EXAMEN ORAL Y TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Dr. Gustavo Garrido Mendoza Los signos en cavidad oral y faringe provocados por enfermedades orofaríngeas primarias y por efectos secundarios de enfermedades sistémicas son muy comunes. Regularmente la revisión de la cavidad oral no se realiza de manera detallada, pero es de interés clínico su revisión sistemática, metódica y completa, con lo cual se podría obtener información importante que puede guiar al clínico en su diagnóstico local y sistémico. Una historia clínica detallada conjuntamente con una anamnesis adecuada y un examen físico completo, permiten al médico obtener los signos que lo pueden llevar a un diagnóstico presuntivo acertado. Los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete permiten la mayoría de las veces corroborar el previo diagnóstico presuntivo. La halitosis es el signo más común de las enfermedades orales. La halitosis se reconoce más fácilmente en perros que en gatos por la interacción más cercana con esta especie. La halitosis por causas orales se presenta principalmente en enfermedades periodontales por el resultado de la actividad bacteriana que libera componentes azufrados. También se presenta en necrosis aguda de tejidos orales como en el caso de enfermedades inflamatorias agudas (estomatitis ulcerativa, gingivitis ulcerativa necrótica aguda), o tumores de rápido crecimiento como el melanoma. La halitosis también se presenta en problemas de otro origen al de la cavidad oral como uremia, enfermedades respiratorias, gastrointestinales o hepáticas, o por el tipo de dieta. Un perro urémico con enfermedad periodontal emite un olor distintivo amoniacal ocasionado por las bacterias presentes en la enfermedad periodontal que metabolizan la urea presente en la saliva. El dolor originado en la cavidad oral, es un signo difícil de observar en perros y gatos, pero la presencia de otros signos pueden guiar al clínico para determinar si el paciente presenta dolor a nivel local. Los signos más comunes que indican dolor en cavidad oral son; anorexia, hiporexia, adipsia, hipodipsia, ptialismo, sialorrea, disfagia, etc. Las principales causas de dolor en la cavidad oral son la enfermedad periodontal avanzada, pulpitis por caries, pulpitis por exposición pulpar secundaria a trauma dental, úlceras, estomatitis ulcerativa, fracturas de mandíbula o maxilar, disfunción de articulación temporomandibular, y una gran cantidad de enfermedades locales y sistémicas. La anorexia y adipsia son signos que se relacionan con fiebre, depresión y otras enfermedades sistémicas, aunque también se asocian con enfermedades locales que presentan inflamación y ulceración en la cavidad oral. La disfagia se presenta por la dificultad de deglutir el alimento debido principalmente a la presencia de dolor resultante de la inflamación, ulceración o trauma de los tejidos orales y dentales. Otras causas de disfagia pueden ser la obstrucción parcial mecánica por presencia de masas en cavidad oral o faringe, por la presencia de paladar hendido o por enfermedades neurológicas. El ptialismo y la sialorrea son signos que se pueden originar por la presencia de dolor debido también a estados inflamatorios y ulcerativos a nivel local, aunque también el cierre parcial de la faringe o presencia de tumores en cavidad oral o problemas neurológicos pueden provocar dificultad para pasar saliva al esófago. El movimiento rápido de la mandíbula o de la lengua puede deberse por el dolor presente en las lesiones de resorción odontoclástica externa en gatos o anormalidades neurológicas (como por ejemplo en el distemper canino), o cuerpos extraños lineales enrollados en la lengua del paciente, o cuerpos extraños enclavados en diferentes zonas de la cavidad oral o faringe. El tallado o rascado de los labios o cavidad oral, es un signo que regularmente se presenta por dolor de la cavidad oral. La inhabilidad o dificultad para abrir la boca puede deberse a dolor ocasionado por
presencia de lesiones en las áreas sublingual u orbital. La obstrucción mecánica puede ser otra causa de dificultad para abrir la boca como en la enfermedad crónica del oído medio, o masas presentes en el proceso cigomático o proceso coronoides que provocan un rango reducido de movimiento de la articulación temporomandibular (p. ej. formación de callo óseo después de una fractura, u osteofibroma multilobular). El trismos puede ser ocasionado por tetanos o miositis eosinofílica o atrófica de los músculos de la masticación. La dificultad o inhabilidad para cerrar la boca puede ser ocasionada por traumatismo de la mandíbula con fractura de la misma, o trauma directo sobre la articulación temporomandibular lo que puede ocasionar desde una inflamación localizada en la articulación temporomandibular hasta la anquilosis de la misma. La luxación o displasia de la articulación temporomandibular puede ser otra causa de inhabilidad para abrir la boca. El examen físico del aparato estomatognático exige paciencia y gentileza en el manejo del paciente para lograr una examinación sistemática, pero la sedación puede requerirse en animales de difícil manejo o cuando el dolor no permita realizar un examen físico adecuado. La cavidad oral presenta una de las mucosas expuestas al medio ambiente más grande y más accesible por lo que se puede considerar metafóricamente como la ventana del interior del cuerpo, es decir, que no solamente podemos observar los problemas locales de la cavidad oral, sino que además permite observar posibles problemas sistémicos. Esto es posible porque el epitelio de los tejidos de la cavidad oral en general es una membrana semitransparente que permite observar la función y cambios de los vasos y tejido conectivo. Las dos manos se utilizan para el manejo de la cavidad oral. Para la revisión de la oclusión del paciente, este debe mantener los dientes en oclusión céntrica (máxima intercuspidación de los dientes mandibulares con los dientes maxilares), retrayéndose con los dedos de una mano el labio superior con carrillo y con los dedos de la otra mano se retrae el labio inferior con la mucosa de revestimiento, permitiendo de esta manera que se observe desde los incisivos hasta el primer molar tanto superiores como inferiores. Para abrir la cavidad oral, se inmoviliza el cráneo colocando el dedo pulgar distal al canino superior de un lado del maxilar, se rodea con la palma de la mano la zona dorsal del maxilar y huesos nasales y se introduce el dedo índice en distal del otro canino superior dejando los dedos medio, anular y meñique sobre la cortical externa de los premolares superiores del lado donde se colocó el dedo índice. La otra mano se usa para abrir la mandíbula y se coloca el dedo índice en los bordes incisales de los incisivos inferiores, el dedo pulgar en la zona vestibular del cuerpo mandibular y el dedo medio en la zona vestibular del cuerpo mandibular del otro lado, o también se puede colocar el pulgar sobre los bordes incisales de los incisivos inferiores y todos los demás dedos de colocan sobre el borde inferior de los dos cuerpos mandibulares tomando firmemente la mandíbula. Se deben revisar todas las estructuras de la cavidad oral (dientes, encía, lengua, paladar, piso de boca, carrillos, orofarínge, etc.). De las mucosas (masticatoria, especializada y de revestimiento o tapizante) se debe revisar color, turgencia, humedad, integridad, tonsilas palatinas (forma, tamaño y color), recesión gingival, inflamación periodontal, bolsas periodontales (verticales y horizontales), presencia de masas, vesículas, úlceras, hemorragia, dolor a la palpación, y todos los signos que no sean normales. De los dientes se checa color, forma, integridad (caries, fracturas, hipoplasia del esmalte), posición, número (anodoncia, oligodoncia, dientes súper numerarios), apiñamiento, relación oclusal con dientes antagonistas, movilidad (primero, segundo o tercer grado), y todos los signos que determinen anormalidad. Para la revisión de la articulación temporomandibular se requiere manipular la mandíbula para lograr la máxima apertura bucal y se realizan movimiento de
lateralidad de la mandíbula tanto del lado izquierdo como del lado derecho para descartar problemas de la articulación y también diagnosticar problemas de los músculos de la masticación. La articulación temporomandibular se ausculta con estetoscopio cuando se realizan movimientos de apertura y lateralidad con el fin de descartar chasquidos o crepitaciones. El tipo de cráneo se evalúa determinando si es ancho y corto (braquicefálico), delgado y largo (dolicocefálico) o de medidas medias en largo y ancho (mesocefálico). De la cara y del cráneo se evalúan integridad, presencia de masas, depresiones anormales, alopecia, dureza, cambios de color en piel, etc. Se palpan los nódulos linfáticos submandibulares. Toda la información obtenida es imprescindible escribirla en una hoja de examen clínico estomatológico el cual debe tener un odontograma con parodontograma, lo cual permite que el clínico sepa cuales son los problemas a tratar. En esta hoja también se escribe el o los diagnósticos, así como el plan de tratamiento y materiales a utilizar. El examen radiográfico oral es a veces esencial para el diagnóstico ya que en algunas ocasiones no existe otra manera de obtener información. La radiografía oral requiere del uso de una técnica correcta para obtener imágenes fidedignas. La anestesia o sedación es imprescindible para el correcto posicionamiento del paciente y de la dirección del rayo central. Los cinco elementos esenciales de una buena técnica radiográfica son; dirección de la radiación, tipo de película, posicionamiento del paciente, proceso de revelado e interpretación. Las unidades de rayos X dentales de uso humano tienen un miliamperaje fijo que varía de 7 a 15 ma y Kilovoltajes fijos de 60 a 90 Kv y pueden usarse para la toma de radiografías intraorales y extraorales. Estas unidades tienen brazos movibles que permiten colocar la salida del rayo central correctamente en la zona a radiar con mínima necesidad de ajuste en la posición del paciente. También se pueden obtener muy buenas radiografías orales usando unidades radiográficas estándar para veterinarios las cuales tienen un miliamperaje variable de 100 a 500 ma lo que permite exposiciones mucho mas cortas. Con estas unidades se debe tener una distancia focal de 20 a 30 cm para películas odontológicas (infantiles, periapicales y oclusales), y de 75 cm aproximadamente para películas de casete. Las películas radiográficas dentales se utilizan en tomas intraorales exclusivamente, aunque algunas veces se pueden colocar extraoralmente. Las películas radiográficas de uso dental vienen en tres presentaciones; la radiografía oclusal (DF50) con medidas de 7.6 x 5.7 cm, la radiografía periapical de adulto (DF58) con medidas de 5.1 x 2.5 cm, y la radiografía periapical infantil (DF54) con medidas de 3.5 x 2.2 cm. Todas las películas radiográficas dentales vienen envueltas en una bolsa de plástico en donde de un lado presenta una ceja de color diferente (azul o negro), que se puede abrir para extraer la película radiográfica. Del otro lado de la ceja, la cubierta es de un solo color y es de ese lado donde penetra la radiación. La película viene envuelta en cartón de color negro y tiene una delgada película de plomo que se encuentra adosada del lado de la cubierta donde esta la ceja. Se supone que conociendo la anatomía de los dientes podemos saber si la radiografía que observamos es de los órganos dentarios superiores (maxilar), o de los órganos dentarios inferiores (mandíbula), pero saber de que lado es (derecho o izquierdo), implica tener una marca que nos ayude a este objetivo, por lo tanto, todas las radiografías dentales en la cubierta de plástico y en la película tienen una marca que permite identificar cual es lado que se esta radiando (izquierdo o derecho), y esto se logra colocando la marca siempre hacía la línea de oclusión, es decir, hacía los bordes incisales de dientes anteriores o hacia las cúspides de los dientes posteriores. Existen dos técnicas de posición para lograr la obtención de imágenes dentales que se basan en la colocación de la película en relación
con la estructura a radiar y la dirección del haz de radiación primaria. La técnica paralela se fundamenta en que el plano de la película radiográfica se coloca de manera paralela al eje longitudinal de la estructura dental a radiar y perpendicular al haz de radiación primaria. el resultado que se obtiene con esta técnica es lograr que no exista magnificación o acortamiento del o de los dientes y no permitir la superimposición de estructuras que obstruyan el detalle radiográfico. Esta técnica es en muchos perros y gatos imposible de obtener por la anatomía del maxilar y de la mandíbula, aunque si se puede utilizar si se desea obtener solo la imagen de las coronas dentales y parte del tercio cervical radicular de los premolares y molares tanto inferiores como superiores. La segunda técnica de posicionamiento de la película radiográfica es la técnica de la bisectriz, la cual es la más utilizada tanto en odontología humana como veterinaria. Esta técnica se usa por el hecho de que la forma del paladar y la mandíbula en la zona anterior donde se encuentran articulados los dientes incisivos y caninos, no permiten el posicionamientos de la placa radiográfica intraoral paralela al eje longitudinal de los dientes, lo que supondría que en el caso de dirigir el haz de radiación primaria de los rayos X perpendicular al eje longitudinal de los dientes, se obtendría una imagen alargada. La técnica de la bisectriz consiste en colocar la película radiográfica dental periapical dentro de la cavidad bucal junto a los dientes de los cuales se quiere obtener la imagen radiográfica, el plano de la película radiográfica forma un ángulo con el eje longitudinal de los dientes y del ángulo formado se obtiene la bisectriz que es el plano que divide el ángulo en dos partes iguales. Obtenida la bisectriz se dirige el haz principal de radiación perpendicular al plano de la misma. El resultado que se obtiene con esta técnica es lograr que los dientes y estructuras adyacentes se observen en su forma y tamaño más reales y a la vez que no exista superimposición de estructuras. La obtención de estas imágenes no solo sirven para poder realizar un diagnóstico adecuado, sino que además permiten realizar tratamientos más adecuados como en el caso de las endodoncias, en donde la medición del largo de los conductos radiculares denominada conductometría, permiten la realización de el limado adecuado de los conductos a tratar y la obturación de los mismos a un milímetro del ápice radicular en la unión cemento-dentinaria el cual es el límite establecido por los protocolos de tratamientos de conductos radiculares de la endodoncia. Esta técnica de la bisectriz también puede ser utilizada para la obtención de imágenes de los caninos inferiores y superiores desde una vista rostro-caudal, colocando el eje longitudinal de la película radiográfica sobre la línea de oclusión del paciente (a 90º del eje longitudinal de los premolares y molares) y determinando cual es el eje longitudinal de los caninos a radiar rostro-caudalmente, y de esta manera se obtiene la bisectriz del ángulo formado por el eje de la película y el eje longitudinal de los caninos a radiar. La radiología veterinaria también fundamenta para la obtención de imágenes dentales el uso de la técnica de la bisectriz extraoralmente. El protocolo básico de esta técnica es el de colocar la película radiográfica en la zona lateral de la cara, ya sea derecha o izquierda, abrir el hocico del paciente, e incidir el rayo central sobre las caras linguales o palatinas de los dientes posteriores incluyendo los caninos de manera perpendicular a la bisectriz formada por la película y el eje longitudinal de los dientes a radiar. Cuando para el diagnóstico de las estructuras óseas del maxilar, paladar o mandíbula no requieran de la necesidad de obtener imágenes no distorsionadas de los dientes, y que además lo que se requiere es información mas fidedigna de estas estructuras óseas, la técnica a utilizar puede ser extraoral o intraoral, disparando el rayo central de manera perpendicular al eje longitudinal de la película radiográfica. La técnica intraoral, también denominada oclusal, lo que se hace es colocar el eje longitudinal de la película radiográfica en la línea de oclusión (siguiendo la mordida de
los dientes posteriores y los caninos), y se realiza con la boca cerrada. De manera extraoral se coloca la película sobre la mesa, y la estructura a radiar se coloca sobre la película y se abre la boca disparando intraoralmente al centro del paladar o al centro de la lengua (entre los terceros y cuartos premolares) y perpendicular al eje de la película radiográfica. Otras técnicas de diagnóstico utilizadas pueden ser el cultivo de microorganismos aunque al ser la cavidad oral una cavidad séptica, a veces no sirve de medio de diagnóstico; la punción de aguja fina para el examen citológico de tumoraciones presentes en cavidad oral; biopsias incisionales o excisionales de neoplasias tanto benignas como malignas; electromiografías para determinar el equilibrio funcional bilateral de los músculos de la masticación; hemograma, química sanguínea y urianálisis para el examen de enfermedades sistémicas que presentan signología en cavidad oral.