Actualización Epidemiológica. Brotes de Enfermedad por Virus Ébola en África 19 de septiembre de 2014 RESUMEN En África se están produciendo en este momento dos brotes distintos por virus Ébola, el primero notificado en marzo de 2014 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que está afectando a varios países de África Occidental y el segundo notificado por la OMS en agosto de 2014 en la República Democrática del Congo. Ambos brotes están producidos por virus Ébola, cepa Zaire, pero se trata de dos linajes distintos, y no existe evidencia de que haya un vínculo epidemiológico entre ellos. Brote de África Occidental: o La OMS distingue dos categorías de países afectados el brote de África Occidental, en función de la intensidad de la transmisión: los países con transmisión extendida e intensa (Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia) y los países con un único caso importado (Senegal), o con una transmisión localizada (Nigeria). o Hasta la semana epidemiológica (SE) 37 (del 8 al 14 de septiembre) en este brote se han notificado 5335 casos, incluyendo 2622 fallecidos, lo que supone un aumento del 22,2% en el número de casos y del 18,2% en el número de fallecidos respecto a la semana anterior. o Nigeria y Senegal no han notificado ningún caso nuevo desde respectivamente el 5 de septiembre y el 29 de agosto. En Nigeria se han notificado 21 casos y 8 fallecidos mientras que en Senegal sólo se ha comunicado un caso y no hay ningún fallecido. o Los trabajadores sanitarios también se han visto afectados en este brote. Hasta la SE37/2014, 318 trabajadores sanitarios han desarrollado la enfermedad por el virus del Ébola (6,0% del total de casos) y 151 han fallecido. o La letalidad es del 49,1%, variando entre el 33,6%, en Sierra Leona y el 63,8% en Guinea Conakry. Brote de la República Democrática del Congo: o A 15 de septiembre hay un total de 71 casos y 40 fallecimientos, lo que supone una letalidad del 56,3%. El número de casos ha aumentado un 14,5% respecto a la anterior publicación de datos de la OMS, el 9 de septiembre. En este brote el 11 % de los casos han sido trabajadores sanitarios. 1
1. Brote de fiebre hemorrágica por el virus de Ébola en África Occidental Antecedentes El 22 de marzo el Ministerio de Sanidad de Guinea Conakry notificó a la OMS un brote de enfermedad por el virus Ébola (EVE). Las investigaciones epidemiológicas retrospectivas indican que el primer caso de EVE ocurrió probablemente en diciembre de 2013 en la zona forestal de Gueckedou. Al comienzo del brote los casos se notificaron principalmente en tres distritos del sureste de Guinea Conakry (Guekedou, Macenta y Kissidougou) y posteriormente en la capital, Conakry. A finales de marzo, se habían notificado los primeros casos en zonas fronterizas de los países vecinos, Liberia y Sierra Leona. Tras la aplicación de las primeras medidas de control, el número de casos nuevos descendió a finales de abril, pero posteriormente se produjo una resurgencia del brote, con la aparición de nuevos casos y muertes fundamentalmente en Sierra Leona y en Liberia. El 30 de julo Nigeria confirmó la detección de un caso probable de EVE importado, en un ciudadano que viajó en avión desde Liberia (Monrovia) hasta Nigeria (Lagos). El paciente había iniciado síntomas compatibles antes de embarcar en el avión en Monrovia y tenía antecedentes de contacto con un caso confirmado de la enfermedad (su hermana falleció por EVE el 16 de julio). El brote se extendió posteriormente a la ciudad de Port Harcourt a través de una persona relacionada con el brote de Lagos que viajó a Port Harcourt, siendo el caso índice de dicha ciudad, un médico que tuvo numerosos contactos de riesgo al inicio de la enfermedad. El 27 de agosto de 2014, el Ministerio de Salud de Senegal confirmó el primer caso importado de enfermedad por virus ébola (EVE) en el país, en la ciudad de Dakar. Se trata de un estudiante de 21 años que procedía de Guinea Conakry. Se escapó de Guinea en donde estaba en vigilancia por haber estado en contacto con un caso confirmado de EVE en su país y tuvo varios contactos en Senegal que se encuentran en vigilancia. Se han identificado varios escenarios de transmisión: en comunidades rurales, facilitada por las prácticas culturales y las creencias tradicionales; en áreas urbanas densamente pobladas, incluyendo las capitales de los tres países más afectados (Freetown, Conakry y Monrovia), donde el seguimiento de los contactos es particularmente difícil; y transmisión transfronteriza, facilitada por los frecuentes movimientos de personas a través de las fronteras, lo que ha contribuido a la extensión de las zonas afectadas. La transmisión continúa tanto a nivel comunitario, en parte relacionada con la existencia de cadenas de transmisión no identificadas en la comunidad, como en los centros sanitarios, debido a la insuficiencia de recursos humanos, materiales e instalaciones apropiadas para llevar a cabo un control adecuado de la infección. 2
Actualización epidemiológica El brote de fiebre hemorrágica por el virus de Ébola en África Occidental es el brote de mayor magnitud de EVE que se ha producido hasta la fecha. No hay ningún indicio de que la epidemia remite en los tres países con transmisión extendida e intensa (Guinea Conakry, Liberia y Sierra Leona), siendo de particular preocupación el aumento de nuevos casos en Liberia, el país afectado más severamente por la epidemia. En la semana epidemiológica 37 (SE37/2014) el número acumulado de casos de EVE asciende a 5335, incluyendo 2622 fallecidos (tasa de letalidad del 49%). Respecto a la semana anterior hay un aumento del 22,2% en el número de casos y del 18,2% en el número de fallecidos. Por países, la proporción de casos letales varía entre el 33,6% en Sierra Leona y el 63,8% en Guinea Conakry. En la figura 1 se muestra la distribución de casos por países entre los tres países con transmisión extendida e intensa. Figura 1. Total de casos del brote de África Occidental en los países con transmisión extendida e intensa. Semana Epidemiológica 37/2014 *nuevos casos en la SE37/2014 respecto a los acumulados hasta la SE36/2014 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos publicados por la OMS Los trabajadores sanitarios también se han visto afectados en este brote. Hasta la SE37/2014, 318 trabajadores sanitarios han desarrollado la enfermedad (6,0% de los casos), de los cuales 47,5% (151) han fallecido. Respecto a la semana anterior, han aumentado un 5,6% el número de casos en trabajadores sanitarios mientras que el número de fallecidos en este grupo ha aumentado un 4,9%. Estos aumentos han sido considerablemente menores a los experimentados en los casos totales (22,2% en el número de casos y 18,2% en el número de fallecimientos). Distintos factores contribuyen a explicar las infecciones en personal sanitario, como la escasez de equipos de protección personal o su uso 3
inadecuado, así como el número insuficiente de personal para un brote tan extenso que lleva a trabajar en las salas de aislamiento más horas de lo que es considerado como seguro. Actualización epidemiológica por países En Liberia, en la SE37/2014 se han notificado un total de 2710 casos (812 confirmados) incluyendo 1459 defunciones. El número de casos nuevos comunicados ha aumentado un 30,2%, en relación con la semana anterior (SE36/2014) y el número de fallecidos un 28,3%. El incremento de casos está ocasionado principalmente por el aumento pronunciado en los casos comunicados en la capital, Monrovia. En la figura 1 se muestran los casos de EVE comunicados semanalmente en Liberia y Monrovia. En este país, la proporción de casos sospechosos que resultan en fallecidos es alta (310 muertes de 675 casos sospechosos; 45,9%) lo que sugiere que muchos de los casos sospechosos son realmente casos genuinos. En la SE37/2014 no ha aumentado el número de nuevos casos en Lofa (limítrofe con Macenta y Gueckedou en Guinea) y hay un aumento de nuevos casos comunicados en diez de los quince distritos del país; el distrito de Maryiland ha comunicado por primera vez nuevos casos durante la SE37/2014. En Sierra Leona, en la SE37/2014 se han notificado un total de 1673 casos (1513 confirmados) incluyendo 562 defunciones. La transmisión sigue alta en Freetown y las áreas urbanas adyacentes. El número de nuevos casos comunicados parece haberse estabilizado en Kailahun y Kenema, pero en la última semana muchos otros distritos han comunicado un aumento el número de nuevos casos: Port Loko (adyacente a Freetown), Bo, Bombali y Tonkolili. Tal como se puede ver en la figura 2, trece de los quince distritos del país tienen transmisión activa (nuevos casos en los últimos 21 días). En Guinea Conakry, en la SE37/2014 se han notificado un total de 942 casos (750 confirmados) incluyendo 601 defunciones. Durante la SE37/2014 no ha aumentado el número de nuevos casos comunicados, lo que es atribuible en gran medida a la caída en el número de casos comunicados de Macenta, limítrofe con Gueckedou, el origen del brote. Se mantiene la transmisión en la capital (Conakry). En contraste con Liberia y Sierra Leona, varios distritos no han comunicado nuevos casos (sobre todo en el norte del país) o no tienen nuevos casos comunicados en la SE37/2014. A pesar de ello, no hay ningún indicio de que se mantenga la reducción en la incidencia de casos en Guinea. Hasta el 14 de septiembre, se han confirmado en Nigeria 21 casos (19 confirmados), incluidos 8 fallecidos, distribuidos únicamente en las regiones de Lagos y Port Harcourt. Según el último informe de la OMS del 18 de septiembre, 511 contactos han completado el seguimiento de 21 días y se continúa la monitorización de 363 contactos más, casi todos en Port Harcourt. En Senegal, están en seguimiento 74 contactos entre profesionales sanitarios y familiares. Según el último informe de la OMS del 18 de septiembre, de momento ninguno ha dado positivo, por lo que sólo hay un caso confirmado y ningún fallecido. 4
Nigeria y Senegal no han comunicado ningún caso nuevo desde respectivamente el 5 de septiembre y el 29 de agosto. En la figura 2 se muestra un mapa con las zonas afectadas en los tres países con transmisión más extendida e intensa. En la figura 3 se muestra la curva epidémica del brote en África Occidental, con la distribución de casos por países. 5
Figura 2. Distritos afectados por el brote de EVE en los países de África Occidental (Semana epidemiológica 37 (SE37/2014)) Fuente: WHO Ebola Response Roadmap Situation Report. 18 September 2014 http://apps.who.int/ihr/eventinformation/system/files/who%20ebola%20response%20roadmap %20-%20Situation%20Report%204%20-%202014-09-18.pdf 6
Figura 3. Distribución de los casos de EVE por semana de notificación en los países afectados (Semana epidemiológica 37 (SE37/2014)) Fuente: WHO Ebola Response Roadmap Situation Report. 18 September 2014 http://apps.who.int/ihr/eventinformation/system/files/who%20ebola%20response%20roadmap %20-%20Situation%20Report%204%20-%202014-09-18.pdf 7
2. Brote de fiebre hemorrágica por el virus de Ébola en la República Democrática del Congo El 26 de Agosto de 2014 el Ministro de Salud de la República Democrática del Congo (RDC) notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un brote de la enfermedad por el virus Ébola en la provincia de Ecuador. Entre el 28 de julio de 2014 y el 18 de agosto se había detectado un aumento en el número de gastroenteritis febriles (577 casos con 65 fallecimientos) en Boende, ubicado en la provincia de Ecuador al noroeste de la RDC. Entre el 20 y el 22 de agosto de 2014 se realizó una investigación conjunta entre el Ministerio de Salud de la RDC, la OMS, el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y Médicos sin Frontreras (MSF) y se concluyó que 24 casos, incluyendo 13 muertes, cumplían la definición de caso de EVE. El caso índice fue una mujer embarazada de Watsi Kengo que había preparado carne de animal salvaje que había cazado su marido y que falleció el 11 de agosto de fiebre hemorrágica no identificada. Debido a las costumbres funerarias de la zona, no se entierra a mujeres embarazadas y se realizó una cesárea post- mortem para extraer el feto. Posteriormente se identificaron casos de fiebre hemorrágica y fallecimientos entre los trabajadores sanitarios, expuestos durante la cirugía, así como los que manejaron los cuerpos de los fallecidos y los asistentes al sepelio. Las muestras se enviaron a los laboratorios de Kinshasa y Gabón para la confirmación de EVE y para secuenciación genética. El caso índice y los 80 contactos no tenían historia de viajes a los países afectados por el Brote de Ébola en África Occidental (Guinea, Liberia, Nigeria, o Sierra Leona) o historia de contacto con individuos procedentes de las áreas afectadas. Los resultados de la secuenciación genética del virus, realizada en el International Centre for Medical Research (CIRMF) en Gabón, indican que se trata de virus de la cepa Zaire, de un linaje autóctono de RDC y estrechamente relacionado con un brote que se produjo en 1995 en este país. Estos resultados, junto con la investigación epidemiológica, indican que el brote de Ébola en RDC no está relacionado con el brote en África Occidental. Hasta el 15 de septiembre el número de casos acumulados atribuibles a EVE en RDC son 71 (aumento del 14,5% respecto a la anterior publicación de datos de la OMS, el 9 de septiembre), siendo 53 los casos confirmados. Se han producido 40 fallecimientos (tasa de letalidad del 56,3%). Se han identificado 403 contactos. La mayoría de casos de EVE se encuentran en las localidades de Lokolia, Boende y Watsi Kengo.. El 11% de los casos son trabajadores sanitarios Todos los casos han sido localizados en el condado de Jeera, perteneciente a la provincia de Ecuador, en las localidades de Watsi Kengo, Lokolia, Boende, Boende Muke (ver figura 4). 8
Figura 4. Localidades afectadas por el brote de ébola en RDC, hasta el 10.09.2014 9