Capítulo Los párpados y sus enfermedades 4 Dr. José Luis Tovilla y Pomar Dr. José Luis Tovilla Canales Generalidades y consideraciones anatómicas Enfermedades de los párpados Anomalías congénitas Inflamaciones agudas Inflamaciones crónicas Anomalías en la posición de los párpados Anormalidades en la posición de las pestañas Tumores de los párpados Puntos a recordar Casos clínicos Mitos populares
38 Oftalmología en la práctica de la medicina general Generalidades y consideraciones anatómicas Los párpados constituyen un valioso sistema de protección para los ojos. Son, de hecho, membranas con movimientos de ascenso y descenso que permiten esparcir las lágrimas, proteger el globo ocular de la desecación durante el sueño y de la luz excesiva durante la vigilia, así como evitar la entrada de partículas. Están constituidos por varias capas. La más externa es la capa cutánea, debajo de la cual se encuentran dispuestas la capa muscular, la tarsal y, por último, la mucosa. Es muy importante tener en cuenta que en los párpados hay dos tipos de músculos: los que se encargan de abrirlos (también llamados retractores), que son el músculo elevador del párpado y el músculo de Müller, y aquellos que se encargan del cierre (o protractores), siendo el principal el músculo orbicular. La piel de los párpados es la más delgada del organismo, sobre todo en el párpado superior, donde aparecen múltiples pliegues horizontales cuando los párpados están abiertos. En esta piel encontramos todos los elementos presentes en la de cualquier otra parte del organismo, incluyendo glándulas sudoríparas; donde se presentan cualesquiera de las enfermedades dérmicas. La piel de los párpados está muy poco adherida a los planos profundos; esto permite su desplazamiento fácil y explica por qué pueden acumular fácilmente líquidos, como en los edemas por insuficiencia cardiaca o problemas renales. Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular, la cual está formada por el músculo orbicular, un músculo aplanado y elíptico de configuración semicircular inervado por el nervio facial. Por su disposición en arcadas superior e inferior, permite que su función sea similar a un esfínter: cierre suave durante el parpadeo normal y el sueño, o enérgico y fuerte como mecanismo de defensa. El músculo orbicular está constituido por dos porciones: la orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria se encarga del parpadeo forzado o enérgico, mientras que la palpebral se encarga del parpadeo involuntario que se presenta entre ocho y 12 veces por minuto, además de mantener los párpados ocluidos al dormir. El músculo antagonista del orbicular es el músculo elevador del párpado, el cual está inervado por el nervio motor ocular común. Este músculo se origina en el vértice de la órbita y corre hacia adelante por encima del músculo recto superior, con el que guarda estrecha relación, la cual permite que el párpado acompañe al ojo cuando éste se eleva o deprime. En la porción inferior del párpado y por detrás del músculo orbicular se encuentra el tarso. Mide 10 mm en su porción vertical en el párpado superior y 5 mm en el inferior. Está formado por una capa de tejido conjuntivo que proporciona solidez al párpado y le permite conservar una curvatura con concavidad posterior para mantenerlo en contacto con el globo ocular. Los tarsos superior e inferior se unen con el borde orbitario por medio de una gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos de los cantos interno y externo (Fig. 4-1). En el espesor del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio, grandes glándulas sebáceas de aspecto acinoso, dispuestas vertical y paralelamente una al lado de la otra que se extienden casi en todo el tarso, en número de 30 a 40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La función de estas glándulas es producir grasa, que forma la capa externa de la película lagrimal y es la responsable de evitar la evaporación de la capa acuosa de la misma. 3 2 Fig. 4-1. Anatomía de los párpados. Las placas tarsales le dan consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los ligamentos cantales (2) que los sostienen en su posición anatómica. En la placa tarsal superior se inserta el músculo elevador del párpado (3). A las placas tarsales las recubre el músculo orbicular (4) y la piel. 1 1 4 2
CAPÍTULO 4 Los párpados y sus enfermedades 39 En los bordes palpebrales se encuentran las pestañas, que son los pelos más gruesos del organismo. Éstas se hallan colocadas en el borde cutáneo del margen palpebral; tienen forma curvada hacia arriba en el párpado superior y hacia abajo en el párpado inferior. Su función principal es proteger del Sol, pero actúan como gatillo de alarma por encontrarse un ovillo de terminaciones nerviosas en su folículo que se estimulan al mínimo roce del extremo de una pestaña, desencadenando un cierre brusco y violento de los párpados. Anexos a los folículos pilosos se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss. Enfermedades de los párpados Anomalías congénitas La más importante de las anomalías del desarrollo es el anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el criptoftalmos o ausencia de los párpados, malformaciones que por lo general van unidas y son poco frecuentes. El coloboma es una anomalía congénita que afecta primordialmente al párpado superior y que se caracteriza por ausencia de tejido en el borde palpebral. Para su corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de lo contrario la función de protección y lubricación no se lleva a cabo (Fig. 4-2). El epicanto es un trastorno que consiste en la presencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado de la nariz con la concavidad dirigida al ojo. Con frecuencia este pliegue oculta la carúncula y el ángulo interno, dando un aspecto de estrabismo (seudoestrabismo). Esta disposición del canto interno es frecuente en la raza amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoamérica, aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer con Fig. 4-2. Coloboma congénito del párpado superior derecho. el crecimiento de los huesos de la cara, en especial el de la nariz. Si persiste y es deformante, después de los 12 a 14 años de edad, puede corregirse con operación (véase capítulo 6, Movilidad ocular y estrabismo). Inflamaciones agudas Blefaritis Con este término se designa a la inflamación del borde libre de los párpados. Según su aspecto puede ser hiperémica, escamosa, costrosa o ulcerosa. En la blefaritis hiperémica se observa enrojecimiento del borde producido por una vasodilatación constante y una ingurgitación crónica de las glándulas del borde palpebral. En ocasiones puede presentarse con fisuras en la piel. En las blefaritis escamosas, además de la hiperemia se observan finas escamas secas como caspa en la base de las pestañas. En los casos más avanzados, esta inflamación crónica produce sitios de ulceración con cicatrización y caída de pestañas por destrucción de los folículos pilosos. Cerca de los orificios de las glándulas pueden apreciarse costras densas que se adhieren a la superficie del margen y que resultan difíciles de remover. Las costras pueden englobar folículos y al quitarlas separan las pestañas, dejando úlceras marginales. La cronicidad del proceso puede producir cicatrices que favorecen la deformación del margen del párpado, la desviación de las pestañas o la destrucción de los folículos (véase capítulo 9, Conjuntivitis). Orzuelo Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss, Moll o de las de meibomio. Puede ser interna o externa según la glándula afectada. El orzuelo es más frecuente durante la adolescencia y en etapas de cambios hormonales. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en una obstrucción, por causas diversas, del orificio de salida con la subsecuente formación de un absceso de la glándula implicada. Inflamada y distendida, se indura y duele a la palpación. Por la localización anatómica, la circulación se altera y es frecuente el edema de la región. Al cuadro descrito se le conoce con el nombre de perrilla. De hecho, su nombre correcto es orzuelo y su causa es siempre una obstrucción, secundaria o no, a un proceso in - feccioso. En el orzuelo, el microorganismo patógeno aislado con mayor frecuencia es el estafilococo. A la inspección se observa una tumefacción eritematosa palpebral, con grado
40 Oftalmología en la práctica de la medicina general variable de edema que puede deformar el párpado y que tiende a localizarse en el área de la glándula infectada. En ocasiones, las proporciones del edema y el absceso suelen ser tales que causan ptosis mecánica. A la palpación es posible definir el área de induración que corresponde al sitio doloroso. La exploración de la conjuntiva tarsal muestra un área enrojecida donde suele observarse una acumulación de material purulento localizada en el trayecto de las glándulas de Meibomio afectadas. El orzuelo externo, cercano al borde libre del párpado, tiende a abrir espontáneamente en la piel en uno o dos días, drenándose el material purulento, lo que resuelve el problema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de una infección de las glándulas de Meibomio situadas dentro del esqueleto del párpado, drenan con mayor dificultad propiciando su encapsulamiento y retardando su disolución. Si el proceso continúa puede evolucionar a un estado quístico granulomatoso al que se le denomina chalazión. En los estadios iniciales puede ser útil el uso de compresas húmedas calientes y un masaje suave de la tumoración; la intención del masaje es favorecer el drenaje espontáneo. La aplicación de ungüentos con antibióticos resulta útil cuando la lesión es pequeña y se halla en el margen de los párpados. Sin embargo, aquellos orzuelos con acumulación purulenta importante y gran reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes no se benefician con la aplicación local de los medicamentos, ya que la reacción inflamatoria y lo profundo de la lesión impiden la actividad del fármaco. En estos casos está indicada la administración sistémica de antibióticos de espectro medio y antiinflamatorios no esteroideos. Durante la fase inflamatoria aguda no debe intentarse el drenaje quirúrgico, pues al no estar localizado puede diseminarse la infección. El drenaje del absceso se debe realizar si se aprecia un drenaje espontáneo inminente o si el absceso bien localizado no se resuelve de manera espontánea. La compresión digital forzada de un orzuelo tiene el riesgo de que la presión ejercida libere un trombo séptico dentro de un vaso venoso que puede diseminarla, produciendo un cuadro de trombosis del seno ca vernoso. Inflamaciones crónicas Chalazión Es la inflamación crónica de una o varias glándulas de Meibomio, en general QR 4-1 secundaria a un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse granulomatoso. Las lesiones son de tamaño variable, redondeadas, de superficie lisa y Fig. 4-3. Chalazión. Se observa como una nodulación con piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es inflamatorio se trata de un orzuelo. Si se hace crónico y la infiltración de la glándula es granulomatosa, entonces se trata de un chalazión. sin cambios de coloración o aspecto de la piel. Esta última se desplaza libremente sobre la tumoración, que está fija a planos profundos. Al evertir el párpado se aprecia un cambio de coloración de la conjuntiva tarsal y se advierte en su superficie cierta protrusión (Fig. 4-3). Si se deja sin tratamiento, el chalazión tiende a desaparecer en unos cuantos meses o años. Si por ser desfigurante se decide su drenaje y extirpación, se prefiere la vía conjuntival (con el párpado evertido), y se realiza una incisión perpendicular al margen del párpado. Si se halla muy anterior, debe incidirse por la piel, en este caso de forma paralela al margen de la lesión. Debe completarse el tratamiento con raspado de la cavidad. Meibomitis Es la inflamación crónica de varias o todas las glándulas de Meibomio. Casi siempre se afectan ambos ojos. Los bordes de los párpados se encuentran rojos y engrosados, y se aprecia secreción de apariencia purulenta que a la expresión se expulsa por los orificios glandulares. La conjuntiva tiende a hiperemia recurrente, pues la secreción es irritante. Desde el punto de vista etiológico se trata de una infección crónica de los cuerpos glandulares por estafilococo, secundaria en la mayoría de los casos a una blefaritis crónica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por infecciones glandulares vecinas y por la dificultad del alcance antibiótico dentro de ellas. El tratamiento se lleva a cabo con tetraciclinas sistémicas en dosis de 10 mg/kg de peso/día durante un mínimo de 15 días, y una dosis de mantenimiento de 250 mg diarios por un mes más. A esto
CAPÍTULO 4 Los párpados y sus enfermedades 41 debe asociarse el masaje del borde de las pestañas a fin de propiciar la expresión de los cuerpos glandulares y de esta forma la eliminación de la secreción anormal. Anomalías en la posición de los párpados El entropión y el ectropión son los cambios más frecuentes de posición de los párpados. En el entropión, el borde libre del párpado se encuentra invertido (dirigido hacia el ojo), mientras que en el ectropión, el margen palpebral está evertido (desplazado hacia afuera). Entropión Las causas que producen entropión pueden ser congénitas, seniles o espásticas y cicatriciales. Entropión congénito Es una anormalidad rara del desarrollo de los párpados. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el epibléfaron, que se refiere a la hipertrofia del músculo orbicular que empuja a las pestañas hacia adentro. La diferencia entre ambos es que el margen palpebral en el epibléfaron se encuentra en buena posición, mientras que en el entropión se aprecia invertido. El epibléfaron es mucho más frecuente que el entropión congénito. Aparece al nacimiento y puede pasar inadvertido porque en los primeros meses de edad las pestañas son muy delgadas, y no ocasiona lesión en el epitelio corneal. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de los casos se soluciona espontáneamente en los primeros meses de edad antes de llegar a producir síntomas. Debido a esto, por lo general no se realiza corrección quirúrgica hasta después del año de edad, una vez que las pestañas más gruesas generan daño corneal. Entropión involutivo Llamado anteriormente senil, es el más frecuente. Se produce como consecuencia de la laxitud de los tejidos y debilitamiento de los músculos retractores del párpado, lo que favorece el giro del borde palpebral hacia el ojo. La alteración suele ser en principio transitoria, pero con el tiempo se torna cada vez más frecuente hasta que llega a ser constante. Por el contacto con las pestañas se producen erosiones corneales, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento, secreción, lagrimeo y fotofobia (Fig. 4-4). Fig. 4-4. Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos palpebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo. Las pestañas rozan la superficie ocular. Entropión cicatricial Se produce como consecuencia de una lesión cicatricial retráctil que invierte el margen del párpado. El tratamiento siempre es quirúrgico. Entropión espástico Un proceso inflamatorio corneal o conjuntival puede provocar un espasmo en el músculo orbicular y ocasionar la inversión del margen palpebral. El tratamiento es la corrección del factor ocular desencadenante. Ectropión Al contrario que en el entropión, en el ectropión el margen palpebral se encuentra desplazado hacia afuera. Puede clasificarse en congénito, senil, cicatricial y paralítico. Ectropión congénito Es poco común. Cuando se presenta se asocia con otras anomalías anatómicas. El tratamiento será quirúrgico. Ectropión involutivo Sucede por pérdida de tono del músculo orbicular que, aunado al peso por gravedad del párpado inferior, produce la separación de éste del globo ocular. Al estar separado se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hiperemia. La separación palpebral hace que se acumule la lágrima, la cual al no ser movilizada con el parpadeo, tiende a drenar espontáneamente y presentarse epífora. Por
42 Oftalmología en la práctica de la medicina general Fig. 4-5. Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un parpadeo efectivo, la lágrima puede escurrir sobre la mejilla. También se conoce con el nombre de fenómeno de marcus gunn o fenómeno mandibulopalpebral. Los pacientes presentan ptosis en un ojo y poco después del naciel aspecto y las molestias del paciente se puede considerar la intervención quirúrgica (Fig. 4-5). Ectropión cicatricial En estos casos, la separación del párpado inferior ocurre por una cicatriz retráctil que tracciona la piel. El tratamiento siempre es quirúrgico. Ectropión paralítico Es secundario a la parálisis del nervio facial. Al no haber acción del músculo orbicular, los retractores del párpado lo traccionan hacia abajo, generando el ectropión. Los signos y síntomas comprenden imposibilidad para el cierre palpebral (lagoftalmos) con hiperemia, secreción y epífora más o menos constante. Si el ectropión no se recupera y los párpados se mantienen abiertos por más de seis meses se puede considerar la intervención, que en estos casos pretende más que mejorar el aspecto estético, el cierre funcional de los párpados del lado afectado (Fig. 4-6). Mientras se decide realizar el procedimiento, es necesario mantener bien lubricado el globo ocular. Ptosis palpebral o blefaroptosis Es la caída de uno o ambos párpados superiores. Cuando es bilateral, el aspecto es de sueño o fatiga, y cuando es monocular es antiestético. Antes se clasificaban como ptosis congénitas y adquiridas. La clasificación actual es: miogénica, aponeurótica, mecánica y neurogénica. Fig. 4-6. Ectropión paralítico. En esta paciente la parálisis facial izquierda produce desviación por contractura de la comisura labial a la derecha y ectropión izquierdo con lagoftalmos. Ptosis miogénica Es la que se presenta con mayor frecuencia en la infancia, pero se puede presentar también en etapas tardías. Se produce por una alteración en la formación embriológica del músculo elevador, en la que hay sustitución de fibras musculares por tejido fibroso. Cuanto más tejido fibroso, menor será la elevación del párpado (función del músculo elevador) y de ello dependerá la intensidad de la ptosis. Una característica de este tipo de ptosis es que el surco palpebral se encuentra atenuado o ausente. Debido al origen embriológico común, en ocasiones puede acompañarse de una alteración del músculo recto superior. Paradójicamente, en estos casos, en la mirada hacia abajo el párpado del ojo ptósico queda más alto que en el ojo normal; esto se debe a que las fibras sustitutivas de tejido fibroso no se contraen, por lo que no pueden elevar el párpado, pero tampoco relajan, por lo que en la mirada hacia abajo el párpado queda elevado (Fig. 4-7). Ptosis sinquinética
CAPÍTULO 4 Los párpados y sus enfermedades 43 Fig. 4-7. Paciente con ptosis miogénica. Se aprecia una ptosis intensa del párpado superior, así como borramiento del surco palpebral en el ojo derecho. miento la madre advierte que en el párpado caído la succión produce movimientos rápidos de abertura, abriéndose más que el contralateral. Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios durante toda la vida. En la edad adulta, esto se puede demostrar pidiendo al paciente que realice movimientos de masticación. Esta anormalidad se debe a una conexión nerviosa aberrante entre los músculos pterigoideos y el músculo elevador del párpado. Ptosis neurogénica Es aquella donde la caída del párpado se produce por una parálisis del III nervio (motor ocular común) (Fig. 4-8). La función del párpado se encuentra abolida por completo, y se borra el surco palpebral. Puede ser secundaria a múltiples alteraciones (traumática, metabólica o tumoral). En algunos casos la recuperación puede ocurrir espontáneamente dentro de los primeros seis a ocho meses después del evento, por lo que el manejo quirúrgico debe diferirse hasta entonces. Cuando la parálisis es completa, se aprecia también midriasis por falta de inervación del esfínter pupilar. Fig. 4-8. Paciente con ptosis neurogénica por lesión del III nervio craneal. Obsérvese la desviación del globo ocular izquierdo hacia afuera y la imposibilidad para elevarlo debido a la falta de inervación asociada al resto de los músculos extraoculares. hay una buena función del músculo elevador y el músculo alterado e hipofuncional es el músculo liso de Müller, la ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta del parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace desaparecer la ptosis. Síndrome de Horner La tríada característica es ptosis, miosis y anhidrosis (Fig. 4-9). La ptosis se ocasiona por afección del músculo de Müller, inervado por el sistema simpático. El daño a este sistema puede ser central o periférico. La lesión más frecuente es una tumoración torácica en la región del ganglio simpático estelar. Debido a que en estos casos Fig. 4-9. Paciente con síndrome de Horner. Se aprecia ptosis leve del párpado superior derecho, con miosis pupilar y turgencia cutánea ipsolateral diferente debido a la anhidrosis.
44 Oftalmología en la práctica de la medicina general Ptosis aponeurótica Es la más frecuente. Antes se denominaba senil o involutiva; sin embargo, puede presentarse desde el nacimiento o en etapas tempranas de la vida. Se produce al desinsertarse la aponeurosis del músculo elevador (Fig. 4-10). Este cuadro es producto del peso del párpado y de la pérdida gradual de la fuerza muscular. Su evolución es lenta, pero puede precipitarse después de una cirugía de ojo, en especial de catarata. Cuando se decide realizar la intervención quirúrgica para corregir el defecto, la técnica consiste en la reinserción de la aponeurosis en el tarso. Miastenia grave Es una afección crónica producida por un defecto de la transmisión de acetilcolina en la placa neuromuscular. Puede ser unilateral o bilateral y estar confinada a los ojos, o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo los músculos respiratorios, lo que puede poner en peligro la vida. Se caracteriza por fatiga muscular intensa, con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que después del descanso se encuentran en mejor estado y el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el día. Además de la caída del párpado por parálisis del elevador, suele haber parálisis de otros músculos extraoculares, por lo que pueden evolucionar con diplopía. El cuadro puede confundirse con una parálisis incompleta del III par craneal y el diagnóstico diferencial se establece mediante la historia clínica y la inconsistencia de las parálisis musculares. El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de neostigmina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es médico. Anormalidades en la posición de las pestañas Distiquiasis Es una anomalía que puede ser congénita o adquirida (posterior a un cuadro inflamatorio intenso del margen palpebral), que consiste en la presencia de una o más filas de pestañas. Por lo general crecen en el borde posterior del margen palpebral, por detrás de la posición anatómica normal. Triquiasis Fig. 4-10. Paciente con ptosis aponeurótica izquierda. Se aprecia la caída del párpado superior, con un surco palpebral muy alto. Es notorio también el esfuerzo que hace la paciente con el músculo frontal elevando la ceja para intentar ayudar a la elevación del párpado. Son pestañas que crecen en el sitio normal del folículo, pero se encuentran mal dirigidas hacia el ojo. Puede presentarse en forma individual o sectorial. Además, suele aparecer de manera espontánea o consecutiva a un cuadro de blefaritis, orzuelo, tracoma, síndrome de Stevens- Johnson o traumatismos. En ambas condiciones las pestañas están dirigidas hacia la córnea. Este contacto produce sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y erosiones que incluso pueden causar úlceras corneales. El tratamiento de las distriquiasis y de la triquiasis se orienta a destruir los folículos pilosos. Esto se logra con cirugía, crioterapia, láser o radiofrecuencia. El pronóstico es reservado. Tumores de los párpados Tumores benignos Los más frecuentes incluyen xantelasma, molusco contagioso, verrugas, angiomas y algunos otros tumores dermatológicos. Xantelasma Pequeñas placas amarillentas subdérmicas (xanto, amarillo; elasma, lámina), comúnmente localizadas con más frecuencia en el canto interno de los párpados superior e inferior, y en mujeres de edad avanzada. Su crecimiento es lento y sólo requiere tratamiento cuando produce alteraciones cosméticas. Algunas veces se asocia con diabetes
CAPÍTULO 4 Los párpados y sus enfermedades 45 y producción excesiva de colesterol. Puede extirparse o destruirse con ácido tricloroacético o electrólisis. Molusco contagioso Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al exprimirse expulsa una sustancia de aspecto sebáceo. Las lesiones se tratan por compresión y posteriormente con tintura de yodo o ácido carbónico puro. El tratamiento sistémico con sulfadiacina también ha dado buenos resultados. Nevos Son lesiones pigmentadas que se pueden presentar en los párpados como en cualquier región de la piel. Pueden aparecer en el margen palpebral y afectar ambos párpados, y la conjuntiva. Histológicamente se observan células névicas distribuidas de manera alveolar. Rara vez se transforman en lesiones malignas. Hemangioma Es una formación dérmica de color rojo brillante u oscuro, producto de la dilatación de los vasos capilares. No es raro que las lesiones se localicen en un lugar específico y estén parcialmente encapsuladas; pueden aumentar de tamaño durante el llanto y al inclinar la cabeza. El tipo cavernoso ocasionalmente puede atrofiarse de manera espontánea. Los hemangiomas con frecuencia siguen la distribución de la primera y segunda ramas del nervio trigémino. El síndrome de Sturge-Weber se puede asociar con glaucoma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital, por lo que puede causar hemianopsia homónima. Neurofibromatosis El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghausen puede afectar los párpados y la órbita. En casos locales, la región temporal también está afectada. El engrosamiento de los nervios palpebrales y de la región temporal es característico del cuadro. A través de la piel pueden palparse nervios hipertróficos como cordones duros o nudos. Los nervios ciliares pueden hallarse alterados y asociarse con un glioma verdadero del nervio óptico. El tratamiento quirúrgico rara vez es satisfactorio. Tumores malignos Carcinoma de células basales También llamado carcinoma basocelular, es el tu mor de origen epitelial más común y muestra pre dilección por los párpados inferiores y cantos internos. Un factor de riesgo es la exposición a la luz ultravioleta. No genera metástasis a distancia en las etapas iniciales, pero infiltra por continuidad en todas direcciones y destruye profundamente los tejidos adyacentes y puede invadir párpados, órbita y hueso. Clínicamente se aprecia como una nodulación de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión y biopsia en los casos tempranos. En los casos avanzados, según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica mutilante. Su pronóstico es en general bueno. Carcinoma de células escamosas Como otros carcinomas, tiene preferencia por sitios de transición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avanzada que se presenta en el margen de los párpados. Puede dar metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares. El epicanto es una causa frecuente de confusión diagnóstica con estrabismo. Se trata de un pliegue cutáneo que va desde el párpado superior interno y que se une con el párpado inferior dando la apariencia de tener los ojos muy juntos. El niño, al voltear los ojos hacia cualquier lado, parece tener el ojo desviado al acercarse éste por debajo de ese pliegue. El diagnóstico se confirma al poner una luz de frente y ver que el reflejo luminoso cae en el centro de las pupilas. En la mayoría de los casos, con el desarrollo de los huesos de la nariz, desaparece la apariencia de seudoestrabismo. El orzuelo es la inflamación supurativa de una de las glándulas palpebrales. Puede ser en el borde libre o en el cuerpo del párpado según la glándula afectada. Fomentos húmedos calientes y masaje suave constituyen en general una buena medida de sostén para propiciar su drenaje espontáneo. Si
46 Oftalmología en la práctica de la medicina general Puntos a RECORDAR el cuadro es muy notable pueden emplearse antiinflamatorios sistémicos. En ocasiones está indicado el drenaje quirúrgico. El chalazión es la reacción granulomatosa crónica que ocurre en una glándula palpebral secundaria a un orzuelo no drenado. El aspecto es el de una nodulación redondeada no dolorosa. Su tratamiento es la extirpación por vía tarsal. El entropión es la inversión del borde del párpado hacia el globo ocular. Su causa más frecuente es la laxitud de los tejidos. El tratamiento, cuando las molestias por el roce de las pestañas se hacen frecuentes, es quirúrgico. El ectropión es la eversión del borde libre del párpado, que lo aleja del globo ocular y deja un espacio entre el párpado y el globo, donde se acumula lágrima en gran cantidad. Las causas más frecuentes son involutivas y paralíticas. Las molestias más importantes son el LAGRIMEO CONSTANTE y la hiperemia conjuntival. Su tratamiento, cuando la condición es molesta, será quirúrgico. La ptosis es la caída de uno o de los dos párpados superiores por debajo del nivel normal de abertura. Las hay de origen congénito, mecánico, neurogénico o aponeurótico. Debe recordarse siempre que puede ser secundaria a problemas neurológicos como miastenia o SÍNDROME DE HORNER. El tratamiento puede ser quirúrgico o médico según la etiología. Las PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL ocurren con PTOSIS PALPEBRAL, ya que el músculo elevador del párpado está inervado por este nervio. El diagnóstico se realiza por la asociación con el ESTRABISMO PARALÍTI- CO. En estos casos el ojo está desviado hacia afuera por acción del VI par craneal. La pupila puede o no hallarse midriásica. La lesión maligna más frecuente de los párpados es el CARCINOMA BASOCELULAR. Su diagnóstico debe sospecharse en lesiones nodulares, ulceradas o costrosas del borde libre del párpado que ocurran en personas mayores de 60 años. Referencia al especialista Todo paciente con diagnóstico clínico de ptosis palpebral. Todo sujeto con entropión o ectropión y molestias oculares. Todo paciente con parálisis facial. Todo paciente adulto con una nodulación del borde que tienda a crecer. CASO 1. Paciente de 19 años de edad. Cuarenta y ocho horas antes de la consulta inició con dolor en el párpado superior derecho y la aparición de un nódulo pequeño que a la palpación era doloroso. El día anterior amaneció con el párpado edematoso, enrojecido y con los párpados adheridos entre sí. A la palpación de la región se siente una nodulación aproximada de 4 mm de diámetro, levemente dolorosa. La eversión del párpado superior no pudo realizarse por molestias del paciente. Diagnóstico: orzuelo. Comentario: la nodulación que se palpa corresponde a una glándula de Meibomio infectada e hipertrófica; el edema se origina por el trastorno circulatorio. La historia natural de estas lesiones es la resolución espontánea por drenaje natural. Pueden ser de ayuda las compresas húmedas calientes y el masaje de la región, procurando así una resolución más rápida. Si no drena en los siguientes días y el absceso está localizado en un sitio específico, puede drenarse quirúrgicamente por vía tarsal. Al principio está indicado el tratamiento de sostén y antiinflamatorios sistémicos no esteroideos. CASO 2. Mujer de 46 años de edad. Desde dos años atrás la paciente ha notado que ambos párpados, en la posición primaria de la mirada (viendo de frente), se observan caídos. Una fotografía de la licencia de manejar corrobora el dato. A la exploración física en la mirada de frente los párpados superiores cubren la tercera parte de la córnea. En el ojo derecho y viendo de frente, la abertura palpebral es de 10 mm y en el
CAPÍTULO 4 Los párpados y sus enfermedades 47 ojo izquierdo es de 8 mm. Refiere que en ocasiones siente cansancio y que por las tardes la caída del párpado es mayor que por la mañana. A la exploración, los movimientos oculares se aprecian normales, las pupilas son de igual tamaño y responden bien a los estímulos luminosos. Diagnóstico: ptosis. Comentario: se trata de una ptosis palpebral bilateral adquirida; el dato de cansancio fácil puede sugerir miastenia, aunque en ella es frecuente que las manifestaciones sistémicas sean más floridas y por lo regular hay parálisis de algunos músculos extraoculares. La parálisis del III par craneal se descarta porque la ptosis no es completa y no se asocia con estrabismo paralítico. El síndrome de Horner no se toma en cuenta por la bilateralidad que presenta la paciente y el aspecto normal de las pupilas. En ella habrá que hacer una prueba de edrofonio (Tensilon) o de neostigmina para eliminar la posibilidad de miastenia incipiente. Es una paciente que hay que referir para su mejor diagnóstico y tratamiento. Mitos POPULARES Las perrillas salen por andar viendo cosas indebidas. Es cierto que son más frecuentes en la pubertad, probablemente debido a cambios hormonales, pero de ahí a que por andar viendo quién sabe qué, sea la causa de su origen, hay una gran diferencia. Las perrillas se curan con un chile toreado, fomentos con manzanilla o un cuchillo serenado. Falso. El tratamiento de un orzuelo o chalazión es con antiinflamatorios no esteroideos sistémicos, antibióticos sistémicos o tópicos y con compresas calientes. La manzanilla tiende a resecar la piel del párpado. Lo que ayuda es el vapor o el calor de las compresas. El calor dilata los poros, permitiendo que la glándula obstruida pueda drenar y el cuadro se resuelva. Si no mejora con este tratamiento es necesaria la resección quirúrgica.