PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES ADULTOS CON LUMBAGO AGUDO, EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Transcripción

1 PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES ADULTOS CON LUMBAGO AGUDO, EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD SUBJETIVO (PRIMERA CONSULTA) Preguntar por características del dolor: Aparición (tiempo de evolución, como inició). Localización. Irradiación. Características asociadas (cambios en la sensibilidad, fuerza muscular). Intensidad. Relación del dolor con el reposo, horas del día y actividades laborales y no laborales. Preguntar por otros síntomas asociados: Otros dolores (torácico, abdominal, articular, pélvico) Síntomas generales. Pérdida de peso involuntaria. Fiebre. Déficit neurológico. Dificultad en el control de esfínteres. Retención u otros síntomas urinarios. Rigidez articular. Preguntar por antecedentes o presencia de: Episodios previos, manejo y respuesta. Traumas (reciente o repetitivo). Cáncer. Uso crónico de esteroides. Abuso de alcohol y/o sustancias ilegales. Condiciones que causan inmunosupresión. Tuberculosis. Osteoporosis. Preguntar por limitación funcional para realizar actividades del trabajo, recreación y de la vida diaria. Preguntar por movilización de carga, posturas de trabajo, movimientos repetitivos de flexión, extensión, rotación lumbar. Preguntar por tipo de actividades que realiza según el tipo de trabajo (laborales y extralaborales), pasatiempos y actividades deportivas. Adultos con Lumbago Agudo Pág. 1/8

2 Adultos con Lumbago Agudo Preguntar por satisfacción con las relaciones familiares y sociales. Preguntar por escolaridad, profesión y oficio. Preguntar por el grado de satisfacción con su trabajo actual. SUBJETIVO (CONSULTAS POSTERIORES) Repetir las acciones de la primera consulta en caso necesario. Preguntar por creencias acerca del dolor lumbar. Preguntar por conductas relacionadas con el dolor (evita actividades y/o movimientos?). Evaluar afecto e interacción social. Identificar expectativas y adherencia al tratamiento. Preguntar por calidad del sueño. Preguntar por sensación de estrés psicosocial. OBJETIVO (TODAS LAS CONSULTAS) Medir temperatura, peso, talla, calcular Indice de Masa Corporal (IMC = peso/talla 2 ). Evaluar intensidad del dolor con escala análoga del dolor (ver anexo). Incluir en el examen neuromuscular (ambas extremidades del paciente): Palpación de músculos paraespinales. Evaluación de postura y alineación (lordosis, escoliosis). Simetría en hombros, escápulas y pelvis. Lasegue (acostado): paciente en decúbito supino, rodillas en extensión, elevación pasiva de una de las piernas, es positivo si se reproduce el dolor irradiado por debajo de la rodilla, entre 30 o y70 o. Lasegue (sentado): paciente sentado, rodillas flexionadas, se hace extensión pasiva de una de las rodillas, es positivo si el paciente compensa reclinando la espalda hacia atrás al aparecer el dolor irradiado por debajo de la rodilla. Bragard: realizando el Lasegue (acostado), al reaparecer el dolor irradiado por debajo de la rodilla, se desciende la pierna un poco hasta que desaparece el dolor, realizar dorsiflexión pasiva del pie en este momento, es positivo si aparece de nuevo el dolor irradiado por debajo de la rodilla. Patrick (FABRE): paciente en decúbito supino, flexión de una cadera, luego abdución y rotación externa, es positivo si está limitado por dolor en la cadera o articulación sacroilíaca. Pág. 2/8

3 Dorsiflexión del halux (L5) (cuantificar fuerza muscular). Plantiflexión (S1) (cuantificar fuerza muscular). Extensión de rodillas (L4) (cuantificar fuerza muscular). Marcha en talón (L5), en punta (S1). Evaluar sensibilidad con aguja (perineal, sacra, primer espacio interdigital cara dorsal de pies L5 y borde lateral del quinto dedo de los pies S1). Reflejos patelar (L4) y aquiliano (S1). Masa muscular abdominal, pélvica y extremidades (simetría, atrofia). Tacto rectal (en caso necesario). Evaluar limitación funcional. Puño-percusión lumbar. Adultos con Lumbago Agudo ANÁLISIS (EN LA PRIMERA CONSULTA) Considerar lumbago en caso de dolor localizado entre el margen costal inferior y los pliegues glúteos, con o sin dolor en las piernas. Agudo si el dolor persiste hasta por 6 semanas. Subagudo si el dolor persiste entre 6y12semanas. Crónico si el dolor persiste más de 12 semanas. Recurrente si existe antecedente de lumbago agudo previo con un periodo de tres meses sin dolor y sin limitación funcional. Diagnosticar lumbago no especificado, si se considera lumbago y no se ha identificado una causa específica. Diagnosticar lumbago con ciática si además del dolor presenta alguno de los siguientes signos de compromiso radicular (L5, S1 u otra raíz): Dolor irradiado por debajo de la rodilla. Lasegue y/o Bragard positivos. Considerar riesgo de causa específica (banderas rojas) en caso de: Síndrome de cauda equina o de la cola de caballo (disfunción urinaria, incontinencia fecal, cambios de sensibilidad en silla de montar). Dolor que se hace más severo, especialmente en la noche y/o en reposo. Trauma significativo reciente. Pérdida de peso. Historia o sospecha de cáncer. Fiebre. Pág. 3/8

4 Adultos con Lumbago Agudo Inmusupresión. Uso de drogas ilícitas intravenosas o esteroides crónicamente. Edad<20ó>50años. Ciática. Déficit neuromuscular progresivo y/o generalizado. Rigidez matutina. Trastorno de la marcha. Deformidad estructural. Considerar riesgo de dolor referido si se asocia a síntomas digestivos, urinarios, pélvicos o vasculares. Sospechar desorden ansioso o depresivo si presenta múltiples quejas y síntomas, hay cambios en el estado de ánimo, consultas frecuentes o el paciente es demandante de servicios. ANÁLISIS (CONSULTAS POSTERIORES) Considerar riesgo psicosocial (banderas amarillas) aumentado en caso de: Creencia de que el dolor es peligroso o debe ser aliviado completamente antes de volver a sus actividades normales. Evita actividades y/o movimientos por temor a reaparición del dolor. Afecto triste, retraimiento social o sensación de estrés. Expectativa de que le ayudarán los tratamientos pasivos más que su participación activa. Creencias y pensamientos pesimistas acerca de los síntomas somáticos. Niveles reducidos de actividad con significativo retiro de las actividades diarias. Reporte de intensidad extrema en el dolor (10 ó más en la escala análoga del dolor). Excesiva dependencia del uso de ayudas y aparatos. Calidad del sueño reducida desde el inicio del dolor lumbar. Considerar riesgo de persistencia del lumbago en los siguientes casos: Lumbago recurrente. Incapacidad laboral por lumbago en los últimos 12 meses. Dolor irradiado a las piernas. Lasegue positivo a pocos grados. Reducida fuerza y resistencia en los músculos del tronco. Deterioro en la salud física, objetiva o subjetivamente. Pág. 4/8

5 Fumadores fuertes. Riesgo psicosocial (banderas amarillas) aumentado. Considerar evolución satisfactoria, si: Dolor que no empeora según la escala análoga del dolor. Dolor que no limita significativamente las labores diarias. Ausencia de nuevos síntomas. PLAN DIAGNÓSTICO (TODAS LAS CONSULTAS) Solicitar radiografía AP y lateral de columna lumbosacra y hemograma con velocidad de sedimentación globular en caso de: Riesgo de causa específica (banderas rojas). En casos de trauma reciente o deformidad estructural sin otras banderas rojas, solicitar sólo radigrafía AP y lateral de columna lumbo sacra. Lumbago agudo o recurrente, episodio que persiste más de tres semanas. Solicitar uroanálisis en caso de sospecha de cáncer o infección de vías urinarias. Sospecha desorden depresivo o ansioso, hacer tamizaje para depresión y ansiedad. Adultos con Lumbago Agudo PLAN DE TRATAMIENTO (TODAS LAS CONSULTAS) Permitir al paciente expresar temores, expectativas, NUNCA juzgar. Recomendar al paciente continuar con sus actividades usuales siempre que sea posible. Si la limitación funcional o la intesidad del dolor justifican recomendar reposo, limitarlo a la menor cantidad de días posibles (uno o dos). Considerar la educación del paciente como una acción clave para mejorar el pronóstico. Explicar al paciente en caso de lumbago agudo: Las posibles causas del dolor. La mayoría de los pacientes con lumbago agudo no presentan enfermedades que pongan en riesgo grave su salud. La mayoría de los pacientes mejoran rápidamente. Recomendar cuidados en: postura, levantar, agacharse, sentarse. Prescribir Acetaminofén 1 gramo cada 6 horas o como segunda opción Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas, cada uno por 3 días, con horarios. En caso de evolución satisfactoria en el control clínico-administrativo del tercer día prescribir Acetaminofén o como segunda opción Pág. 5/8

6 Adultos con Lumbago Agudo Ibuprofeno a la mismas dosis por 2 días más, con horarios, si aún persiste dolor. Si la evolución no es satisfactoria, además hay presencia de espasmos musculares y persiste el dolor continuar analgésico y puede adicionarse un relajante muscular por 3a5días con horarios. Considerar incapacidad laboral según el tipo de trabajo (máximo tres días). Solicitar interconsulta en caso necesario, con especialista con experiencia en el manejo de causas específicas de lumbago, en caso de: Confirmación o riesgo de causa específica (banderas rojas) para el lumbago. Lumbago agudo o recurrente que persiste más de tres semanas realizando las acciones incluidas en el protocolo. Solicitar interconsulta con medicina del trabajo si se trata de un cotizante, en caso de: Riesgo de persistencia del lumbago. Confirmación de causa específica del lumbago. Lumbago persiste por más de dos semanas. Se prescribe segunda incapacidad. Solicitar manejo del dolor y educación por fisioterapeuta en caso de: Lumbago recurrente. Persistencia del dolor luego de la primera semana. Remitir al servicio de urgencias si paciente con síndrome de cauda equina o de la cola de caballo. PLAN DE SEGUIMIENTO (TODAS LAS CONSULTAS) Verificar que se realice control clínico-administrativo al tercer día. Consulta con médico en IPS primaria en caso de evolución no satisfactoria registrada en el control clínico-administrativo del tercer día. Cita de control una semana después o antes si persiste dolor o limitación funcional. Continuar controles de acuerdo a plan definido con el paciente, interconsultores y el equipo de la IPS primaria. Pág. 6/8

7 Diagnóstico código Ciática Cifosis postural Enfermedad de la médula espinal, no especificada Escoliosis, no especificada Espina bífida, no especificada Estenosis espinal Fractura de vertebra lumbar Lordosis, no especificada Lumbago con ciática Lumbago no especificado Malformación congénita de la médula espinal, no especificada Radiculopatía Secuelas de traumatismo de la médula espinal Síndrome de la cola de caballo Trastornos de disco lumbar y otros, con radiculopatía Traumatismo de la médula espinal, nivel no especificado Traumatismo de raiz nerviosa de la columna lumbar y sacra Tumor benigno de la médula espinal Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la médula espinal Tumor maligno de la cola de caballo Tumor maligno de la médula espinal M543 M400 G959 M419 Q059 M480 S320 M405 M544 M545 Q069 M541 T913 G834 M511 T093 S342 D334 D434 C721 C720 Adultos con Lumbago Agudo Pág. 7/8

8 Adultos con Lumbago Agudo FLUJOGRAMA DEL PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES ADULTOS CON LUMBAGO AGUDO, EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD * Incluye fisiatría, traumatología, neurocirugía, psiquiatría y/o otros profesionales según las banderas rojas y/o el diagnóstico específico. ESCALA ANÁLOGA VISUAL PARA AUTOEVALUACIÓN DEL DOLOR DEL PACIENTE Pág. 8/8