Factores predictivos/pronósticos sticos de la cronificación n del dolor agudo postoperatorio F. Caba Hospital U. de Valme. Sevilla
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Definición SÍNDROME DOLOROSO A raíz de una intervención quirúrgica Se prolonga, al menos, dos meses No puede ser explicado por otras causas Recurrencia de enfermedad maligna Infección crónica Enfermedad preexistente Macrae WA, Davies HTO. Epidemiology of pain. IASP Press, 1999:125 1999:125-134
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Incidencia Tipo de intervención Incidencia dolor crónico Amputación 50 85% Incapacitante 5 10% Toracotomía Derivación Ao-coronaria Mastectomía Reparación de hernia Histerectomía Artroplastia de cadera Colectomía Colecistectomía Vasectomía Cesárea Akkaya, 2009 30 50% 30 50% 20 50% 5 35% 32% 28% 28% 26% 5 18% 16 10% 10% 5 10% 5 10% 2 4% 4% Kehlet, 2006
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Fisiopatología La hiperalgesia secundaria parece ser la base del DCPQ Eisenach JC, Reg Anesth Pain Med 2006 ESTADO DE DOLOR CRÓNICO HIPERSENSIBILIZACIÓN CENTRAL
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Mecanismos de producción Lesión de nervios (dolor neuropático) Qué magnitud se precisa? Cuál es la contribución de los cambios centrales y periféricos? Pueden otros tejidos lesionados originar dolor neuropático? Persistencia del fenómeno inflamatorio
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Cambios en el sistema nervioso En el nervio periférico Degeneración distal Células inflamatorias Reacción autoinmune Moléculas inductoras de señales dolorosas En el asta posterior Expresión génica que induce: Sensibilización central Pérdida de interneuronas inhibitorias Activación de la microglía AMPLIFICACIÓN DEL FLUJO SENSITIVO
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ La lesión n nerviosa 243 pacientes Pain Detect Questionnaire (PD-Q) Toracotomía Toracoscopia Prevalencia de DCPQ 40% 47% Dolor neuropático 23% Dolor neuropático probable 30%
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ La lesión n nerviosa Toracotomía Existe relación entre la magnitud de la lesión del nervio intercostaly la intensidad del DCPQ? El grado de daño nervioso evaluado mediante potenciales evocados somatosensitivos se correlaciona con la intensidad del DCPQ Benedetti, J Thoracic Cardiovasc Surg 1998 sin embargo Pruebas electrofisiológicas antes y después de la toracotomía no encuentran correlación entre daño nervioso e intensidad del DCPQ Maguire, Eur J Cardiothorac surg 2006
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ La lesión n nerviosa Mastectomía Existe relación entre la lesión del nervio intercostobraquial y el DCPQ? Pacientes sin disección axilar pueden desarrollar DCPQ Stevens, Pain 1995 Sin diferencias a los tres meses entre pacientes con y sin preservación del n. intercostobraquial (más entumecimiento que dolor) Abdulla, Br J Surg 1998 Evitar la sección n de nervios mayores no es suficiente para prevenir el DCPQ y, cuando no se puede evitar, no siempre resulta en DCPQ Macrae, Br J Anaesth 2008
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo Asociados al paciente Factores demográficos Genotipo Historia médica (dolor previo) Creencias, experiencias Factores psicosociales Asociados al proceso Factores quirúrgicos Factores anestésicos? Dolor agudo postoperatorio EL DOLOR PREDICE DOLOR
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES DEMOGRÁFICOS Género femenino PACIENTES JÓVENES MAYOR DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Incidencia de DCPQ en mastectomías 30 49 años 65% 50 69 años 40% > de 70 años 26% Smith, Pain 1999
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES PSICOSOCIALES Los pacientes que culpabilizan al cirujano experimentan más distrés, más trastornos del comportamiento y menores expectativas de éxito con futuros tratamientos DeGood, Pain 1996
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo CATASTROFIZACIÓN Magnificación de los hechos Reflexión incontrolada Sentimiento de indefensión Pain Catastrophizing Scale (PCS)
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo CATASTROFIZACIÓN Prospective relation between catastrophizing and residual pain following knee arthroplasty: two-year follow-up Forsythe, Pain Res Manag 2008 Los scores preoperatorios de catastrofización predijeron los de dolor (McGill) a los 2 años
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Exposición a una situación de amenaza de la integridad física (incluidos los episodios de despertar durante la anestesia)
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo DOLOR PREOPERATORIO Hernia inguinal EL DOLOR PREDICE DOLOR Amputación El dolor preoperatorio es riesgo de muñón doloroso y miembro fantasma doloroso postoperatorio y a los 3 meses Nikolajsen, Pain 1997 Toracotomía Artroplastia total de cadera La necesidad de analgésicos narcóticos previamente a la cirugía favorece el dolor crónico postoracotomía Keller, J Cardiovas Surg 1994 No se correlacionóla intensidad del dolor previo con la presentación de DCPQ Nikolajsen, Acta Anaesthesiol Scand 2006
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Muchos estudios han demostrado la correlación entre la severidad del DAP y el Dolor Crónico Postquirúrgico Toracotomía Kalso, Acta Anaesthesiol Scand 1992 Richardson, Pain Clin 1994 Herniorrafia Aasvang, Br J Anaesth 2005 Mastectomía Poleshuck, J Pain 2006 Artroplastia total de cadera Nilolajsen, Acta Anaesthesiol Scand 2006 Cesáreas Nilolajsen, Acta Anaesthesiol Scand 2004 EL DOLOR PREDICE DOLOR Relación n meramente asociativa o causa- efecto?
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo: DOLOR EXPERIMENTAL EL DOLOR PREDICE DOLOR La disminución del control inhibitorio (DNIC) predicen el DCPQ pero no el Dolor Agudo Postoperatorio
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo: DOLOR EXPERIMENTAL
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES QUIRÚS (I) Extensión n de la cirugía Duración n de la cirugía
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES QUIRÚS (II) Daño nervioso intraoperatorio Cirugía abierta vs laparoscópica Electrocauterio más que laser Unidades quirúrgicas con baja producción
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES ANESTÉSICOS? SICOS?
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Factores de riesgo FACTORES GENÉTICOS 5HTTLPR Transportador de la serotonina COMT Metabolización catecolaminas SNC A188G Estructura receptor opioide mu CYP Metabolización hepática fármacos ESTUDIO GENDOLCAT
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ Catastrofización Ansiedad PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO Dolor Unidad Bajo V Cirugía Dolor POSTOPERATORIO Agudo Tardio Psico- social Psico- social Analgésicos Dolor Estrés postraumático tico Discapacidad Biología Duración Abierta Daño nervioso Catastrofización Apoyo social Juventud Mujer Inflamación Analgesia multimodal preventiva Katz, 2009 Venlafaxina Gabapentin. COX-2 inhibidor Opioides Alfa-2 agon. A. locales NMDA antagonistas Paracetamol
DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚ CONCLUSIONES Numerosas dificultades para su estudio Las mayores incidencias de DCPQ se producen en procedimientos con lesión nerviosa asociada (60-70%) El factor de riesgo más consistente es el dolor previo Determinados factores psicosociales se relacionan con el DCPQ La genética es la gran esperanza para el desarrollo de la medicina del dolor Al igual que el cirujano, el anestesiólogo tiene en su mano reducir la incidencia y la gravedad del DCPQ
F. Caba Hospital U. de Valme. Sevilla