TESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN.

HLEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGUROS DE SALUD MÉDICOS (HIPAA) AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE RANDOLPH HOSPITAL Y SUS MIEMBROS AFILIADOS Fecha efectiva: 23 de septiembre de 2013 TESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE. Si tiene cualquier pregunta o petición, por favor comuníquese con la línea de cumplimiento con HIPAA de los oficiales de privacidad, al 336-633-7724 O con el Oficial de Privacidad al 336-633-7771

RANDOLPH HOSPITAL Y SUS MIEMBROS AFILIADOS RESUMEN DEL AVISO DE LAS RÁCTICAS DE LA PRIVACIDAD Tenemos la obligación legal de proteger información médica acerca de usted. Podemos usar y revelar Información de Salud Protegida o PHI (por sus siglas en inglés) acerca de usted: Para brindarle tratamiento médico Para obtener el pago de servicios Para procedimientos de atención médica (negocios relacionados con su tratamiento) Podemos usar y revelar PHI en las siguientes circunstancias sin su autorización. Usaremos y divulgaremos su PHI en cualquier ocasión que sea requerido por la Ley. Podemos contactarlo para proporcionarle recordatorios de citas e información sobre beneficios o servicios relacionados con la salud. Podemos contactarlo con información acerca del tratamiento, servicios, productos o proveedores de atención médica. Podemos contactarlo para actividades de recaudación de fondos; sin embargo, usted tiene el derecho de optar a no recibir información sobre actividades de recaudación de fondos. Usted tiene varios derechos sobre su PHI. Usted puede: solicitar restricciones sobre usos y divulgaciones de su PHI solicitar diferentes maneras de comunicarse con usted ver y copiar su PHI si se solicita solicitar la enmienda de su PHI solicitar una lista de las divulgaciones que hemos hecho recibir notificación si ha ocurrido una violación a su información médica recibir notificación si hay cambios a la Notificación de las Prácticas de la Privacidad solicitar una copia de este Aviso Usted puede oponerse a ciertos usos y divulgaciones. Usted puede presentar una queja acerca de sus prácticas de privacidad. Este Aviso es efectivo a partir del 23 de septiembre de 2013 y fue actualizado el 26 de febrero de 2015.

TENEMOS UNA OBLIGACIÓN LEGAL DE PROTEGER INFORMACIÓN DE SALUD ACERCA DE USTED. Estamos obligados a proteger la privacidad de información de salud acerca de usted y que pueden ser identificados con usted, que llamamos Información de Salud Protegida o PHI para abreviar sus siglas en inglés. Tenemos que darle aviso de nuestras prácticas legales y de privacidad relacionadas al PHI. Debemos proteger el PHI que hemos creado o recibido acerca de su condición médica en el pasa do, el presente, o en el futuro relacionado con cuidado de salud que se le preste, o pagos por su cui dado de salud. Debemos notificarle cómo protegemos su PHI. Hay que explicar cómo, cuándo y por qué nosotros utilizamos y/o divulgamos su PHI. Sólo podemos usar y/o divulgar su PHI como hemos descrito en este Aviso. Este aviso describe los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer y le da algunos ejemplos. Además, podemos hacer otros usos y divulgaciones que se producen como consecuencia de los usos permitidos y divulgaciones descritas en esta Notificación. Estamos obligados a seguir los procedimientos descritos en este Aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este Aviso y hacer nuevas provisiones de aviso efectivas para todas los PHI que mantenemos por primero: Presentando en el boletín informativo en nuestras oficinas los avisos/notificaciones revisados; Haciendo copias del Aviso revisado disponibles bajo petición (en nuestras oficinas o a través de la persona de contacto enumerados en esta notificación); y Presentando los Avisos revisados en nuestra página Web. Si, en cualquier momento, usted tiene alguna pregunta sobre la información en este Aviso o sobre nuestros procedimientos o prácticas de privacidad, puede comunicarse con nuestro Oficial de Privacidad, llamando al 336-633-7771. PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU PHI SIN SU AUTORIZACIÓN EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS: Podemos usar y divulgar información médica sobre pacientes cualquier día para proveer cuidados de salud, obtener pago para dicho proveedor de servicios de salud, y operar nuestra empresa eficientemente. 1. Podemos usar y divulgar su PHI para brindarle tratamiento de cuidados de salud. Podemos usar y divulgar su PHI para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y servicios relacionados. Esto puede incluir la comunicación con otros proveedores de atención médica sobre su tratamiento y coordinar y administrar su atención médica con otras personas. Por ejemplo, podemos utilizar y divulgar PHI sobre usted cuando usted necesita una receta, trabajo de laboratorio, rayos x, u otros servicios de atención médica. Además, podemos utilizar y divulgar su PHI cuando se le refiere a otro proveedor de atención médica.

EJEMPLO 1: Un médico tratándolo por una pierna rota puede necesitar saber si usted tiene diabetes porque la diabetes podría demorar el proceso de curación. Además, el doctor puede necesitar decirle al dietista si usted tiene diabetes para que pueda ayudarle a preparar comidas adecuadas. Los departamentos en el hospital también pueden necesitar compartir su PHI con el fin de coordinar los diferentes servicios necesarios tales como recetas, trabajo de laboratorio y radiografías. También podemos divulgar su PHI a personas fuera del hospital que puedan estar involucradas en su atención médica después de salir del hospital, tales como los proveedores de salud en el hogar o otros que pueden proporcionar servicios que forman parte de su cuidado. EJEMPLO 2: Su doctor puede compartir su información médica con otros profesionales de la salud. Por ejemplo, si usted debe visitar a otro doctor, ese doctor necesitará saber si usted es alérgico a algún medicamento. De igual modo, su doctor puede compartir su información médica protegida (PHI por sus siglas en inglés) con una farmacia cuando le den una receta. Aviso: Las entidades y las personas que ofrecen servicios como parte de nuestra red de cuidados de salud integrados pueden compartir su PHI entre ellos, según sea necesario para realizar un tratamiento, operaciones de cuidados de la salud y pagos. 2. Podemos usar y divulgar su PHI para obtener el pago de servicios. En general, podemos usar y dar su información médica a otros para facturar y cobrar el pago por el tratamiento y los servicios brindados a usted. Antes de recibir servicios programados, podemos compartir información acerca de estos servicios con sus plan(es) de cobertura de salud. Compartir información nos permite pedir cobertura bajo su plan o póliza y de aprobación de pago antes de proporcionar los servicios. También podemos compartir partes de su información médica con los siguientes: Departamentos de facturación o las oficinas de negocio Departamentos o agencias de cobro; Las compañías de seguros, planes de salud y sus agentes que le proporcionen cobertura o pago por su cuidado de la salud Departamentos del hospital y personal médico que revise la atención que haya recibido para comprobar que él y los costos asociados con ella fueron apropiados para su enfermedad o lesión Agencias de servicio al consumidor (por ejemplo, agencias de crédito). EJEMPLO: Digamos que tiene una pierna rota. Puede que necesitemos divulgar su información a sus plan(es) de salud acerca de su condición, los suministros usados (como un yeso o muletas), y servicios que usted recibió (como rayos x o cirugía). La información se da a nuestro departamento de facturación y su plan de salud de manera que nos puedan pagar o le procesen su reembolso. También podemos enviar la misma información a nuestro departamento en el hospital o el personal médico que revisa la atención de su enfermedad o lesión. 3. Podemos usar y divulgar su PHI para operaciones de atención médica. Podemos usar y divulgar su PHI en la realización de actividades empresariales, que llamamos operaciones de atención médica. Estas operaciones de atención médica nos

permiten mejorar la calidad de la atención que proporcionamos y reducir los costos de salud. Ejemplos de cómo podemos utilizar o divulgar su PHI por operaciones de atención médica incluyen lo siguiente: Revisión y mejora de la calidad, la eficiencia y el costo de la atención que le brindamos a usted y a nuestros pacientes. Por ejemplo, es posible que utilicemos su PHI para desarrollar formas de ayudar a nuestros proveedores de atención médica y personal a decidir qué tratamiento médico debe proporcionarse a otros pacientes. Mejorar la atención de la salud y reducir los costos para los grupos de personas que tienen problemas de salud similares y para ayudar a administrar y coordinar la atención de estos grupos de personas. Podemos usar PHI para identificar grupos de personas con problemas de salud similares para darles información, por ejemplo, sobre alternativas de tratamiento, clases o nuevos procedimientos. Revisión y evaluación de las habilidades, aptitudes y rendimiento de los proveedores de salud que cuidan de usted. Ofrecer programas de capacitación para estudiantes, aprendices, proveedores de cuidados de salud o profesionales de atención no sanitaria (por ejemplo, facturación, secretarias o auxiliares, etc.) para ayudarles a practicar o mejorar sus habilidades. Cooperar con organizaciones externas que evalúan la calidad de la atención que nosotros y otros ofrecen. Estas organizaciones pueden incluir organismos gubernamentales u organismos de acreditación como la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud. Cooperar con organizaciones externas que evalúan, certifican o licencian a proveedores de atención médica, personal o instalaciones en un determinado campo o especialidad. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su PHI para que una de nuestras enfermeras puede certificarse al tener experiencia en un campo específico de enfermería, como en enfermería pediátrica. Asistencia a diversas personas que revisan nuestras actividades. Por ejemplo, puede verse el PHI por médicos revisando los servicios proporcionados a usted, y por contadores, abogados y otros que ayudará a cumplir con este Aviso y las leyes aplicables. Planificación para nuestras operaciones futuras de las organizaciones y recaudación de fondos en beneficio de nuestra organización. Realizar la gestión de negocios y actividades administrativas generales relacionados con nuestra organización y los servicios que presta. Resolver los agravios dentro de nuestra organización. 4. Podemos utilizar o divulgar su PHI bajo otras circunstancias sin su autorización. Podemos utilizar y/o divulgar su PHI por una serie de circunstancias en las que no tiene que dar consentimiento, dar autorización o de lo contrario tener la oportunidad de aceptar u oponerse. Esas circunstancias incluyen: Cuando el uso y/o divulgación de información es requerido por ley. Por ejemplo, cuando esta información es requerida por leyes federales, estatales o locales, o por procedimientos administrativos o judiciales. Cuando el uso y/o divulgación es necesaria para actividades de salud pública. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI si usted ha estado expuesta a una enfermedad transmisible o de lo contrario puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición.

Cuando la divulgación se refiera a las víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Cuando el uso y/o divulgación es para actividades de supervisión médica. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión de salud estatal o federal que está autorizado por ley para supervisar nuestras operaciones. Cuando la divulgación de información es por procedimientos administrativos o judiciales. Por ejemplo, es posible que divulguemos su PHI en respuesta a una orden de la corte o un tribunal administrativo. Cuando la divulgación de información es para uso de la policía. Por ejemplo, es posible que divulguemos su PHI para cumplir con las leyes que requieren que informemos de cierto tipos de heridas u otras lesiones físicas. Cuando la utilización y/o divulgación se refiera a descendientes. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI a un médico forense o examinador médico con el fin de identificarle, si muriera. Cuando la utilización y/o divulgación se refiera a fines de donación de órganos, ojos o tejidos. Cuando el uso y/o divulgación de información se realiza a solicitud de indemnización de trabajadores (workers compensation) por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, podemos compartir sin su permiso, su PHI con su empleador, seguro médico, o administrador de cuidados de la salud que esté pagando por su tratamiento por enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo. Podemos usar y/o divulgar su información médica a organizaciones de investigación, si la organización satisface ciertas condiciones para los propósitos de investigación médica. Cuando la utilización y/o divulgación es evitar una amenaza grave para la salud o seguridad. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI para prevenir o disminuir una amenaza grave y eminente para la salud o seguridad de una persona o del público. Cuando la utilización y/o divulgación se refiere a las funciones gubernamentales especializadas. Por ejemplo, podemos divulgar su PHI si se refiere a actividades de militares y de veteranos, seguridad nacional y actividades de inteligencia, servicios de protección del Presidente, y aptitud médica o la determinación del Departamento de Estado. Cuando la utilización y/o divulgación se refiera a instituciones correccionales y en otras situaciones custodia de aplicación de ley. Por ejemplo, en ciertas circunstancias, podemos divulgar su PHI a una institución correccional que tenga la custodia legal sobre usted. 5. Usted puede oponerse a ciertos usos y divulgaciones. A excepción que usted lo impida, podemos usar o divulgar su PHI en las siguientes circunstancias: Podemos compartir su nombre, su número de habitación, y su condición (por ejemplo, si usted está estable, en estado crítico o vías de recuperación) en nuestra lista de pacientes con el clero (o sus designados) y con las personas que pregunten por su nombre. También podemos compartir su afiliación religiosa con el clero. Si usted objeta dichas entrega de información, usted puede optar por no estar en la lista en admisión, o comunicándose con el Oficial de Privacidad, llamando al 336-633-7771. Podemos compartir con un miembro de la familia, pariente, amigo u otra persona que sea identificada por usted, la PHI directamente relacionada a la involucración de esa persona en su cuidado o pago por su cuidado. Podemos compartir con un miembro de la familia, representante personal u otra persona responsable de su PHI de cuidados necesarios, para notificar a tales individuos de su ubicación,

condición general o muerte. Si el paciente es un menor, podemos divulgar información médica al padre o la madre, al guardián u otra persona responsable por el menor, excepto en circunstancias limitadas. Podemos compartir con una agencia privada o pública (por ejemplo, la Cruz Roja Americana) su PHI para fines de ayuda a damnificados. Aún si usted lo impide, podemos compartir su PHI, si es necesario para circunstancias de emergencias. Si desea oponerse a nuestro uso o divulgación de su PHI en las circunstancias anteriores, por favor llame el Director de Gestión de Información de Salud. 6. Nos podremos en contacto con usted para proporcionarle recordatorios de citas y la información relacionadas con los beneficios o servicios sobre la salud. Podemos utilizar y/o divulgar su PHI para proveer recordatorios de citas de tratamiento u otros cuidados médicos. 7. Podremos contactarlo con información acerca del tratamiento, servicios, productos o proveedores de atención médica. Podemos utilizar y/o divulgar su PHI para administrar o coordinar su atención médica. Esto puede incluir compartir su PHI con médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal de hospital que está cuidando de usted en el hospital o en su hogar. También puede incluir el informarle acerca de tratamientos, servicios, productos y otros proveedores de atención médica. También podemos utilizar y/o divulgar su PHI para darle obsequios de escaso valor. EJEMPLO: Si le diagnostican diabetes, le podemos informar sobre los servicios de asesoramiento nutricional y otros que pueden ser de interés para usted. 8. Podremos contactarlo con información acerca de las actividades de recaudar fondos. Podemos usar y/o divulgar su PHI, incluyendo a una fundación que pueda contactarle para recaudar dinero para la Organización y sus operaciones. Si usted no desea ser contactado de esta manera, por favor comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad para optar por no recibir información para recaudar fondos. 9. La ley de North Carolina (NC) En ciertos casos, la ley de Carolina del Norte proporciona más estricta protección de la privacidad de su información de salud personal que este aviso de privacidad. En estas situaciones, nosotros ofreceremos protecciones adicionales que son requeridas. Por ejemplo, si usted es un paciente con SIDA o la infección VIH o enfermedades transmisibles o condición sujeto a requerimientos de información de salud, el Hospital Randolph o su Afilado sólo revelará información sobre el SIDA, VIH o de enfermedades transmisibles con su permiso por escrito excepto: Si usted no puede ser identificado por la información; Al ser revelada la información de enfermedades transmisibles requeridos o permitidos por ley o leyes específicamente se debe

autorizar o exigir la divulgación de información sobre SIDA o expedientes; Si una citación u orden judicial requiere divulgación; Si es necesario para proteger la salud pública. Si usted proporciona información confidencial a un trabajador social, el trabajador social no puede revelar esa información a cualquier persona a menos que usted dé permiso por escrito. Si el trabajador social revela su información por cualquier propósito, entonces usted debe firmar un formulario de permiso. El trabajador social puede revelar información que se le haya presentado sin su permiso por escrito si la ley lo requiere o no revelar la información podría presentar un peligro claro e inminente para usted u otros. También, cumplimos con la ley estatal de protecciones de confidencialidad específicas para tratamientos de salud mental y abuso de sustancias. Excluyendo las excepciones permitidas por la ley, tales como divulgaciones a otras instituciones o profesionales cuando sea necesario coordinar su cuidado o tratamiento, o para un profesional de la salud en caso de una emergencia, la ley estatal generalmente requiere que obtengamos su autorización escrita antes de divulgar información de tratamiento relacionado con servicios de salud mental, discapacidades de desarrollo o abuso de sustancias. La ley estatal también permite a un paciente de un hogar de ancianos, hospicio, cuidados de salud en el hogar, cirugía ambulatoria o rehabilitación cardiaca ambulatoria, objetar, por escrito, tener inspectores licenciados estatales para revisar su información de salud durante una encuesta de acreditación; cumpliremos con dichas objeciones escritas. Si usted es un menor (que viven con un padre o tutor) no emancipado bajo la ley de Carolina del Norte, luego los médicos de Randolph Hospital o sus miembros afiliados no divulgarán, sin su consentimiento, información relacionada con su estado de salud con respecto al tratamiento de enfermedades venéreas, embarazo (excepto en el caso de un aborto), abuso de drogas o alcohol o perturbación emocional a un padre, guardián legal, persona permanente en loco parentis o un tutor legal quien tiene autoridad legal para proporcionar el permiso para su atención médica o psiquiátrica. El médico podrá notificar a estas personas si, en la opinión del médico, la notificación es esencial para su vida y la salud. Además, el médico puede dar esa información si su padre, tutor, persona permanente en loco parentis o custodio legal del niño entra en contacto con el médico sobre su tratamiento. **Cualquier otro uso o divulgación de su PHI requiere su autorización por escrito. ** Bajo cualquier circunstancia que no esté mencionada anteriormente, solicitaremos su autorización por escrito, antes de usar o divulgar su PHI. Si usted firma una autorización escrita, permitiéndonos usar su PHI para una situación específica, usted puede cancelar posteriormente dicha autorización por escrito. Si usted cancela su autorización por escrito, nosotros no divulgaremos su PHI después de recibir su cancelación, excepto por las divulgaciones que fueron procesadas antes de recibir su cancelación. USTED TIENE VARIOS DERECHOS SOBRE SU PHI. Usted tiene varios derechos respecto a su información médica. 1. 1. Usted tiene derecho a solicitar que Randolph Hospital y sus miembros afiliados restringa el uso y divulgación de su PHI para operaciones de tratamiento, pago y operaciones médicas Bajo la ley federal,

debemos aceptar su solicitud y cumplir con sus restricción(es) solicitada con las siguientes excepciones: La revelación es un plan de salud a fin de realizar el pago de las operaciones de cuidado de la salud (y no es para propósito de realizar tratamiento); La información médica se refiere exclusivamente a un tema de salud o servicios involucrados para que la atención de la salud ha sido pagada su totalidad con dinero aparte. En ciertas situaciones no pueden seguirse sus restricciones. Estas situaciones incluyen tratamiento de emergencia, accesos a la Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos, y usos y divulgaciones descritos en el párrafo 4 de la sección anterior de este Aviso. Una vez estamos de acuerdo con su solicitud, debemos seguir sus restricciones (excepto si la información es necesaria para el tratamiento de emergencia). Usted puede cancelar la restricción en cualquier momento. Además, podemos cancelar una restricción en cualquier momento mientras nos notificará la cancelación y continuar aplicando la restricción a la información recopilada antes de la cancelación. Usted puede solicitar una restricción, poniéndose en contacto con el Director de Gestión de Información de Salud. Usted también tiene derecho a solicitar que se nosotros restrinjamos las divulgaciones de su información médica y su o sus tratamientos de cuidados médicos al plan de seguro médico (aseguradora) u otra parte, cuando la información esté relacionada solamente a un ítem de cuidados o servicio de salud por el cual usted, u otra persona en su representación (que no sea un plan de salud), nos ha pagado por completo. Una vez que usted solicite dicha restricción o restricciones, y su pago total ha sido recibido, nosotros debemos cumplir con su o sus restricciones. 2. Usted tiene derecho a solicitar una manera diferente para comunicarse con usted. Usted tiene derecho a solicitar cómo y donde nos contactamos con usted acerca de su PHI. Por ejemplo, usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted en su dirección, número de teléfono o por correo electrónico de trabajo. Su solicitud debe ser por escrito. Nosotros debemos acomodar esta petición razonablemente. Usted puede solicitar comunicación alternativa, poniéndose en contacto con el Oficial de Privacidad. 3. Usted tiene el derecho a ver y copiar su PHI. Usted tiene derecho a solicitar y recibir una copia de su PHI que contenga información clínica, facturación y otros registros utilizados para tomar decisiones sobre usted. Su solicitud debe ser por escrito. Podemos cobrarle una tarifa por dicho servicio. En lugar de proporcionarle a usted una copia completa de su PHI, podemos darle un resumen o explicación de su PHI, si usted acepta de antemano la forma y el costo de la explicación o resumen. Existen ciertas situaciones en las que no estamos obligados a cumplir con su solicitud. En estas circunstancias, le responderemos a usted por escrito, indicando por qué no concederemos su solicitud y describiendo cualquier derecho, puede que tenga que solicitar una revisión de nuestra negación. Usted puede solicitar a ver y recibir una copia de su PHI comunicándose con el Director de Gestión de Información de Salud. 4. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda del PHI sobre usted.

Usted tiene derecho a solicitar que hagamos enmiendas a las clínicas, facturación y otros registros utilizados para tomar decisiones sobre usted. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar su(s) razón(es) para la enmienda. Podemos negar su solicitud si: 1) la información no fue creada por nosotros (a menos que usted pruebe que el creador de la información ya no está disponible para modificar el registro); 2) la información no es parte de los registros utilizados para tomar decisiones acerca de usted; 3) creemos que la información es correcta y completa; o 4) usted no tendría derecho a ver y copiar el registro como se describe en el párrafo 3 anterior. Vamos a decirle por escrito las razones de la denegación y describir sus derechos para darnos una declaración escrita indicando su desacuerdo con la denegación. Si aceptamos las solicitudes de modificación de la información, haremos esfuerzos razonables para informar a los demás de la enmienda, incluidas a las personas que usted nombre que han recibido su PHI y que necesitan la enmienda. Usted puede solicitar una enmienda de su PHI contactando al Oficial de Privacidad. 5. Usted tiene el derecho a una lista de las divulgaciones que hemos hecho durante los últimos seis (6) años. Si usted lo solicita a nuestro Oficial de Privacidad, por escrito, usted tiene el derecho de recibir una lista escrita de nuestras divulgaciones de su PHI. Usted puede solicitar sus divulgaciones hasta seis (6) años antes de su solicitud (sin incluir las divulgaciones hechas antes del 14 de abril de 2003). No estamos obligados de incluir divulgaciones: Para sus tratamiento Para facturación y recolección de pago por su tratamiento Para nuestras operaciones de cuidados de la salud Solicitadas por usted, que usted autorizó, o que estén hechas por personas involucradas en su cuidado Permitidas por ley cuando el uso y/o divulgación se relaciona con ciertas funciones gubernamentales especializadas o, relacionadas con instituciones correccionales y otras situaciones de custodia policiales, y Como parte de un conjunto limitado de información que no contiene cierta información que podría identificarlo Que ocurran como consecuencia de usos y divulgaciones permitidos. La lista incluirá la fecha de divulgación, el nombre (y dirección si está disponible) de la persona u organización que recibe la información, una descripción breve de la información divulgada, y el propósito de la divulgación. Si, bajo circunstancias permitidas, su PHI ha sido divulgado para cierto tipo de proyectos de investigación, la lista puede incluir diferentes tipos de información. Si usted solicita una lista de divulgaciones más de una vez en 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable. Usted puede solicitar un listado de divulgaciones comunicándose con el Director de Gestión de Información de Salud.

6. Derecho a Notificación si ocurre una Violación a su Información Médica Usted también tiene el derecho a ser notificado en el evento que ocurra una violación a su información médica. Si ocurre una violación de su información médica y esa información no está asegurada (no está encriptada), nosotros le notificaremos prontamente con la siguiente información: Una breve descripción de lo que pasó; Una descripción de la información de salud que está involucrada; Pasos recomendados que usted puede seguir para que se proteja de cualquier daño; Qué pasos estamos tomando en respuesta a la violación de información; y Procedimientos de contacto de modo que usted pueda obtener mayor información. 7. Usted tiene el derecho a una copia de este Aviso. Usted tiene el derecho a solicitar una copia impresa de este Aviso en cualquier momento poniéndose en contacto con la Oficina de Privacidad de Randolph Hopital y sus Miembros Afiliados. Proporcionaremos una copia de este Aviso no más tarde de la fecha primero en que usted reciba servicio de nosotros (excepto para servicios de emergencia, y entonces daremos el Aviso a usted tan pronto como sea posible). USTED PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA ACERCA DE NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD. Si usted piensa que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros, o desea presentar su queja acerca de nuestras prácticas de privacidad, usted puede ponerse en contacto con: Karen Schalesky, Corporate Compliance/Privacy Officer Randolph Hospital & Affiliates PO Box 1048 Asheboro, NC 27204 Correo electrónico: kschalesky@randolphhospital.org; Teléfono: 336-633-7771 O Randolph Hospital & Affiliates Compliance/HIPAA Tip Line: 336-633-7724 También puede enviar una queja por escrito a la Secretaría de Estados Unidos del Departamento de Salud y Servicios Humanos en la siguiente dirección: Timothy Noonan, Region IV Manager Oficina de Derechos Civiles U.S. Department of Health & Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth Street, S.W. Atlanta, GA 30303-8909 Número de teléfono gratuito: (800) 368-1019; TDD gratuito: (800) 537-7697 Sitio de la red: https://ocrportal.hhs.gov Correo electrónico: OCRComplaint@hhs.gov

No tomaremos ninguna represalia en su contra ni cambiaremos nuestro tratamiento hacia usted de ninguna manera, si usted presenta una queja. FECHA DE VIGENCIA DE ESTE AVISO Randolph Hospital y sus miembros afiliados se reservan el derecho a modificar los términos de este Aviso de privacidad en cualquier momento y solicitar la Notificación de privacidad revisada a toda información de salud individualmente identificable que mantiene. Si Randolph Hospital y sus Miembros Afiliados modifican este Aviso de privacidad, le dará una copia revisada en su próxima visita al Randolph Hospital o sus miembros afiliados, o si usted lo solicita. La notificación de privacidad revisada también estará disponible en el sitio del Web de Randolph Hospital o sus miembros afiliados, www.randolphhospital.org o www.randolphmedical.org. Este Aviso de Privacidad es efectivo a partir del 23 de septiembre de 2013 y fue actualizado el 26 de febrero de 2015.