GUIA DE ATENCION EN MEDICINA

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Josefa Vargas Cáceres
hace 8 años
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1 GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL-LUMBALGIA

2 Definición: lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado entre el borde inferior de la últimas costillas y por encima de los pliegues glúteos inferiores, donde se compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas, con o sin limitación funcional que dificulta las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral, puede ser agudo o crónico (>12 semanas).

compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas, con o sin limitación funcional que dificulta

3 FACTORES DE RIESGO El paciente con sobrepeso y obesidad. El sedentarismo asociado a posiciones viciosas. La relación entre desarrollo de dolor lumbar y determinadas actividades físicas laborales: cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco. Cargar objetos pesados por periodos de tiempo prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia. Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (Depresión, insomnio, aumento de agresividad, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad) se asocian con incremento de la presentación de lumbalgia.

Cargar objetos pesados por periodos de tiempo prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia.

4 INTERROGATORIO El médico debe realizar una historia clínica completa, que le permita ubicar al paciente en 3 categorías: dolor lumbar inespecífico, dolor lumbar potencialmente asociado a Radiculopatía o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica. Se recomienda evaluar desde la primera consulta médica: semiología del dolor (localización, factores desencadenantes, factores exacerbantes, factores que lo mejoran, irradiación), severidad de dolor, tiempo de evolución, limitación funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma.

Se recomienda evaluar desde la primera consulta médica: semiología del dolor (localización, factores desencadenantes, factores exacerbantes,

5 Se recomienda sospechar dolor lumbar asociado a neoplasia en el paciente mayor de 50 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, no mejoría después de 4-6 semanas, dolor continuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno. Se debe tener especial atención la edad del paciente, sexo Se debe tener especial atención la edad del paciente, sexo ocupación, tiempo de evolución ( lumbalgia aguda ( < 6 semanas), lumbalgia subaguda ( entre 6 y 12 semanas) y lumbalgia crónica ( > 12 semanas), tipo de dolor mecánico/inflamatorio e investigar datos de compromiso neurológico.

Se debe tener especial atención la edad del paciente, sexo Se debe tener especial atención la edad del paciente, sexo ocupación, tiempo de

6 Ante un paciente con lumbalgia se recomienda investigar los siguientes signos de alarma: edad mayor de 50 años, antecedente de neoplasia, síndrome constitucional, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunosupresión, traumatismo previo, osteoporosis y síndrome de cauda equina.

constitucional, no mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo,

7 EXAMENES DE LABORATORIO Recordar que 95% de los casos de lumbalgia aguda (< 6 semanas) son de carácter inespecífico y que más del 50% de las radiografías se observa alteraciones degenerativas, principalmente en pacientes mayores de 50 años, por lo tanto no se recomienda. La solicitud de radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral La solicitud de radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral pueden ser consideradas en pacientes con fiebre > 38 grados por más de 48 horas, osteoporosis, enfermedad sistémica, déficit sensitivo o motor, uso crónico de esteroides, inmunosupresión, sospecha clínica de espondilosis anquilosante, accidente o trauma, paciente mayor de 50 años sin respuesta al tratamiento habitual por más de 4-6 semanas.

La solicitud de radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral La solicitud de radiografía de columna lumbar anteroposterior y lateral pueden ser consideradas en pacientes con

8 Se pueden solicitar estudios de laboratorio en paciente con lumbalgia, cuando esté presente déficit neurológico grave o progresivo, se debe solicitar cuadro hemático completo, VSG, ante la presencia la sospecha de lumbalgia inflamatoria o sistémica y/o presencia de signos de alarma. No se recomienda la realización de pruebas como RMN o TAC en pacientes con lumbalgia aguda y sin signos de alarma. En pacientes con lumbalgia con sospecha clínica de infección o neoplasia está indicada la realización de RNM por ser la mejor prueba disponible, la cual debe ser solicitada por segundo y tercer nivel.

No se recomienda la realización de pruebas como RMN o TAC en pacientes con lumbalgia aguda y sin signos de alarma.

9 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad se recomienda reducción de peso e intervención de equipo interdisciplinario. Informar y educar al paciente en técnicas de higiene postural como por ejemplo, el modo de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar. Existe evidencia que los pacientes que se mantienen en estado activo y continúan con actividades de la vida diaria, incluyendo el trabajo tiene una recuperación más temprana de los síntomas y reducen la discapacidad. El reposo en personas con lumbalgia aguda por más 2 o 3 días es inefectivo e incluso nocivo, no se recomienda reposo en cama, pero si la intensidad del dolor lo requiere, será de la menor duración posible.

Existe evidencia que los pacientes que se mantienen en estado activo y continúan con actividades de la vida diaria, incluyendo el trabajo tiene una recuperación más temprana de los

10 El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y autocuidado. Las fajas lumbares no están recomendadas. Se puede utilizar calor local para el alivio del dolor en las lumbalgias agudas. La utilización de frio local no está indicado en lumbalgia aguda o crónica.

Se puede utilizar calor local para el alivio del dolor en las lumbalgias

11 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Como medicamento de primera elección se encuentra el acetaminofén tabletas de 500 mg a dosis de 500 a 1000 mg cada 6 horas. Segunda elección se encuentra los AINES pero a dosis bajas y por periodos cortos como: Ibuprofeno tabletas de 400 mg cada 8 horas. Diclofenaco tabletas de 50 mg cada 8 horas. Naproxeno tabletas de 250 mg cada 12 horas.

Segunda elección se encuentra los AINES pero a dosis bajas y por periodos cortos como:

12 OTROS COMO: Tramadol gotas 100 mg/ tabletas de 50 mg a razón de gotas cada 6 horas o 1 tableta cada 6 horas. Metocarbamol tabletas de 750 mg cada 8 horas. Amitriptilina tabletas de 25 mg cada noche. Evalúe la necesidad de prescribir antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba con el fin de brindar protección gástrica a los pacientes en tratamiento con AINES.

Amitriptilina tabletas de 25 mg cada noche.

13 En el tratamiento de la lumbalgia crónica, se recomienda el asociar a paracetamol un AINE, evaluando la respuesta individualizada en el paciente. Sin embargo no se recomienda el uso de AINE por más de 4 semanas. Existe evidencia de que la administración combinada de paracetamol con un opioide proporciona alivio de dolor en período no mayor de 10 días. No hay evidencia de que los relajantes musculares sean más eficaces comparados con los AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas.

Existe evidencia de que la administración combinada de paracetamol con un opioide proporciona alivio de dolor en período no mayor de 10 días.

14 No se recomienda la utilización de esteroides sistémicos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico. Las infiltraciones facetarias e interdiscales con esteroides, no son eficaces en la disminución del dolor en la lumbalgia subaguda y crónica. No hay evidencia que la vitamina B sea eficaz en tratamiento de dolor en la lumbalgia inespecífica. No hay evidencia de la efectividad del uso de AINES tópicos en el manejo de la lumbalgia.

15 CRITERIOS DE REMISION A ESPECIALISTA. Falla en la respuesta terapéutica al manejo de primera línea, implementado y supervisado mediante control periódico. Sospecha de signos de alerta como cáncer, cauda equina, infección, aneurisma abdominal. Si el cuadro es recidivante de 3 a 5 episodios. Hallazgo de evidencia clínica o radiológica de origen que requiera manejo quirúrgico, (hernia discal, espondilolistesis, síndrome de canal estrecho, fractura de disco intervertebral, compresión radicular.

Sospecha de signos de alerta como cáncer, cauda equina, infección, aneurisma abdominal.

16 CRITERIOS DE REMISION A ESPECIALISTA Se recomienda enviar a la especialidad de Neurología a todo paciente con más 6 semanas de dolor crónico de características atípicos, déficit neuromotor nuevo o progresivo. Se recomienda enviar a Reumatología a todo paciente con cuadro clínico de dolor lumbar de características inflamatorias, artritis, elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas de columna dorsolumbar y/o sacroliliacas. Se debe referir a Medicina Laboral a aquel paciente trabajador con más 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada.

Se recomienda enviar a Reumatología a todo paciente con cuadro clínico de dolor lumbar de características inflamatorias, artritis, elevación de reactantes

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