con este problema. Se ha dado un giro en las recomendaciones de la Academia Médica de Lactancia Materna en relación a estos medicamentos y hierbas como resultado de la evaluación de los estudios basados en evidencia y de la información emergente sobre los potenciales efectos secundarios más severos de algunos galactogogos. La versión anterior de este protocolo del 2004 utilizó la evidencia existente que mostraba la efectividad en la prescripción de los galactogogos y describía cuándo y cómo usarlos (9). Los datos actuales sugieren que debemos tener mayor precaución al recomendar estos medicamentos para inducir o aumentar la tasa de secreción láctea en mujeres en etapa de lactancia, particularmente en mujeres sin factores de riesgo específicos para un suministro insuficiente de leche. La producción de leche humana es un proceso fisiológico complejo que comprende factores físicos y emocionales, así como la interacción de múltiples hormonas, de las cuales se cree que la más importante es la prolactina. A pesar del hecho de que la prolactina se requiere para la lactancia,

no hay evidencia de una correlación directa entre los niveles séricos de prolactina (de base o porcentaje de incremento después de cada evento de succión) y el volumen de producción de leche en mujeres que amamantan (10,12). La lactancia se inicia al momento del parto, con la expulsión de la placenta y la caída de los niveles de progesterona en presencia de niveles muy altos de prolactina. También es importante el control endócrino sistémico de otras hormonas de apoyo (estrógenos, progesterona, oxitocina, hormona del crecimiento, glucocorticoides e insulina)(13). Estos cambios hormonales desencadenan la activación secretora (lactogénesis II) de las células epiteliales secretoras mamarias, también llamadas lactocitos. La secreción de prolactina funciona dentro de un sistema de retroalimentación negativa en el cual la dopamina actúa como inhibidor. Por lo tanto, cuando la concentración de dopamina disminuye, la secreción de prolactina en la pituitaria anterior aumenta. La teoría detrás de los galactogogos farmacéuticos es que los antagonistas de la dopamina aumentan la secreción de prolactina (14) y subsecuentemente aumentan la tasa total de síntesis láctea. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, no existe una correlación entre la prolactina sérica y un aumento en el volumen de leche (10,12). Después de la activación secretora, la tasa de síntesis láctea esta controlada localmente en la glándula mamaria por control autócrino. Los pechos lactantes nunca se vacían de leche en su totalidad, por lo tanto es más apropiado utilizar los términos drenar, drenaje, drenando, etc. Si los pechos no se drenan regular y rigurosamente, la producción láctea disminuye. Alternativamente, un drenaje más frecuente y riguroso resultará típicamente en un aumento en la tasa de secreción láctea, tanto con un efecto rápido (por cada evento de alimentación) como con uno retardado (varios días) (12). Aunque la tasa de síntesis láctea es controlada localmente en este estadio, los picos de prolactina inducidos por los eventos de succión continúan durante todo el curso de la lactancia materna. Potenciales Indicaciones para los Galactogogos Los galactogogos se han usado comúnmente para aumentar la decaída tasa de producción de leche, frecuentemente debido a los efectos de enfermedad y hospitalización materna o infantil o por separación regular como el trabajo o la escuela. Un área muy común donde se utilizan es en la unidad de cuidados intensivos neonatales, donde el objetivo ha sido estimular el inicio de la activación secretora o aumentar la disminuida secreción de leche en estas madres. Las madres que no están amamantando pero están extrayéndose leche manualmente o por medio de bomba sacaleche, frecuentemente experimentan una disminución en la producción de leche después de varias semanas. Los galactogogos también se han usado en casos de mamás que amamantan a hijos adoptivos (inducción de lactancia en mujeres que no han estado embarazadas del hijo actual) y en relactancia (restablecimiento de la secreción láctea después del destete).

Muchos especialistas médicos en lactancia materna y asesores de lactancia han recomendado estos medicamentos y hierbas, generalmente como la última opción cuando otras medidas no farmacológicas no han resultado en un aumento en el volumen de leche. Sin embargo, algunos proveedores podrían hacer recomendaciones inapropiadas de galactogogos antes de enfatizar las principales maneras de aumentar la tasa total de síntesis láctea (por ej. alimentaciones frecuentes y remoción completa de leche a intervalos regulares) o evaluar otros factores médicos que potencialmente podrían estar involucrados. Galactogogos farmacéuticos Los galactogogos farmacéuticos disponibles actualmente son todos antagonistas de la dopamina e incrementan los niveles de prolactina a través de este mecanismo (12). Algunos estudios antiguos han documentado un aumento en los niveles basales de prolactina en mujeres que amamantan con metoclopramida o domperidona (15-20). Sin embargo, solamente hay pocos estudios aleatorios, ciegos, controlados por placebo, de estos agentes y estos estudios son pequeños. Domperidona Hay 2 estudios aleatorios bien diseñados, ciegos, controlados por placebo de domperidona. Uno de los estudios, publicado en 2010 (n=46), muestra que domperidona está asociada a un aumento significativo en el volumen de leche extraída en mujeres con lactantes prematuros menores de 31 semanas de gestación; el estudio concluyo a los 14 días, así que no se pudieron evaluar efectos a largo plazo (11). Un estudio muy pequeño (n=6) sugiere que hay mujeres que individualmente pueden responder o no-responder y que las primíparas pueden responder a domperidona con niveles más altos de prolactina que las multíparas. Metoclopramida En el caso de metoclopramida, solamente se han publicado cuatro estudios aleatorios, ciegos, controlados por placebo y cada uno tiene algún problema en el diseño, una muestra pequeña y/o la selección de los pacientes (22-25). En un estudio controlado aleatorio versus placebo del 2008 realizado en 20 madres en proceso de re-lactancia, la metoclopramida no produjo un efecto estadísticamente significativo en la ganancia de peso: 10 madres recibieron metoclopramida y 10 placebo; todas recibieron un curso de consejería estandarizada sobre técnicas óptimas de lactancia materna (24). Estos resultados replicaron un estudio anterior con un total de 50 madres (25). Todos los cuatro estudios con mayor calidad (22-25) no encontraron diferencias en los volúmenes de leche y/o duración de la lactancia materna entre metoclopramida y placebo. Dos encontraron que la consejería o instrucciones para una lactancia óptima tuvieron una asociación positiva con un incremento estadísticamente significativo de peso en el lactante (y correspondiente disminución en el uso de alimentación suplementaria) (24,25).

Los otros dos no evaluaron ni dieron asistencia con rutinas óptimas de lactancia materna (22,23). Resumen A pesar del uso extendido de estos fármacos galactogogos, hay razones importantes para reconsiderar esta práctica: - Los galactogogos sí incrementan la prolactina sérica de base, pero no hay una correlación directa entre los niveles basales de prolactina y la tasa de síntesis láctea o los volúmenes medidos de producción láctea. - Estudios previos posteriores al 2006 han tendido a mostrar un patrón de aumento en la producción láctea, pero generalmente han sido de baja calidad (9,10), con las siguientes debilidades: - falta de aleatorización, controles o ciegos - muestras pequeñas - altas tasas de abandono del estudio - las medidas no farmacológicas no fueron optimizadas - Las revisiones más antiguas han citado estudios con resultados positivos mientras minimizan o ignoran los estudios con resultados negativos (9,26,27) - Una revisión sistemática clave del 2007 (10) encontró dos problemas principales: - Hace falta evidencia para el uso de galactogogos farmacéuticos: Solamente siete estudios de varios galactogogos cumplieron con los criterios basados en evidencia para ser incluidos en su revisión. - Los potenciales efectos adversos significativos de los medicamentos deben ser puestos cuidadosamente en una balanza contra la falta de evidencia (Vea el Apéndice para los riesgos potenciales y beneficios de medicamentos específicos). - Los medicamentos bajo prescripción médica usados como galactogogos pueden ser adquiridos sin aprobación de la autoridad sanitaria en la mayoría de los países (no están aprobados para esta indicación por agencias regulatorias) Hierbas, alimentos y bebidas como galactogogos En culturas no-occidentales, las parturientas son asistidas de diferentes maneras con la intención de facilitar su transición a la maternidad y de optimizar la lactancia materna. Muchas culturas mantienen a las madres en un ambiente muy cálido e insisten en un periodo de reposo de aproximadamente 1 mes. Muchas también tienen alimentos tradicionales y hierbas para las parturientas que sirven para aumentar las fuerzas de la madre y mejorar la lactancia (28). Muchos de estos remedios de hierbas se han usado a través de la historia para mejorar el suministro de leche. Algunas hierbas mencionadas como galactogogos incluyen fenogreco (alholva), galega o ruda cabruna, cardo mariano o lechero (Silybum marianum), avenas, diente de

león, mijo, algas marinas, anís, albahaca, cardo bendito, semillas de hinojo, malvavisco y muchos otros. Aunque la cerveza se usa en algunas culturas, el alcohol realmente puede reducir la producción de leche. Un componente de la cebada (aun en la cerveza sin alcohol) puede incrementar la secreción de prolactina, pero no hay estudios sistemáticos y no hay datos duros para un efecto causal (29,30). Se desconocen los mecanismos de acción de la mayoría de hierbas. La mayoría no han sido evaluadas científicamente, pero su uso tradicional sugiere su seguridad y posible eficacia. Los estudios disponibles de hierbas, medicinas basadas en hierbas o galactogogos herbales sufren de las mismas deficiencias de los estudios de agentes farmacológicos: pequeño número de sujetos, falta de información sobre asesoría de lactancia, falta de aleatorización, controles o enmascaramiento (ciego) [Nivel de Evidencia II-1, (31), II-3 (32)].* El efecto placebo puede ser la razón de las impresiones positivas generalizadas (experiencia anecdótica) del fenogreco en el aumento de los volúmenes de leche [Nivel de Evidencia III, comunicación personal con K.A. Marinelli (2010), N. Wight (2010), C. Smillie (2009) y N.G. Powers (2010)]. Los datos mínimos específicos sobre estas hierbas se presentan en el Apéndice. Es importante tomar nota de que se requiere precaución en el uso de preparaciones herbales debido a la falta de estandarización en la preparación de las dosis (diferente al entorno de investigación) posibles contaminantes, potenciales alergias e interacciones farmacológicas. Varias hierbas que se toman vía oral aumentan los niveles sanguíneos de warfarina, heparina y otros anticoagulantes en los pacientes. Hay varios reportes de reacciones alérgicas severas al fenogreco (33). * Los Niveles de Evidencia están basados en Calidad de la Evidencia del Grupo de Trabajo para Servicios de Prevención de los Estados Unidos (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk1543 0, último acceso el 20 de diciembre del 2010). Recomendaciones para la Práctica Médica Las siguientes recomendaciones, basadas en la evidencia actual, aplican a mujeres que experimentan dificultades por una baja tasa de producción de leche (ej. el bebé no está ganando peso normalmente o se están usando suplementos por la baja producción de leche, durante ya sea el inicio o el mantenimiento del suministro lácteo). La información específica sobre medicamentos individuales y hierbas se resume al final de estas recomendaciones en el Apéndice. 1. Evaluar y aumentar la frecuencia y rigurosidad de la remoción de leche. Utilice medidas no farmacológicas para incrementar la tasa total de síntesis de leche materna. a. En mujeres con lactantes sanos a término: Mejore las prácticas de Lactancia Materna (Nivel de Evidencia I). i. Recomiende el contacto piel con piel entre la madre y el bebe para facilitar las alimentaciones frecuentes y estimular la liberación de oxitocina (el reflejo

de eyección de leche (REL) (MER en inglés)(34). ii. Aliente a la madre a realizarse un auto-masaje mamario para mejorar la liberación de oxitocina (REL) y la remoción de leche. iii. Revise o enseñe técnicas de relajación para facilitar la liberación de oxitocina (REL) y mejorar la remoción de leche. iv. Ayude a la diada madre-hijo a llevar a cabo un agarre óptimo (10,24-25). v. Resuelva el dolor de pezón, si aplica, usando las siguientes estrategias: 1) Agarre óptimo 2) Diagnóstico y manejo de otras causas de dolor 3) Refiera a un especialista en lactancia si es necesario vi. Enfatice una frecuencia y duración de la lactancia sin restricciones (si el lactante ha mostrado que puede transferir leche de una manera efectiva) (24,25). vii. Aconseje a la madre a reducir o terminar con el uso innecesario de suplementos (35) y provea de estrategias para hacerlo. 1) Disminución gradual de la cantidad de suplemento 2) Uso de un sistema para suplementar (sonda en un pecho conectada a una fuente suplementaria de leche) si es apropiado. b. En mujeres con bebés que no pueden extraer la leche de manera efectiva o no son capaces de alimentarse del seno materno (ej. prematuro, hospitalizado, hipotónico) i. Recomendar y enseñar la extracción manual suave de calostro: el volumen extraído de calostro es mayor por extracción manual que el volumen extraído por bombas sacaleches con ciclos automáticos, de tamaño estándar (36); están disponibles videos e ilustraciones fotográficas sobre extracción manual en http://newborns.stanford.edu/breastfeed ing/handexpression.html (37) y en http://www.breastfeeding.com/helpme/h elpme_video_hand_expression.html. (38). ii. Si está disponible, recomendar extracción de leche con una bomba sacaleches con ciclos automáticos, de tamaño estándar, capaz de drenar ambos senos al mismo tiempo ( grado hospitalario, es decir, con la características adecuadas para ser usada en el hospital) (Nivel de Evidencia II-2) (39). iii. Recomendar manos durante la extracción con sacaleche (una combinación de extracción manual con extracción doble); esta técnica fue superior a solamente extracción doble en un estudio aleatorio, controlado (40) y en un estudio observacional (41) (Nivel de Evidencia I y II-3). iv. Recomendar que las mujeres ajusten el sacaleche eléctrico a un vacio máximo confortable, el cual aumenta la tasa de flujo y la producción de leche y minimiza la aparición de daño tisular (Nivel de Evidencia II-1) (42).

v. Recomendar la extracción manual si no está disponible un sacaleche con grado hospitalario o si la mujer prefiere la técnica manual; la extracción manual requiere de instrucción y de un periodo de práctica hasta que la madre se vuelva competente. vi. La extracción con sacaleche con pedal no requiere de electricidad y puede ser otra alternativa disponible. 2. Evaluar a la madre en búsqueda de causas médicas de hipogalactia: embarazo, medicamentos, insuficiencia glandular primaria de la mama, cirugía de mama, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, retención de placenta, quiste de teca luteínica, pérdida de secreción de prolactina posterior a hemorragia postparto, tabaquismo intenso o ingesta de alcohol u otras condiciones pertinentes. Trate la condición como se indica, si el tratamiento está disponible (12) (Nivel de Evidencia II-2, II-3 y III). 3. Debido a que el estado actual de la investigación de todos los galactogogos es relativamente poco concluyente y todos los agentes tienen potenciales efectos adversos, la ABM no puede recomendar ningún galactogogo farmacológico o herbal especifico en este momento. 4. El proveedor de salud que pone en la balanza los potenciales riesgos versus los beneficios de estos agentes y decide prescribir un galactogogo, deberá apegarse a las guías que se mencionan más adelante (Nivel de Evidencia III) (Vea el Apéndice sobre los detalles para prescribir galactogogos específicos). 5. Informar a las mujeres sobre los datos disponibles acerca de la eficacia, horario de uso y duración de la terapia con galactogogos (Nivel de Evidencia I) (10). (Se presenta información específica en el Apéndice). 6. Informar a las mujeres sobre los datos disponibles referentes a los potenciales efectos adversos de los galactogogos. (vea Apéndice sobre los detalles de galactogogos específicos): a. Investigar si la madre tiene alergias al medicamento, contraindicaciones al medicamento o interacciones farmacológicas con el medicamento elegido o con otra sustancia. b. Provea de cuidados continuos, supervisión de cuidados continuos o transferencia de cuidados tanto a la madre como el infante para asegurarse de un seguimiento y atención de cualquier efecto secundario. c. Prescribir galactogogos a la mínima dosis posible por el periodo de tiempo más corto; no exceder de la dosis terapéutica recomendada. d. Considerar descontinuar gradualmente el fármaco (retiro gradual) al final del tratamiento; algunos estudios suspenden el fármaco al concluir el tratamiento y otros lo descontinúan gradualmente, sin una ventaja evidente en ninguno de los métodos. e. Si la producción de leche decae al suspender el fármaco y mejora otra vez al reanudarlo, intente disminuir gradualmente a la mínima dosis efectiva y luego descontinúe el fármaco posteriormente.

f. Considerar obtener documentación por escrito de consentimiento informado al usar algún galactogogo. Conclusiones Antes de utilizar un galactogogo, se debe realizar una evaluación exhaustiva de todo el proceso de alimentación por un experto en lactancia. Si es apropiado, puede brindarse tranquilidad a la madre. Cuando esté indicada una intervención para el binomio, deben atenderse los factores modificables: comodidad y relajación a la madre, frecuencia y rigurosidad en la extracción de leche y las condiciones médicas subyacentes. Los medicamentos no deben reemplazar la evaluación y consejería de los factores modificables. Ahora que han aparecido nuevas evidencias sobre varias intervenciones que aumentan la secreción de leche en mujeres que amamantan, se ha debilitado la argumentación para usar galactogogos farmacéuticos. Han quedado indicaciones muy específicas para las que algunos de estos agentes pueden ser útiles, pero los datos son insuficientes para hacer recomendaciones definitivas. Un estudio de buena calidad encontró que la domperidona es útil para madres de bebés de menos de 31 semanas de gestación que están en la unidad de cuidados intensivos neonatales (vea el Apéndice). Los galactogogos herbales son problemáticos por la falta de regulación de las preparaciones y la evidencia insuficiente de su eficacia y seguridad. Los médicos clínicos deben prescribir galactogogos con las precauciones necesarias con respecto a las interacciones fármaco-fármaco (fármaco-hierba) así como con un enfoque general de riesgo/beneficio y un consentimiento informado completo. Es esencial un seguimiento cercano de la madre y del bebé para monitorizar el estado de la lactancia, así como cualquier efecto secundario del fármaco (s) en la madre o el infante. Recomendaciones para las Siguientes Investigaciones Los estudios que existen sobre esta materia no pueden ser considerados concluyentes y muchas de las recomendaciones están basadas principalmente en opiniones de expertos, estudios pequeños y estudios en los que el apoyo no-farmacológico para la lactancia fue sub-óptimo. La mayoría de los estudios se han hecho en madres de infantes pre-termino que utilizan sacaleches mecánicos en lugar de madres con infantes a término cuyos problemas generalmente aparecen en los primeros días o semanas postparto. Claramente se necesitan estudios bien diseñados, con poder adecuado, aleatorios, controlados, que utilicen dosis adecuadas de galactogogos en poblaciones de mujeres en las que tanto el grupo experimental como el control, reciban apoyo apropiado y moderno en lactancia. Se necesita realizar estos estudios en madres de infantes a término y pre-término y se necesitan medir indicadores clínicamente relevantes como la ganancia de peso del infante, la necesidad de alimentación artificial (otros suplementos diferentes a la leche de la propia madre), cuantificación de la síntesis materna de leche y efectos adversos de los fármacos.

Reconocimientos Este trabajo fue apoyado en parte por una beca por parte de la Oficina de Salud para el Niño y la Madre del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. La traducción al español recibió el generoso patrocinio de la Fundación W.K. Kellogg Referencias 1. Li R, Fein SB, Chen J, et al. Why mothers stop breastfeeding: Mothers self-reported reasons for stopping during the first year. Pediatrics 2008;122(Suppl 2):S69 S76. 2. Dennis C, Hodnett E, Gallop R, et al. The effect of peer support on breast-feeding duration among primiparous women: A randomized controlled trial. CMAJ 2002;166:21 28. 3. Hauck YL, Fenwick J, Dhaliwal SS, et al. A Western Australian survey of breastfeeding initiation, prevalence and early cessation patterns. Matern Child Health J 2010 Jan 14 [Epub ahead of print]. www.springerlink.com/content/j462321682 423568/ (accessed December 3, 2010). 4. Huang Y, Lee J, Huang C, et al. Factors related to maternal perception of milk supply while in the hospital. J Nurs Res 2009;17:179 188. 5. Lewis JA. Maternal perceptions of insufficient milk supply in breastfeeding. Am J Matern Child Nurs 2009;34:264. 6. McCann MF, Bender DE. Perceived insufficient milk as a barrier to optimal infant feeding: Examples from Bolivia. J Biosoc Sci 2006;38:341 364. 7. Otsuka K, Dennis C, Tatsuoka H, et al. The relationship between breastfeeding self-efficacy and perceived insufficient milk among Japanese mothers. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:546 555. 8. Segura-Millan S, Dewey D, Perez-Escamilla R. Factors associated with perceived insufficient milk in a low-income urban population from Mexico. J Nutr 1994;124:202 212. 9. Academy of Breastfeeding Medicine. Use of Galactogogues in Initiating or Augmenting Maternal Milk Supply 2004. www.bfmed.org/resources/protocols.aspx (accessed December 3, 2010). 10. Anderson PO, Valdes V. A critical review of pharmaceutical galactogogues. Breastfeed Med 2007;2:229 242. 11. Campbell-Yeo ML, Allen AC, Joseph K, et al. Effect of domperidone on the composition of preterm human breast milk. Pediatrics 2010;125:e107 e114. 12. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 6th ed. Elsevier Mosby, Philadelphia, 2005. 13. Hale T, Hartmann P, eds. Textbook of Human Lactation. Hale Publishing, Amarillo, TX, 2007. 14. Murray L, ed. Physicians Desk Reference, 63rd ed. Thomsen Reuters, Montvale, NJ, 2009. 15. Da Silva OP, Knoppert DC, Angelini MM, et al. Effect of domperidone on milk production in mothers of premature newborns: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CMAJ 2001;164:17 21. 16. Ehrenkrantz RA, Ackerman BA. Metoclopramide effect on faltering milk production by mothers of premature infants. Pediatrics 1986;78:614 620. 17. Guzma n V, Toscano G, Canales ES, et al. Improvement of defective lactation by using oral metoclopramide. Acta Obstet Gynecol Scand 1979;58:53 55. 18. Kauppila A, Anunti P, Kivinen S, et al. Metoclopramide and breast feeding: Efficacy and anterior pituitary responses of the mother and child. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985;19:19 22. 19. Liu JH, Lee DW, Markoff E. Differential release of prolactin variants in postpartum and early follicular phase women. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:605 610. 20. Toppare MF, Laleli Y, Senses DA, et al. Metoclopramide for breast milk production. Nutr Res 1994;14:1019 1029. 21. Wan EWX, Davey K, Page-Sharp M, et al. Dose-effect studyof domperidone as a galactagogue in preterm mothers with insufficient milk supply, and its transfer into milk. Br J Clin Pharmacol 2008;66:283 289. 22. Hansen WF, McAndrew S, Harris K, et al. Metoclopramide effect on breastfeeding the preterm infant: A randomized trial. Obstet Gynecol 2005;105:383 389. 23. Lewis PJ, Devenish C, Kahn C. Controlled trial of metoclopramide in the initiation of breast feeding. Br J Clin Pharmacol 1980;9:217 219. 24. Sakha K, Behbahan AG. Training for perfect breastfeeding or metoclopramide: Which one

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