ALERGIA GASTROINTESTINAL CASOS CLINICOS* Dr. Sixto Salvador Incháustegui Cabral** "AFTAS - PAROTIDITIS ALERGICA A REPETICION DOLOR ABDOMINAL Y MELENA POR INHALACION - DE POLVO DEL BARRIDO" A.B. casada, de 34 años de edad, consulta el 22 de octubre de 1966, referida por el Dr. Nicolás Pichardo, por aftas, parotiditis a repetición, angioedemas, dolor abdominal, ritilútis y jaqueca. Refiere que de pequeña tuvo eczema en ambas fosas popiíteas y en los senos. A los 13 años comenzó a tener marúfestaciones de rinitis alérgica: crisisde estornudos e hidrorrea serosa. Poco después, principió a tener ataques de asma casi todas las noches, que le duraron hasta hace un año. Hace mucho que tiene frecuentes crisis de jaqueca. Desde enero de 1966,hace brotes de angioedema principalmente en la cara, brazos, espaldas, piernas, paladar, pared posterior de la faringe y glándulas salivares. En más de 10 ocasiones ha tenido parotiditis. del lado derecho y unas tres veces del lado *Casos presentados por el autor en la reunión de la S(\ciedad DomilÚcana de Gastroenterología del 24 de agosto de 1971. "Médico Director del Hospital Antituberculoso Santo Socorro. Profesor de AIergiología de la UNPHU. izquierdo. También se han inflamado las glándulas.sublinguales y las submaxilares pero con menos frecuencia que las parótidas. En dos ocasiones se le ha edematizado el velo del paladar y la pared posterior de la faringe. Ptialismo intenso que la obliga a escupir mucho. A veces no puede tragar. Cuando barre o limpia la casa tiene poco después un intenso dolor epigástrico y cólicos intestinales. En una ocasión después de una limpieza general tuvo dolor epigástrico que le duró 15 días. Al día siguiente de la limpieza, tuvo evacuaciones negras, con sangre. Tiene un estreñimiento muy intenso y un extraordinario prurito anal, para el cual tiene que estarse siempre poniendo pomadas analgésicas. Dice que empeora cuando come habichuelas o avena. Síntomas de cistitis a repetición. Las pruebas alérgicas que se le practicaron fueron positivas a polvo de casas, plumas y esporas de hongos (AIternaria, PelÚcillium y Rhizopus) así como a leche y maní..con dietas de eliminación y provocación, se comprobó que estaba sensibilizada a la leche, al maní, las habichuelas y la avena.
54 REVIST A MEDlCA DOMINICANA Tan pronto se elioúnaron estos alimentos de su comida, se preparó la casa a prueba de polvo y se procedió a un tratamiento de hiposensibilización desaparecieron las aftas, los angioedemas, las molestias gastrointestinales, el estreñimiento y el prurito anal así como los síntomas vesicales. Está muy bien de la rinitis pero de cuando en vez tiene crisis de jaqueca. Este es uno de los casos, de los que hemos yjsto, que tenía molestias alérgicas más diversas y más frecuentes. Las aftas, son manifestaciones alérgicas muy comunes. A veces se encuentra como causa, la ingestión de frutas, sobre todo cítricas, el huevo, la leche u otro alimento al cual se esté sensibilizando. Pero otras veces no se encuentra una causa definida. Cuando ésta se encuentra, como en este caso, las molestias desaparecen de inmediato al suprimirla. Las parotiditis alérgicas a repetición o la inflamación a repetición de las otras glándulas salivares por esa causa, no son frecuentes, pero tampoco excepcionales. se deben a un angioedema de la glándula o a la obstrucción de sus conductos excretores por edema alérgico o en otros casos por tapones constitu idos principalmente por eosinófilos. El angioedema de la faringe, no sólo molesta para la deglución, sino que en casos excepcionales pueden ser tan grande que ocasione la muerte por a~fixia. De ahí que debemos recomendarles a estos pacientes que lleven con- ~i<toun r- estuche de emergencia con jt'ringuillas, ampollas de adrenalina, 13cnadril,. Solucortef. El ptialismo que ten ía es también una manifestación alérgica frecuente así como los sudores profusos y (la histamina, que es uno de los principales mediadores químicos de la alergia, aumenta las secreciones, incluso del jugo gástrico). El intenso dolor epigástrico que tiene después de las limpiezas de la casa se debe a su alergia al polvo. Como se sabe, una parte del polvo inhalado va a parar a los pulmones, pero la otra es deglutida y puede ocasionar síntomas en las vías digestivas: dolor epigátrico, colicos intestinales y diarrea. Es el llamado "Dolor abdominal de los sábados de las amas de casa:' porque en este día muchas de ellas se dedican a esos menesteres. Las melenas o evacuaciones a sanguinolentas se ven en ocasines como resultado de alergia de las vías digestivas. Mucho más frecuente que las hemorragias yjsibles es la presencia de sangre oculta en las materias fecales de los pacientes con alergia dige~tiva. Se encuentra en muchos casos de alergia alimenticia. El estreñimiento, lo mismo que las diarreas a repetición o ambas cosas alternando, también son frecuentes en las alergias de las vías digestivas. Un estreiíimiento rebelde a toda clase de laxantes es común en las alergias producidas por leche. Incluso es frecuente ver el llamado síndrome de alergia a la leche que se manifiesta por estreiíimiento rebelde, prurito anal, mal aliento y sudoraciones profusas.
REVISTA MEDICA DOMINICANA 55 El prurito anal puede deberse a muchas causas tales como oxiuros, micosis, etc., pero una de las causas más corrientes es la alergia alimenticia. Algunos creen que se debe ala elimina- ción de alergenos con las materias fecales. Esta misma eliminación de alergenos por la orina explicaría los síntomas de irritación vesical. "URTICARIA POR FRIO: GOTAS DE LLUVIA, SENTARSE AL INODORO Y BANOS FRIOS. DISFAGIA POR ANGIOEDEMA DEL ESOFAGO" J.P. de sexo masculino, de 50 años de edad, consulta el 28 de mayo de 1971, referido por el Dr. Héctor Mateo, porque desde diciembre del año pasado cada vez que toca algo frío se le hinchan las manos. Si toma algún líquido frío tiene intenso dolor precordial y no puede tragar durante un tiempo. Cuando se baña con agua fría se le pone rojo todo el cuerpo y hace un brote de urticaria. Dice además que cuando llueve y le caen gotas de lluvia, en los sitios en que éstas le tocan el cuerpo le salen "pelotas que le pican mucho" y que cuando se sienta en el sanitario se le hinchan los muslos y las nalgas, al punto que la esposa ha tenido que hacerle un almohadón circular, con un hueco en el medio, para que pueda sentarse en el inodoro sin problemas. Antes había tenido angioedema de los labios cuando comía pescado, tomates o ajíes. VDRL no reactivo. Prueba de frío + t- t- t- Además tiene pruebas intradérmicas positivas al polvo, lana, plumas, Alternaria y Asperguillus. En las materias fecales hay algunos huevos de tricocéfalos por campo. Este es un caso de alergia por frío muy interesante, ya que basta la pequeña diferencia de temperatura que existe entre las gotas de agua de la lluvia y la temperatura ambiente para provocarle molestias. Lo mismo que la también pequeña diferencia entre el ambiente y el material del inodoro. Esto nos recuerda una vez más, que lo importante no es el frío, sino la diferencia de temperatura. No es una urticaria acuagénica porque los baños calientes no le provocan problemas. Como se sabe, ésta parece deberse a que el agua actuaría sobre el sebum de la piel y se transformaría en una sustancia capaz de liberar histamina y provocar la urticaria. La disfagia y los dolores retroesternales alérgicos no son raros, casi siempre por alergia alimenticia. Generalmente se deben a un angioma del esófago comprobable radiológicamente. En este caso se deben a su alergia al frío. Actualmente se le está tratando el parasitismo intestinal, en dieta" de eliminación, preparación del dormitorio a prueba de polvo, etc., par ver si hay algún otro factor en SI' molestias aparte del frío.
"DIARREAS CRONICAS, NAUSEAS, VOMITOS y ANOREXIA POR ALERGIA A COLORANTES DE ALIMENTOS (AMARILLO DE TARTRAZINA)" M.f., de 19 años de edad, consulta el 12 de febrero de 1968 con los Dres. Pablo lñiguez y Rafael Gautreau, por diarreas, cólicos intestinales, vómitos y pérdida de peso.. Refiere que desde hace más de 3 años tiene dos. o tres evacuaciones diarreicas al día, acompañadas de cólicos intestinales, que mejoran después de las evacuaciones. También desde esa época tiene fre. cuentes náuseas y vómitos así como anorexia. Ha rebajado en ese tiempo 19 libras de peso. Dice que tolera mal la leche y las comidas ricas en grasas. Ambos padres de ella son atópicos. En un estudio radiológico de las vías digestivas que le hicieron los Dres. Pablo lñiguez y Rafael Gautreau, transcurrió más de una hora sin que se iniciara el tránsito al duodeno. El estómago lucía hipotónico y cuando se produjo el paso por el plloro, el bulbo duodenal lucía muy irritable, sin visualizarse distendido en ningún momento. Los exámenes de laboratorio de rutina no mos. traron nada de importancia excepto una ligera anemia hipocrómica y acetona + + en la orina. En las materias fecales no había huevos de parásitos ni sangre ocul ta. Se le indicó un tratamiento a base de Stelabid, Pcriactin y un preparado de hierro, para su anemia, con lo cual mejoró por pocos días. En vista de que le seguían las molestias, de acuerdo con el Dr. lñiguez, enfocamos el problema desde el punto de vista aiérgico y, por dietas de eliminación y provocación, se comprobó que las molestias que tenía eran por sensibilización a un colorante para alimentos y medicamentos, el amari. 110 de tartrazina. Lo ingería diariamente bajo la forma de gaseosas de sabor de naranja, que están coloreadas con esa sustancia. Se logró eliminarle las molestias y volver a pro. vocárselas a voluntad, en varias ocasiones, dándole <> suprimiéndole alimentos con este colorante. Inclusive le repitió el cuadro cuando ingirió.aiimentos que contenían este colorante sin que ella lo supiera. Actualmente hace más de un año que no tiene molestias de ninguna clase. Las diarreas y vómitos por alergia alimenticia son relativamente frecuentes. A veces se acompañan de cólicos intestinales y en ocasiones la diarrea es sanguinolenta. En caros casos, se han citado melenas profusas por esta causa que han requerido transfusiones. En otros, lo que predomina es un intenso dolor epigástrico que puede simular un abdomen agudo quirúrgico y que a veces se acompaña de palidez, sudores fríos, taquicardia y cefalagia. Generalmente todas estas manifestaciones ceden dramáticamente, a veces en contados minutos, después de una inyección de un cuarto o medio cc de adrenalina milésimo. Este cuadro ha ocasionado un montón de intervenciones quirúrgicas inútiles, simplemente porque no se pensó en alergia y se hizo una prueba tan sencilla como la descrita anteriormente. Radiológicamente, en las gastropías alérgicas, lo usual es comprobar un retardo del paso del medio de contraste del estómago al duodeno. Al parecer debido a espasmo alérgico del píloro y
REVISTA MEDlCA DOMINICANA 57 a edema de su mucosa de la misma etiología. El retardo del vaciamiento se debe además a la coexistencia de una hipotonía gástrica. Las manifestaciones radiológicas de la alergia en el intestino son poco típicas. Consisten, cuando las hay, en signos de hipermotilidad, segmentaciones anormales del intestino delgado con f~agmentación de la columna de bario, cuadro radiológico parecido al que se ve en el sprune, y espasmo del colon.. La gastroscopía puede mostrar cambios definidos después de la administración del alergeno: hiperemia, edema y engrosamiento de los pliegues mucosos así como disminución de.los movimientos peristáticos y la presencia de moco grisáceo adherido a la mucosa..también pueden ocurrir hemorragias submucosas. Todos estos cambios son más marcados en el tercio inferior del estómago. Varios de ellos pueden disminuír o desaparecer después de una inyección de adrenalina. Los colorantes para alimentos, medicamentos y cosméticos 9(FD&C colors), producen con frecuencia manifestaciones alérgicas. Entre nosotros las que hemos encontrado con más frec~encia son producidas por el amarillo de tartrazina y por el rojo amaranto. En una gran cantidad de casos, hemos encontrad-- a estas sustancias responsables de sensibilizaciones alérgicas que provocan náuseas, vómitos, diarreas, urticarias, asma, rinitis y eczema. También en las mujeres hemos encontrado casos de prurito vulvar por esta causa e inclusive de eritema fijo por rojo amaranto. "CRISIS DE DOLOR ABDOMINAL POR ALERGIA ALIMENTICIA (TOMATES)" J.D.M. niño de nueve años de edad, es referido el 2 de marzo de 1971, por crisis de intenso dolor abdominal que le dan esporádicamente desde hace 2 1/2 años. Refiere la madre que I~ha dado el dolor muchas veces, especialmente en los fines de semana cuando regresa de "la playa. Su pediatra (Dr. GonzáIez Nivar) lo refirió a un gastro.:nterólogo (Dr. Pablo Iñiguez) quien hizo un diagnóstico de alergia gastrointestinal y nos lo remitió para estudio. No tiene antecedentes personales de enfermedades atópicas, pero sí hay alérgicos en su familia tanto del lado paterno como del materno. La primera vez que le vimos con un intenso dolor abdominal, le inyectamos 1/4 de cc de adrenalina acuosa al milésimo y el dolor desapareció. aproximadamente en cinco minutos. Normalmente le duraba, con otros tratamientos, de varias horas hasta varios días. El Dr. Iñiguez tuvo ocasión de vede con crisis intensas de dolor abdominal y de inyectarle 0.2 cc
58 JrnVISTA MEDICA DOMINICANA de adrenalina con desaparición inmediata de las molestias. Las pruebas intradérmicas que se le hicieron fueron débilmente positivas al polvo, plumas y Fusarium. Por dietas de eliminación y provocación se estableció, sin ninguna duda, que el tomate le provocaba las crisis (Pizza y catsup que comía mucho en la playa los fines de semana). Se logró provocarle el dolor abdominal, en varias ocasiones, dándole a comer tomate o catsup. A veces el dolor era seguido, al día siguiente, de diarreas. En una ocasión tuvo el dolor sin que se supiera que hubiera comido tomates, por lo cual pensamos que había alguna otra sensibilización, que no pudimos determinar porque se fue al Canadá antes de que termináramos su estudio. "PILOROESPASMO - RINITIS y BRONQUIl1~ POR ALERGIA A LECHE" K.M. de sexo masculino, de 46 días de nacido, lo vemos en consulta referido por su pediatra, el Dr. Emile Kasse Acta, el 20 de abril de 1966, por vómitos y tos rebeldes a los tratamientos usuales. Refiere la madre que lo lactó 8 a lo días. La lactancia artificial se inició con Pelargon. A los doce días de iniciada ésta, le comenzaron vómitos cada vez que le daban el biberón, por lo cual cambiaron a Bebelac. Los vómitos siguieron iguales. Le dieron un preparado de belladona sin resultado. A los siete u ocho días de estar vomitando comenzó a toser. La tos persiste y es emetizante. Aumenta poco de peso. La madre nos dice también que el padre del niño es asmático.. Los vómitos no son en proyectil y no contienen bilis, Tiene una intensa dermatitis perianal que le tratan con pomadas boricadas. Está tupido y tiene que respirar por la boca. En el momento del examen comprobamos que tiene una perimeatitis. La zona contigua al meato uretra! está roja y la madre nos dice que incluso le ha sangrado ligeramente. I..a palpación del abdomen no mostró ningún tumor pilórico palpable. El examl'n del tórax mostró una zona de submatidez en la base derecha y un frote pleural en la misma región. Una radi"grafía del tórax que se le hizo mostró una zona de atelectasia en la base derecha. El hemograma una ligera anemia hipocrómica y una eosinofilia de 5 por 100. La velocidad de eritrosedimentación fue de 75 mms en la primera hora. Los cloruros en sudor eran 18 miliequivalentes por litro. Hicimos un diagnóstico' de espasmo pilórico por alergia a la leche y de bronquitis por la misma causa, complicada con atelectasia; posiblemente por un tapón de moco espeso. No consideramos necesario hacer un estudio radiológico de estómago. Le suprimimos la leche, que se cambió por un preparado de soya (Sobee) y le indicamos hidratación y un preparado a base de efedrina. Los vómitos mejoraron de inmediato, aunque siguió haciéndolo con mucho menos intensidad y frecuencia durante una semana más. La tos desapareció al cuarto día. En una radiografía al.' tórax que se hizo un mes después la atelectasia había desaparecido. Es muy importante diferenciar una estenosis congénita del píloro de un espasmo por alergia alimenticia, generalmente por leche, ya que estas afee- i ciones se ven en el lactante de pocos días de nacido. En el primer caso es necesario intervenir quirúrgicamente mientras que en el segundo esto constituiría un serio error terapéutico. Nos inclina del lado de espasmo alérgico del píloro el hecho de que el. niño provenga de una familia de atópi-
REVISTA MEDICA DOMINICANA cos,que presente otras manifestaciones de alergia tales como rinitis, asma, eczema, prurito perianal o perimeatitis. Estas dos últimas manifestaciones por eliminación de alergenos con la materias fecales o la orina respectivamente. En el espasmo nunca se palpa tumor pilórico, en la estenosis puede que se palpe o no~ pero, si se puede hacerlo, es un dato que aclara el diagnóstico. Como' en el ~espasmo la oclusión del píloro no es completa y sólo hay un retardo del tránsito, el nifio no pierde peso ni está tan estrefiido como en el caso de hipertrofia. Si se le da bario, en el espasmo éste franquea con dificultad el píloro. En la estenosis casi no pasa. Las estenosis y atresias congénitas del duodeno, del yeyuno o del íleon dan cuadros parecidos pero los vómitos se hacen cada vez más intensos y frecuentes. Aparecen desde que se inicia la alimentación. El diagnóstico lo hace el estudio radiológico. En el espasmo alérgico del píloro generalmente comienzan una o dos semanas después de comenzada la alimentación artificial, que no había perdido peso, así como por las otras manifestaciones de alergia que tenía: tupición nasal, bronquitis, dermatitis periana! y peritneatitis. La sospecha diagnosticada fue confirmada por la desaparición de todas las molestias tan pronto se eliminó la leche de su alimentación. "PSEUDO ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO POR ALERGIA AL POLVO" A.F. de sexo masculino, de 23 años de edad, nos refiere que hace 2 1/2 años le dio un violento dolor epigástrico acompañado de náuseas, vómitos y fiebre de 39. Tenía 14,000 leucocitos y 80 por 100 de polinuc1eares. Los médicos que lo vieron creyeron que se trataba de un abdomelf agudo quirúrgico y opinaron que debía hacerse una laprotomía exploradora. El cirujano que lo vio, Dr. Francisco Hemández Alvarez, pensó que el cuadro no estaba muy claro y que se podía esperar sin hacer la laparatomía. Poco después hizo diarreas y el cuadro cedió paulatinamente. Este proceso lo repitió varias veces con intervalos de uno o dos meses. El Dr. Hemández diagnosticó una alergia gastro intestinal nos lo envió para fines de estudio y si fuere necesario tratamiento. El paciente procede de una familia de alérgicos. Nos refiere que el plátano y el tomate le ocasionan una picazón tal en la lengua, que si los prueba, tiene que meterla en un vaso de agua para que se le ca,lme. Sospecha que las molestias se I» pua:ja producir el pescado y los camarones pues las veces que le sucedió había comido salmón, mero o camarones, que es lo que come habitualmente cuando va de cacerías. Las pruebas alérgicas que se practicaron fueron fuertemente positivas al polvo y ligeramente a plumas. Las dietas de provocación mostraron que toleraba perfectamente los pescados y camarones y confirmaron que el plátano y el tomate le producían prurito y edema en la lengua como él aseguraba. Profundizando un poco más en el interrogatorio, averiguamos que cuando va de cacería se pone un traje que casi nunca se lava usualmente lleno de polvo y que dormía con una frazada en las mismas condiciones. Usaba almohada de plumas. Se le recomendó cambiar la almohada de plumas
60 REVISTA MEDICA DOMINICANA por otra de goma, preparar el dormitorio a prueba de polvo y usar ropas y frazadas recién lavadas cuando fuere de cacería. Se hizo un tratamiento de hiposensibilización contra el polvo y plumas y no ha vuelto a tener más molestias. Los cuadros aiérgicos que simulan un abdomen agudo quirúrgico son relativamente frecuentes y se citan casos que han sido sometidos a varias intervenciones quirúrgicas innecesarias sin mejoría hasta que se descubrió y eliminó la verdadera causa. La mayoría de estos cuadros son ocasionados por alergia a alimentos. De vez en cuando, como en este caso, son producidos por inhalantes especialmente por el polvo del barrido, esporeas de hongos, caspas de animales, plumas, etc. Se deben a que no todo el polvo inhalado va a parar a los pulmones. Una parte de él es deglutido y puede ocasionar, en algunos, manifestaciones de alergia de las vías digestivas. A veces las alergias digestivas pueden. ocasionar un angioedema del intestino que dé lugar a una verdadera oclusión intestinal. Son causas frecuentes de invaginaciones intestinales. La prueba de la adrenalina es muy útil en el diagnóstico diferencial entre el abdomen agudo quirúrgico y las manifestaciones similares de origen alérgico. A veces, basta con inyectar un cuarto o medio cc de una solución acuosa de adrenalina al milésimo para que, en pocos minutos, desaparezca todo el cuadro, si es de origen alérgico. Los cuadros quirúrgicos reales naturalmente que no se modifican. Esta es,. una prueba sencilla e inofensiva. También nos pueden orientar el hecho de que el paciente proceda de una familia de atópicos y que el mismo tenga otras manifestaciones de alergia, tales como rinitis, asma, urticaria, eczema, etc. ANGIOEDEMA DE LOS PARPADOS, CEFALAGIA y POR OLOR DE ALIMENTOS (MAIZ) y DIARREA POR POLVO DE CASAS VOMITOS L.M. de sexo femenino, de 50 años de edad, de una familia con antecedentes muy cargados de manifestaciones alérgicas, tiene upa sensibilidad extraordinaria al maíz, al punto de que en su casa. no puede haber ni una mazorca; porque de inmediato hace arwoedema de los párpados, cefalgias y vómitos. Inclusive basta que la haya en una casa de al lado para que le comiencen los síntomas descritos.. Tiene además una alergia al polvo y a algunas esporas. de hongos (Alternaria, Hormodendron y Aspergillas) y cuando barre o hace una limpieza en. la casa, inmediatamente tiene cólicosintestinalesy diarrea. A una hermana. el olor del maíz o del arroz cuando lo están cocinando le provoca angioedema de los párpados. Lo que ambas no toleran es el olor del maíz fresco, en cambio ambas toleran sin molestias que se cocine en la casa harina de maíz... El olor de alimentos provoca con
REVISTA MEDlCA DOMINICANA 61 frecuencia manifestaciones alérgicas en personas muy sensibilizadas, sobre todo urticaria, angioedema, asma o recrudecimiento de eczemas. Actualmente tenemos en tratamiento un niño con eczema atópico que tiene una sensibilidad tal al huevo, que basta que casquen uno en la casa para que se le hinche la cara y se recrudezca el eczema. Tenemos otro paciente que el olor de camarones le provoca urticaria y una señora con una jaqueca alérgica, que entre otras causas, se las provoca el olor de aceitunas y alcaparras. En estos casos en los cuales existe una sensibilidad extraordinaria y claramente definida a una substancia, consideramosque no se debe hacer ningún tipo de pruebas para confirmarla. Hacemoslas demás pruebas y saltamos la correspondiente a ésa. Proceder de otra manera puede exponer la paciente a reacciones generales potencialmente graves. Las personas con alergia al maíz, tienen el problema de que no toleran muchas clases de pastillas que tienen como excipiente la maicena. Aparte de eso hay una infinidad de alimentos que contienen maicena o jarabe de maíz. De vez en cuando uno ve casos en los cuales la sensibilización se extiende a más de un miembro de la familia de las Gramíneas, como en el caso de la hermana, al maíz y al arroz. Otras veces a más de estos dos alimentos tampoco toleran el trigo. Los cólicos y diarreas en polvo son raros, pero no excepcionales. Se deben a que una parte del polvo inhalado va a parar a los pulmones, pero otra es deglutida y puede ocasionar síntomas de alergia de las vías digestivas. Algunos le llaman "el dolor abdominal de los "sábados;' día que muchas amas de casas dedican a la limpieza general.