GUIA PARA EL MANEJO DE LA INTRODUCCION La prevención y el control de la náusea y el vómito son pilares fundamentales en el tratamiento de los diferentes pacientes en especial el paciente pediátrico, ya que pueden dar lugar a trastornos metabolicos,depleción nutritiva y anorexia, deterioro del estado general del paciente, desgarros esofágicos, y disminución de la capacidad funcional. A pesar de los avances en el manejo farmacológico y no farmacológico, las náuseas y el vómito siguen siendo uno de los efectos más temidos y preocupantes para el paciente y su familia. Esta toxicidad debe ser prevenida adecuadamente y, en caso de producirse, emplear una metodología correcta para su evaluación y tratamiento. La náusea y los vómitos no son enfermedades. Pueden ser síntomas de muchos cuadros diferentes. OBJETIVO Tratar oportunamente la patología causante de estos síntomas, para prevenir así complicaciones. DEFINICIONES Náusea: sensación de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina en dicho acto. Con frecuencia se acompaña de manifestaciones vegetativas. Vómito: expulsión oral del contenido gástrico asociada a la contracción de la musculatura abdominal y torácica. Arcada: movimientos espasmódicos respiratorios con la glotis cerrada acompañada de la contracción forzada de la musculatura respiratoria y abdominal, sin presentar expulsión del contenido gástrico. Regurgitación, en que el contenido esofágico retorna a la cavidad oral de forma pasiva. Rumiación el contenido gástrico se regurgita de forma activa a la boca y posteriormente se mastica y se traga (fenómeno al menos en parte voluntario). Vómitos agudos, aquéllos de duración menor a una semana.
Vómitos crónicos persistentes, de duración igual o mayor a una semana. Vómitos crónicos recidivantes, de duración mayor a una semana y alternan episodios eméticos con periodos asintomáticos de 5 a 10 días de duración. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS En toda mujer fértil debe considerarse el embarazo como causa de vómitos Ante un cuadro emético se debe evaluar si se requiere actuación urgente. Se debe descartar la presencia de un cuadro obstructivo mecánico del tracto digestivo, perforación y/o peritonitis, y valorar la alteración hidroelectrolítica asociadas. Las principales categorías consensuadas por expertos médicos son: 1. Asociado a quimioterapia y/o radioterapia En estos pacientes la causa generalmente es obvia. 2. Asociado a postcirugía Debe diferenciarse del vómito asociado a complicaciones postcirugía. 3. De causa farmacológico y/o tóxica Identificar el fármaco o tóxico responsable puede ser difícil en pacientes con ingesta de múltiples fármacos o uso subrepticio. El vómito se presenta postprandial de menos de 4 horas tras la ingesta. 4. De causa infecciosa Habitualmente la causa es evidente, salvo si es la primera y única manifestación del cuadro clínico. Ocurre postprandial con menos de 4 horas tras la ingesta. 5. Asociada a enfermedades endocrinas y metabólicas. La diabetes puede presentar vómitos de forma aguda (p. ej. en la cetoacidosis diabética) y también originar episodios de emesis crónica o recidivante.
Los vómitos crónicos del diabético se deben al daño autonómico o/y del sistema nervioso central asociado a la enfermedad. El vómito matutino se asocia frecuentemente a la gastroparesia diabética. 6. Asociada a enfermedades gastrointestinales y del peritoneo. El tracto digestivo y las estructuras adyacentes pueden estimular el centro emético de forma refleja. Las características del dolor abdominal y/o lumbar pueden sugerir la causa (ulcera péptica, cólico hepático, pancreatitis, apendicitis, cólico nefrítico, etc.). La presencia de restos alimentarios sugiere obstrucción gastrointestinal o gastroparesis. El vómito fecaloideo se asocia a obstrucción intestinal. En la dispepsia el vómito ocurre durante o inmediato a la comida. 7. Asociada a alteraciones del Sistema Nervioso Central y Autónomo. El vómito no precedido de náuseas, violento "en proyectil", sugiere aunque no es exclusivo origen central con hipertensión endocraneal. Puede asociarse a alteraciones neurológicas (vértigo, nistagmus y/o déficit focales) o no presentar sintomatología neurológica. La presencia de rigidez de nuca o manchas cutáneas puede acompañar a la meningitis. 8. Enfermedades psiquiátricas. La bulimia se asocia a vómito provocado El tratamiento farmacopsiquiátrico que reciben estos pacientes también puede originar emesis. En la anorexia nerviosa se observan alteraciones del vaciamiento gástrico y disrritmías gástricas. La alteración de la conducta y/o la personalidad acompaña a estos enfermos.
9. Síndrome del vómito cíclico. GUIA PARA EL MANEJO DE LA Los pacientes presentan episodios recurrentes de náusea y vómitos en individuos aparentemente sanos. Se puede asociar a cefalea o a dolor abdominal. Se han descrito alteraciones eléctricas y motoras gastrointestinales. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL ESTUDIO DEL VÓMITO Análisis de sangre. Hemograma, VSG, glicemia, función hepática. Gravindex en mujeres en edad fértil. Estudios de imagen 1. Radiografía simple de abdomen. Puede sugerir obstrucción digestiva alta o baja. Indicaciones de las pruebas complementarias Vómitos agudos (una semana de duración) En la evaluación inicial se debe realizar; la prueba de embarazo en mujer fértil, una radiografía simple de abdomen y un análisis general de sangre. Pauta de actuación ante la sospecha diagnóstica. 1. Confirmar la presencia o ausencia de antecedentes previos o actuales de quimioterapia, radioterapia, cirugía y anestesia. 2. Con sospecha de intoxicación farmacológica y/o tóxica, se determina la sustancia implicada. 3. Con sospecha de infección gastrointestinal aguda, se realiza coprocultivos y serologías (análisis microbiológico).
Vómitos crónico y/o recurrentes (>una semana) En los pacientes se debe confirmar que no se obtuvo diagnóstico tras haber realizado todas las pruebas complementarias del protocolo de actuación de los vómitos agudos. CONSECUENCIAS DEL VÓMITO Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas Deshidratación y desequilibrio electrolítico. Según la severidad del cuadro clínico los pacientes pueden presentar alteraciones electrolíticas (hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). Déficit nutricional:el vómito crónico severo provoca déficit de ingesta calórica y aumento de las pérdidas alimentarias que pueden originar desnutrición y pérdida de peso. Complicaciones directas asociadas al vómito Síndrome de Mallory-Weiss (laceración longitudinal de la unión esofagogástrica). Erosiones dentales observadas en los vómitos del embarazo y en vómitos crónicos. Síndrome de Boerhaave (rotura espontánea del esófago) más frecuente en el alcohólico y con alta mortalidad. Asfixia o neumonía aspirativa, en especial con disminución de la conciencia. Comprende tres actuaciones: TRATAMIENTO DEL VÓMITO Corrección del déficit hidroelectrolítico y calórico. El tratamiento farmacológico del vómito. El tratamiento específico de la enfermedad.
Aporte hidrocalórico y corrección del desequilibrio metabólico Con intolerancia de ingesta oral se administra sueroterapia; solución salina (1000 cc/24h) y solución glucosa al 10 % (2000 cc/24h) con suplemento de potasio (60-80 meq / 24). Se reintroduce la ingesta oral, inicialmente con ingesta líquida frecuente y progresivamente añadir pequeñas cantidades de dieta sólida baja en grasas. Fármacos antieméticos. Fármacos con acción predominante central 1. Antihistamínicos H1 (difenhidramina, meclicina, cinaricina, hidroxicina) y antimuscarínicos M1 (escopolamina). El mecanismo de acción es través del bloqueo de los receptores centrales histamínicos H1 y muscarínicos M1. De elección en los vómitos de origen vestibular (cinetosis). Los efectos secundarios se deben al efecto anticolinérgico que presentan estos fármacos. Emplear con precaución en pacientes con asma, glaucoma e hiperplasia prostática. 2. Benzodiazepinas (midazolam). El efecto antiemético se debe al efecto sedativo y ansiolítico. Se utilizan en combinación con otros antieméticos; fundamentalmente corticoides y antagonistas 5-HT3. Su indicación fundamental es el vómito asociado a quimioterapia o radioterapia y el asociado a cirugía en pacientes con ansiedad importante. 3. Antidopaminérgicos D2 (mecanismo antiemético de predominio central) Benzamidas (metoclopramida).
Presenta un doble mecanismo de actuación, antiemético (central) y procinético (periférico). El efecto principal antiemético se produce a través del bloqueo central dopaminérgico D2 y a dosis muy altas un efecto periférico leve mediante el bloqueo 5-HT3 y también a través de la activación de los receptores 5-HT4 que favorece la liberación de acetilcolina. Las indicaciones habituales son, embarazo, postanestesia, quimioterapia, radioterapia, gastroparesia diabética, postvagotomía, infecciosa, enfermedad endocrina, etc. El mecanismo de acción es central mediante el bloqueo dopaminérgico D2, muscarínico M1 y histamínico H1 (excepto las butirofenonas). Las indicaciones más habituales son, episodios de vómitos intensos ocasionados por cuadros de vértigo, migraña y cinetosis, vómitos asociados a fármacos y/o tóxicos y también en la prevención de vómitos postquimioterapia y postcirugía. 5. Antagonistas 5-HT3 (ondasetrón). El mecanismo de acción es mediante el bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3 localizados en el área postrema. Su principal indicación es el paciente con vómito asociado a la quimioterapia o radiación, y el vómito postcirugía, tanto en el agudo como en el crónico. 6. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona). El mecanismo de actuación no se conoce. Se emplea como coadyuvante, fundamentalmente en el vómito inducido por quimioterapia y postoperatorio. Los efectos secundarios son infrecuentes debido al corto periodo de empleo. Debe controlarse la hiperglicemia en pacientes diabéticos
Criterios de remisión 1. En pacientes sin semiología neurológica y con vómito crónico como única manifestación. 2. Paciente con sospecha de alteración del vaciamiento gástrico. 3. Paciente con vaciamiento gástrico normal y/o con sospecha de pseudoobstrucción intestinal. 4. Paciente con estudios previos normales y/o con sospecha de vómito de origen psiquiátrico.