TRASPLANTE DE PULMÓN El trasplante de pulmón es una terapéutica mundialmente aceptada en pacientes con neumopatía crónica avanzada y mal pronóstico a corto plazo. Esta afirmación esta recogida de una de las revistas médicas mas prestigiosas de mundo y despeja cualquier duda sobre el carácter supuestamente experimental de dicha técnica (NEJM 1998;340:1081-91) Los primeros intentos de trasplante de pulmón fueron hechos el 1963 por Hardy. Años más tarde, en 1983, El grupo de Toronto dirigido por el Dr. Cooper publicó el primer trasplante unipulmonar exitoso y desde entonces se inició la divulgación de dicha técnica. En el año 2000 ya se habían realizado en el mundo 12.000 trasplantes y desde entonces su número continua aumentando. Es, como se ve, una técnica sobre la cual la experiencia en muy amplia. En el momento actual la supervivencia después de un trasplante de pulmón es del 70% al primer año y aproximadamente del 50 % al 5º año. Son candidatos a trasplante pulmonar los pacientes con neumopatía crónica avanzada y mal pronóstico vital a corto plazo sin tratamiento médico o quirúrgico adecuado. Los pacientes con enfermedad aguda, en general, no son candidatos a trasplante. Los pacientes de más edad tienen peores resultados. Todas estas afirmaciones y muchas mas están recogidas el una guía publicada en 1998 por la sociedad internacional de trasplantes de Corazón y Pulmón. International Guidelines for the selection of lung transplant candidates. Journal of Heart Lung Transplant, July 1998 Además de todo esto, el candidato a trasplante debe mantener un estado nutricional adecuado, entre el 80% y el 120% del peso que le corresponde. También tiene que ser capaz de deambular, para que en el postoperatorio pueda empezar rápidamente una rehabilitación eficaz. Cuando el paciente es dado de alta después del trasplante está muy mermado en sus facultades, por eso es necesario que tenga un soporte familiar o social adecuado para los cuidados que necesita.
Existen además unas contraindicaciones formales para el trasplante de pulmón: - Disfunción grave de otros órganos, como por ejemplo padecer una insuficiencia renal. - Haber padecido una neoplasia maligna en los dos años anteriores aunque esté correctamente tratada y existan criterios de curación. Esto es debido a que la inmunosupresión que recibe el paciente trasplantado, al disminuir las defensas del organismo puede reactivar la enfermedad maligna. - Padecer infección por HIV (En otros órganos se contempla la posibilidad de trasplante en estos pacientes) - Padecer una hepatitis C con evidencia histológica de daño hepático comprobada por biopsia. TIPOS DE TRASPLANTES DE PULMON Existen tres tipos de trasplantes de pulmón: - Trasplante unipulmonar - Trasplante bipulmonar - Trasplante cardiopulmonar Cada tipo de trasplante tiene sus indicaciones, aunque estas pueden variar según el criterio del equipo quirúrgico. La tendencia general en nuestro país es realizar trasplantes bipulmonares que a largo plazo ofrecen mejor calidad de vida a los pacientes. En otros países con escasez de órganos se ven obligados a realizar muchos trasplantes unipulmonares. España es en país del mundo con mayor porcentaje de trasplantes bipulmonares. El trasplante unipulmonar está indicado casi exclusivamente en las fibrosis pulmonares y a casos seleccionados de Enfisema
Trasplante unipulmonar El trasplante bipulmonar es obligatorio siempre que exista supuración pulmonar ya que no se puede trasplantar un pulmón y dejar infección en el otro. Está indicado entre otras enfermedades en las Bronquiectasias y Fibrosis quística, y en el Enfisema. Trasplante bipulmonar El trasplante cardiopulmonar está indicado cuando coexisten una insuficiencia cardiaca y una insuficiencia respiratoria. La tendencia general en la actualidad es realizar cada vez menos trasplantes cardiopulmonares pues los resultados son peores, para ello se corrige quirúrgicamente la cardiopatía, si se puede y a continuación se trasplanta el pulmón.
EVALUACIÓN DEL RECEPTOR El paciente candidato a trasplante de pulmón es estudiado por el equipo médico de Neumología de forma exhaustiva desde los pelos de la cabeza, hasta las uñas de los pies. La mayor parte de este estudio se hace con el paciente ingresado para mayor rapidez. El receptor es evaluado desde el punto de vista Bioquímico, Microbiológico, Radiológico, Cardiológico, Neumológico, Inmunológico, Nutricional, Odontológico, Psicológico y Social. SELECCIÓN DE DONANTES En España la tasa de donación de pulmones en1995 era muy baja a, aproximadamente del 5%. Así como de ve en la gráfica, de 1037 donaciones multiorgánicas solo se obtuvieron 45 pulmones válidos. Donación y Trasplante España 1995 Esta situación ha mejorado notablemente y actualmente estamos en una tasa del 15%. Esto es debido a que los médicos de UCI están más mentalizados hacia el trasplante pulmonar y han mejorado sus técnicas de mantenimiento. Hay que tener en cuenta que hay que sacar distintos órganos y lo que es bueno para el mantenimiento del pulmón puede ser malo para el riñón.
El pulmón es un órgano que se deteriora rápidamente con la ventilación artificial a la que son sometidos los donantes hasta el momento de la extracción. Por esta razón es tan difícil obtener pulmones de buena calidad. La calidad de los pulmones puede influir en la evolución del trasplante. Se ha visto que con pulmones subóptimos los resultados son peores y la mortalidad postoperatoria aumenta de forma considerable. La extracción de los órganos se realiza como es sabido en pacientes en Muerte cerebral.esto quiere decir que el paciente está clínicamente muerto pero sus órganos vitales están mantenidos de forma artificial. En la actualidad en la comunidad de Madrid existe un programa de donación de órganos a Corazón parado que está dando buenos resultados y parece prometedor pues aumentara el número de donaciones cuando se implante en todos los sitios. Es bien sabido que el número de trasplantes viene condicionado por la escasez de órganos y por eso todo intento de aumentar las donaciones es de suma importancia. Al seleccionar el pulmón del donante además de tener en cuenta la compatibilidad de grupo sanguíneo, hay que tener en cuenta el tamaño. Hay que comparar la radiografía del donante con la del receptor para que los pulmones sean del mismo tamaño y quepan bien en la caja torácica. Un pulmón un poco pequeño no es un problema y cuando el pulmón es demasiado grande se puede realizar la extirpación de una parte del mismo y colocar por ejemplo un solo lóbulo. De cualquier manera lo ideal es que los pulmones sean del mismo tamaño.
EXTRACCIÓN DEL ORGANO Para la extracción del pulmón se rellena este con un líquido de perfusión introduciéndolo a través de la arteria pulmonar. Hasta hace unos años se utilizaba un producto llamado Eurocollins. Actualmente disponemos de mejores productos que han mejorado los resultados, disminuyendo sobretodo la mortalidad preoperatoria. Después se introduce en una bolsa de plástico con el mismo líquido y en una nevera transportable, llena de cubitos de hielo se envía al quirófano donde se va a hacer el implante en el mismo u otro Hospital. Perfusión en la arteria pulmonar Traslado del pulmón
El tiempo de isquemia fría del pulmón, es decir, el tiempo que transcurre desde que se inicia la perfusión hasta que el pulmón ya implantado vuelve a funcionar, es mas corto que en otros órganos. El tiempo límite son 8 horas, por eso el proceso de extracción y traslado del órgano debe estar muy bien coordinado para que el pulmón llegue lo antes posible al equipo quirúrgico que lo tiene que implantar. Cuanto mas largo es el tiempo de isquemia mayor es el riesgo de que aparezcan complicaciones postoperatorias. IMPLANTE DEL PULMÓN La cirugía de implante del pulmón se empieza a preparar en el momento en que el cirujano que esta extrayendo el pulmón del donante,avisa par teléfono que ha visto el pulmón y que es bueno por lo que procede a su extracción. En ese momento, no antes, El paciente a trasplantar pasa a quirófano y se empieza la cirugía. Cuando dos o tres horas más tarde llega el cirujano extractor con los pulmones, la extracción del primer pulmón ya está realizada e inmediatamente se procede al primer implante. Para el trasplante bipulmonar se realiza una incisión denominada Clam shell que es una incisión de toracotomía anterior bilateral con sección transversal del Esternón
Incisión cutánea La secuencia que se sigue en el implante es la siguiente: Extracción del pulmón enfermo Introducción del pulmón nuevo Anastomosis del bronquio Anastomosis de la arteria pulmonar ( se deja clampada) Anastomosis de las venas pulmonares en la aurícula ( no se anuda la sutura, se deja un pequeño orificio) Se desclampa la arteria pulmonar, con lo que la sangre vuelve a circular por el pulmón y arrastra el líquido de perfusión, que sale por el orificio que hemos dejado sin cerrar en la aurícula.
Cuando ha salido todo el líquido y el pulmón está bien purgado se anuda la sutura de la aurícula y se procede a ventilar el pulmón. A continuación y ya ventilando con el pulmón recién implantado se procedo a realizar el mismo procedimiento en el otro pulmón. Cuando consideramos que ha salido todo el líquido de perfusión por el orificio Anastomosis bronquial
Anastomosis de arteria Anastomosis de aurícula
Pulmón nuevo y pulmón antiguo Aproximadamente un 30% de los pacientes deben entrar en circulación extracorpórea por ser sus pulmones insuficientes para oxigenar. Por este procedimiento, la sangre venosa se extrae de la aurícula derecha y tras pasar por una máquina que la oxigena, es devuelta ya como sangre arterial a la arteria aorta que la envía a todo el organismo. Circulación extracorpórea
Trasplante terminado. Cierre dejando drenajes Después de la cirugía el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos donde permanecerá sometido a ventilación mecánica hasta que sus pulmones trasplantados funcionen con normal CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL PULMÓN El pulmón tiene unas características especiales ya que es el único órgano que después de trasplantado queda en contacto con el exterior. Esto aumenta el riesgo de infecciones.
Condiciones especiales Es el único órgano que después de trasplantado queda en contacto con el exterior La anastomosis bronquial no se revasculariza inmediatamente por lo que el bronquio del donante queda sin la circulación arterial que debía recibir de las arterias bronquiales, lo que produce frecuentes complicaciones a nivel de la sutura bronquial Condiciones especiales Es el único órgano en el que la anastomosis no se revasculariza inmediatamente Alta incidencia de complicaciones infecciosas Porcentaje elevado de complicaciones a nivel de la anastomosis bronquial (10-15%)
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO En el postoperatorio inmediato se empieza el tratamiento inmunosopresor que se mantendrá durante toda la vida. La anulación se la respuesta inmunitaria intenta evitar el rechazo del órgano que el organismo reconoce como extraño y lucha para eliminarlo. La inmunosupresión disminuye la respuesta del organismo frente al pulmón y también frente a los gérmenes patógenos por lo que aumenta el riesgo de infecciones. Hay que mantener un adecuado nivel de inmunosupresión para evitar el rechazo sin aumentar en exceso el riesgo de infecciones. Mantenimiento del injerto Inmunosupresión Profilaxis Ciclosporina Azatioprina Prednisona Tacrolimus Micofenolato Tuberculosis Citomegalovirus P. Carinii Aspergillus spp. También se aplica profilaxis antiinfecciosa frente a Bacterias, Virus y Hongos y algunas enfermedades de alta frecuencia como la tuberculosis.
COMPLICACIONES Una de las complicaciones mas frecuente es el rechazo agudo. Hay que tener en cuenta que casi todos los pacientes tienen algún episodio de mayor o menor intensidad. El rechazo se manifiesta como un empeoramiento súbito sin signos radiológicos específicos. El paciente empeora y la radiografía de tórax se pone fea. Es difícil distinguir muchas veces el rechazo de una neumonía. Rechazo agudo Empeoramiento súbito Signos radiológicos inespecíficos
Ante la sospecha de rechazo hay que realizar una biopsia transbronquial por broncofibroscopia que nos confirmará la existencia de un infiltrado linfocitario perivascular Infiltrado linfocitario perivascular Si se confirma el diagnóstico de rechazo se instaura inmediatamente tratamiento principalmente con Corticosteroides durante tres días con lo que por regla general cede el proceso, En caso de que no responda a los corticosteroides recurrimos a otros tratamientos como se ve en el siguiente recuadro Rechazo agudo Tratamiento Bolus de Corticosteroides (Metil-prednisolona 15-20 mg/día x 3) Suero antilinfocitario Anticuerpos monoclonales
La infección del pulmón trasplantado es una de las complicaciones mas frecuentes. Recuérdese que el pulmón trasplantado queda en contacto con el aire del exterior y que el paciente tiene disminuidas sus defensas por la inmunosupresión. Así es muy fácil que cualquier germen alcance a colonizar el pulmón. Son muchos los gérmenes que pueden causar infecciones algunos de ellos de difícil tratamiento. Tal es el caso de las infecciones provocadas por algunos Virus, como el Citomegalovirus o por algunos Hongos, en especial el Aspergillus. Estos gérmenes son más difíciles de tratar que las bacterias para las cuales disponemos de multitud de antibióticos. De todas formas el conocimiento que se tiene hoy en dia de este tipo de infecciones permite en general un tratamiento eficaz. Neumonía por citomegalovirus Infección por Aspergillus
Otra de las complicaciones relativamente frecuentes es la estenosis o estrechamiento a nivel de la anastomosis bronquial. Esto se debe, como ya se ha dicho, a una falta de irrigación de la parte distal del bronquio, lo que provoca una necrosis de los la pared bronquial con el consiguiente estrechamiento. Estas estenosis se tratan con dilataciones por vía endoscópica y la colocación de una prótesis endobronquial si fuera preciso. Estenosis bronquial tratada con dilataciones
Estenosis bronquial TBP por BQ Estenosis B. I Tratamiento estenosis bronquial Prótesis endobronquial Ultraflex TM TUPI por FP Estenosis BPI Control al año Describir todas las complicaciones que pueden aparecer en un paciente trasplantado es casi imposible pero hay que tener en cuenta que el trasplante pulmonar es uno de los procedimiento mas difíciles que existen en la medicina actual y que una vez trasplantado, el paciente queda atado casi de por vida al equipo médico, sobre todo a su Neumólogo, que es el que le va a efectuar sus controles periódicos y a tratar sus complicaciones. El trasplante de pulmón es como una larga carrera de obstáculos, de ahí la importancia de una buena preparación psicológica por parte tanto del paciente como por parte de todo el personal sanitario.
COMPLICACIONES TARDIAS La complicación tardía mas grave es la aparición del rechazo crónica que evoluciona hacia la Bronquiolitis obliterante. Desgraciadamente son pocos los tratamientos eficaces que pueden detener ente proceso cuando se inicia y esta suele ser una de las causas más importante de fallecimiento tardío RESULTADOS DEL TRASPLANTE PULMONAR. Los resultados del trasplante pulmonar son similares en todos los equipos consolidados con experiencia. En nuestro Hospital Vall d Hebron se han realizado casi 300 trasplantes, con unos resultados progresivamente mejores. Si analizamos los resultados por periodos, vemos que desde 1998 hasta la actualidad ( curva roja) la supervivencia ha mejorado considerablemente si la comparamos con la supervivencia en el período anterior (curva verde). Hay que hacer notar que la mejora de la supervivencia está sobre todo en relación con la mortalidad postoperatoria en los primeros meses, de ahí la importancia de superar ese momento crítico.
Supervivencia actuarial por èpocas. H. Vall d Hebron Probabilidad de supervivencia 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 ---- 1990-2004 ---- 1998-2004 ---- 1990-1997 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 años Estos resultados incluyen todas las patologías y todas las edades. Algunas enfermedades como es el caso de la Fibrosis quística tienen una mejor supervivencia. Esto es debido sobretodo a que se trata de pacientes más jóvenes que no padecen otras enfermedades y a que la enfermedad está muy limitada al propio pulmón. 12 días 14 días
1 año. 2 años
Trasplante infantil de 2 m de edad. Buena evolución desde hace 3 años. Es el paciente de menor edad trasplantado en España y probablemente en el mundo. FUTURO DEL TRASPLANTE DE PULMÓN El los 20 años de evolución de trasplante pulmonar desde que el grupo detoronto inició su programa, hasta la actualidad se han experimentado notables progresos. La experiencia en este momento en España es considerable y somos el segundo país del mundo, solo superados en número total de trasplantes al año por los Estados Unidos y esto solo por un problema de población. Países de nuestro entorno con mayor población que la nuestra,como Francia, Inglaterra o Alemania realizan menos trasplantes al cabo del año. El reto de los trasplantes de órganos sólidos y aquí se incluye el pulmón es conseguir una inmunosupresión eficaz que evite el rechazo sin aumentar el riesgo de infecciones. En esto como en todo en medicina el tiempo juega a nuestro favor y aunque de forma imperceptible los resultados son progresivamente mejores. Ocasionalmente aparece un nuevo fármaco como ocurrió en su día con la Penicilina para el tratamiento de las infecciones o la Ciclosporina para el tratamiento del rechazo que cambio de forma radical la evolución de los trasplantes de riñón. Somos optimistas.
Otro de los retos es conseguir aumentar el número de donantes. A este respecto los intentos que se están haciendo para obtener pulmones de donantes a corazón parado nos parecen interesantes y puede ser una fuente importante de órganos de los que tan escasos estamos. Dr José A. Maestre Alcácer Jefe de Servicio de Cirugía Torácica Hospital Vall d Hebron Barcelona