DENUNCIAS POR RESPONSABILIDAD MÉDICA EN GINECOOBSTETRICIA Allan Chaves Montero Edgar Madrigal Ramírez Juan Gerardo Ugalde Lobo Asociación de Derecho Médico de Costa Rica, Apartado Postal 2331-1002. Paseo de los Estudiantes, San José, Costa Rica. asodeme@sol.racsa.co.cr RESUMEN La ginecoobstetricia es una de las especialidades médicas más cuestionadas en los casos de mala práctica médica en Costa Rica. Esta situación se he acrecentado en los últimos años según las estadísticas de la Clínica Médico Forense. Diversos factores pueden estar incidiendo en el aumento de estas demandas, el más importante ha sido señalado como la falta de información al paciente por parte del médico. Este estudio involucra el análisis de cincuenta denuncias por mala práctica médica en ginecoobstetricia. Las variables estudiadas fueron: año de la denuncia, edad, escolaridad, estado civil, nacionalidad y ocupación de la usuaria. Además el motivo de la denuncia y de la consulta médica, centro de hospitalario involucrado y el rigor científico del peritaje. La ginecoobstetricia se presenta junto con la ortopedia como una de las especialidades médicas que más denuncias acogen por responsabilidad médica en Costa Rica. El perfil de la denunciante corresponde a una mujer costarricense, casada, del área metropolitana, ama de casa con escaso nivel educacional, en edad reproductiva, que consultan por diferentes causas en los servicios de ginecoobstetricia de los hospitales y clínicas del Seguro Social. Llama la atención que siendo un problema ya conocido por el cuerpo médico nacional, no se tomen las medidas adecuadas para enfrentarlo. la falta de información sea la causa más frecuente que motiva la denuncias. La información seguida del consentimiento escrito por parte del paciente debe darse en todo acto ginecoobstetrico ya sea eminentemente médico o quirúrgico que conlleve riesgos para la salud de la paciente. La Caja Costarricense de Seguro Social debe emprender una campaña de difusión de los derechos y deberes de los usuarios y por ninguna razón se podría argumentar que una de las dos partes desconocen esta obligación de conocerlos. La fortaleza académica y la prudencia del perito forense son los mejores consejeros en el análisis, no solamente al verter un dictamen médico legal sino también al momento de defender sus apreciaciones ante un estrado judicial. Palabras clave: derecho a la información, consentimiento, mala práctica médica, ginecoobstetricia, Costa Rica. ABSTRACT Gyneco-obtetrics is among the fields of mediciane that recelves more charges of mal praxis in Costa Rican courts, and the problem has increased in recent years. A sample of fifty cases was studied ans it was found the typical patient involved in such charges is a marriec woman from the capitol city who does house chorers abd has received little education. In many cases the charges could have been avoided if the patients had received better explanations about medical treatment. Besides academic stenght and common sense, the medical personnel requires a stronger commitment to explaining treatment to their patients. Key words: rights to information, consent, medical mal praxis, gyneo-obstretics, Costa Rican. Costa Rica ha alcanzado grandes avances en el campo de la salud, que aportan a la población altos índices en salud comparables con aquellos observados en países desarrollados (1) Este desarrollo se ha producido en el marco de una medicina socializada, que brinda cuidados médicos a la casi totalidad de los habitantes. Estos avances van de la mano de una medicina cada día más sofisticada y riesgosa en sus técnicas de diagnóstico y tratamiento. La especialidad de la ginecoobstetricia ha adquirido en la práctica de la medicina en general, una importancia considerable en los últimos años. Antiguamente limitada al arte del parto, la actividad del partero clásico estaba rodeada por un aura protectora ligada a la magia del nacimiento. En una posible acepta Rev.Latinoam.Der.Méd. Medic. Leg. 5 (2):, Dic. 2000 6 (1), Junio 2001 : 47-52
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal ción del fatalismo, algunas complicaciones como muerte intrauterina, deceso materno, eran aceptadas como inevitables por los familiares 2. Hoy esta situación ha cambiado radicalmente, principalmente debido a una mayor educación de la población y el papel importante de los medios de comunicación en la difusión del desarrollo de la medicina. La usuaria de los servicios de salud conocedora de sus derechos, es más exigente no solamente en el trato que debe recibir, si no también en la información que el médico o bien el equipo médico deba brindar sobre la evolución de su embarazo, el estado del niño, las posibles complicaciones de alguna operación, alternativas de tratamiento, uso de medicamentos, etc. 3. Esta información debe ser clara, sencilla, leal y comprendida por la paciente en todos sus extremos, tomando en cuenta el grado educacional de la misma. Esta necesidad de información que debe ser seguida por el consentimiento de la paciente, es hoy más necesaria cuando el campo de acción del ginecoobstetra es más vasto y riesgoso. 4,5. En Costa Rica la mayoría de éstos especialistas ejercen las dos ramas de la especialidad. Así, que no es raro encontrar a un médico que trate el cáncer genital y de seno, la esterilidad y la esterilización femenina y masculina, la inseminación artificial, la fecundación in vitro, el diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas, etc. Cuando el médico asume una cuota mayor de riesgos se coloca en una posición de desventaja que lo hace más susceptible de demandas por responsabilidad profesional y esto es más cierto en cuanto el médico adolezca de una buena formación académica y trabaje en condiciones en que ponga en peligro la salud del paciente, por ejemplo: falta de personal, equipo en mal estado, fatiga laboral. Las estadísticas de la Clínica Médico Forense de los últimos cinco años muestran un alarmante incremento del número de casos por responsabilidad profesional que son atendidos en esta dependencia judicial (cuadro 1). Igualmente varias investigaciones realizadas en el Departamento de Medicina Legal muestran que la ginecoobstetricia es una de más especialidades médicas más comprometidas en estas denuncias. 6,7,8 MATERIAL Y MÉTODOS Se hizo una revisión de cincuenta denuncias tomadas al azar que involucran a la ginecoobstetricia y que ingresaron para su estudio en la Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal entre 1996-2000. Las variables estudiadas fueron las siguientes: año en que se presentó la denuncia, edad de la paciente, estado civil, nacionalidad, escolaridad, ocupación, centro de atención médica involucrado, clasificación de los casos según concierna a la ginecología o la obstetricia, motivo de la consulta médica, diagnóstico, tratamiento y secuelas. También fue analizado el rigor científico aplicado por el médico forense al realizar la pericia. RESULTADOS 1. Treintaiún denuncias (62%) fueron planteadas en 1999, nueve (18%) en 1998, una (2%) en 1997, una (2%) en 1996 y ocho (16%) en el año 2000. 2. Cuarentiséis denuncias (92%) involucran a pacientes de nacionalidad costarricense, tres (6%) nicaragüenses y uno (2%) no se indicó la nacionalidad. 3. Treintiseis mujeres (72%) se encontraban en edad reproductiva. 4. Diecinueve mujeres eran casadas (38%), once solteras (22%), nueve en unión libre(18%), una divorciada (2%), una viuda (2%) y en nueve (18%) no se indicó el estado civil. 5. La mayoría de las mujeres provenían del área metropolitana, veintidós (44%) de San José, nueve (18%) de Alajuela, dos (4%) de Heredia, cinco (10%) de Limón, dos (4%) de Puntarenas, dos (4%) de Guanacaste y no se indicó en un caso (2%). 48
Allan Chávez Moreno, et. al. / Denuncias por responsabilidad médica en Ginecoostetricia 6. Treintaiún mujeres (62%) eran amas de casa y seis (12%) profesionales o técnicas. El resto se dedican a actividades variadas tales como oficios domésticas, estudiantes, conserjes, camareras, vendedoras, etc. 7. El análisis respecto de la escolaridad indicó que cuentan con bajo nivel educativo. Treintidós mujeres (64%) con secundaria incompleta, tres (6%) con secundaria completa, tres (6%) habían concluido sus estudios universitarios. 8. Cuarenta y nueve mujeres (98%) consultaron en centros médicos de la Seguridad Social, veinte (40%) en hospitales clase A: Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, Hospital de la Mujer, Hospital San Juan de Dios y Hospital México. Veintinueve mujeres (58%) consultaron en hospitales regionales y clínicas periféricas. Solamente una consultó en un centro médico privado. 9. En veintiséis casos (52%) estuvo involucrada la obstetricia y en veinticuatro (48%) la ginecología. 10. Los motivos de atención médica más frecuente fueron: labor de parto quince consultas (30%), sangrado transvaginal nueve (18%), dolor pélvico nueve (18%), esterilización quirúrgica voluntaria ocho (16%), hidrorrea o amenaza de aborto seis (12%). Diez consultas (20%) se debieron a: incontinencia urinaria, endometriosis, hipoquinesia fetal, infecciones urinarias, hipertensión arterial inducida por el embarazo. 11. Las patologías que revisten mayor complejidad desde el punto de vista ginecoobstétrico son los siguientes: sufrimiento fetal agudo, aborto, óbito fetal, alto riesgo obstétrico, miomatosis uterina, trastornos de la estática pélvica endometritis postparto y placenta previa. 12. Las complicaciones más frecuentes de los procedimientos ginecoobstétricos fueron: siete casos de esterilidad (14%) y tres de retención de restos placentarios (6%). Otras fueron perforación intestinal, fístulas, embarazo postsalpingectomía. 13. Los principales motivos por los cuales las pacientes interpusieron la denuncia por mal praxis fueron: once mujeres (22%) consideraron que la atención no fue adecuada, a tres (6%) no se le explicaron las causas de la muerte del feto, dos (4%) por embarazo postsalpingectomía, dos (4%) no se le informó sobre la realización de una histerectomía, dos (4%) porque estaba embarazada y se le realizó una salpingectomía, dos (4%) por ausencia de ginecoobstetra durante la atención del parto y en veintiocho (56%) no se indicó. En dieciséis denuncias (32%) se documentó falta de información a la paciente sobre el diagnóstico o procedimientos médicoquirúrgicos a realizar y en treinticuatro pacientes (68%) dieron su consentimiento para el procedimiento realizado. 14. Veintinueve denuncias (58%) fueron clasificadas como denuncias infundadas, once (22%) como iatrogenia médica, cinco (10%) estaban pendientes de investigación judicial y en cinco (10%) existen elementos de falta al deber de cuidado por parte del médico. 15. Se analizó también el rigor científico empleado por el médico forense en la resolución de los casos, obteniéndose que en la totalidad de los dictámenes médico legales contaban con ficha de identificación, cuarentiocho (96%) incluían historia médico legal, antecedentes personales, examen físico y análisis del expediente. Diez (20%) tenían una interconsulta con un experto en ginecoobstetricia, uno (2%) a neurología (radiculopatía postparto). CONCLUSIONES La ginecoobstetricia se presenta junto con la ortopedia como una de las especialidades médicas que más denuncias acogen por responsabilidad médica en Costa Rica. 49
Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal El perfil de la denunciante corresponde a una mujer costarricense, casada, del área metropolitana, ama de casa con escaso nivel educacional, en edad reproductiva, que consultan por diferentes causas en los servicios de ginecoobstetricia de los hospitales y clínicas del Seguro Social. Llama la atención que siendo un problema ya conocido por el cuerpo médico nacional, no se tomen las medidas adecuadas para enfrentarlo. Incluso la situación en la cual se ejerce la medicina dentro de la Seguridad Social, ha cambiado radicalmente en los últimos tres años, sin que la mayoría de los médicos se hayan percatado de ello. A partir del 1 de enero de 1997 entró a regir en la Caja Costarricense de Seguro Social El Reglamento del Seguro de Salud y su Capitulo VI esta consagrado a los Derechos y Deberes de los Usuarios, instrumento que viene a cambiar una medicina tradicional de corte paternalista o vertical por una medicina horizontal donde el paciente tiene que ser tomado en cuenta para cualquier decisión médica que pueda afectar su salud. En trabajos realizados por estudiantes de medicina de universidades públicas y privadas muestran que este reglamento resulta 9, 10. desconocido para médicos y asegurados. No resulta extraño como ha sido mencionado por algunos autores que la falta de información sea la causa más frecuente que motiva la denuncias. Por siglos la costumbre ha sido de informar poco o nada al paciente o sus familiares, el médico ha sido soberano en sus decisiones y el paciente es relegado a un segundo plano. Pero el médico no tiene toda la responsabilidad en este asunto, pues en las mismas universidades no se enseña al estudiante el arte de la buena medicina donde la información es pieza central. No existen en los hospitales más importantes de este país comités o grupos de estudio y seguimiento de los casos de mala práctica médica, de tal manera que no se invierte en educación ni prevención. La información seguida del consentimiento escrito por parte del paciente debe darse en todo acto ginecoobstetrico ya sea eminentemente médico o quirúrgico que conlleve riesgos para la salud de la paciente. A este respecto deben diseñarse los formularios de información y consentimiento para ser aplicados en los servicios de ginecoobstetricia y pasen a ser parte del cotidiano de este especialista. La Caja Costarricense de Seguro Social debe emprender una campaña de difusión de los derechos y deberes de los usuarios y por ninguna razón se podría argumentar que una de las dos partes desconocen esta obligación de conocerlos. No esta lejano el día en que la falta de información y consentimiento sea vista ante la Ley como un delito como sucede en otros países. 11,12 Pero también hay que decir que algunas denuncias revelan un retraso en la toma de decisión, que resulta en un elentecimiento de los cuidados médicos, de causa administrativa o médica: son aquellas pacientes que estando internadas presentan un sufrimiento fetal y que terminan en operaciones de cesáreas de emergencia, con consecuencias catastróficas para el recién nacido y la madre, que luego nadie quiere explicar ni asumir ningún tipo de responsabilidad. Sin síntesis, la ginecoobstetricia es una especialidad médica muy compleja principalmente debido a los grandes avances que ha experimentado la medicina en esta especialidad, hoy más que nunca requiere del trabajo en equipo multidisciplinario armonioso y disciplinado, en un ambiente donde el respecto y el buen trato de la paciente sea la norma y el derecho a la información la guía que oriente al médico ante todo riesgo que ponga en peligro la salud del binomio madre-hijo. Si la ginecoobstetricia resulta extremadamente vasta y compleja para el mismo especialista, lo es más para el médico forense que tiene una formación básica y que a diario tiene que rendir peritajes médico legales a solicitud de la autoridad judicial. Este estudio pone en evidencia que el médico forense maneja con conocimiento estos casos siguiendo protocolos que han sido diseñados para este fin. 50
Allan Chávez Moreno, et. al. / Denuncias por responsabilidad médica en Ginecoostetricia Incluye aparte del examen del paciente, un estudio minucioso del expediente clínico (notas médicas y de enfermería, resultados de examines de laboratorio, radiológicos, estudio de biopsias. En los casos más delicados y complejos el forense debe requerir a opinión de un experto en ginecoobstetricia. La fortaleza académica y la prudencia del perito forense son los mejores consejeros en el análisis, no solamente al verter un dictamen médico legal sino también al momento de defender sus apreciaciones ante un estrado judicial. Cuadro 1 Denuncias por mala práctica médica Año No de denuncias 1996 160 1997 200 1998 213 1999 506 2000 280 total 1359 Fuente: Archivos Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial BIBLIOGRAFÍA CITADA Estado de la Nación. En desarrollo humano sostenible 1997. Editorama, San José. J.H. Soutoul, E.C., Frogé, La responsabilité médico- légale en gynécologie obstétrique, Collegue National des Gynécologues et Obstétriciens Francais, París 1982 R. de Lorenzo y Montero, J., Sánchez Caro, Programa de Formación en Responsabilidad Legal Profesional, Asociación Española de derecho Sanitario, Madrid, 1997 Aspectos Médico Legales en Ginecología y Obstetricia, Sociedad Española de ginecología y Obstetricia, Ed. Doyma, 1997 Ugalde, J.G., Denuncias por Responsabilidad Profesional: el caso de la Medicina Costarricense, Medicina Legal de Costa Rica, Vol. 10, No 2 Dic. 1993, Vol.11, No 1 Mayo 1994 Ugalde, J.,G., La responsabilidad del profesional de salud en Costa Rica, Diagnóstico, Vida y Salud, edición No 15, Junio de 1997 Paguaga, M., Vega., F., Consideraciones Generales sobre la Responsabilidad Médica, Trabajo Final de Graduación, Estudios de Posgrado en Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, 1999 Derechos y Obligaciones de los Pacientes, Cátedra de Medicina legal, Universidad Internacional de las Américas, Noviembre 2000 Reglamento de los Derechos y los Deberes de los Usuarios de la Caja Costarricense de Seguro Social, Cátedra de Medicina Legal, Universidad de Costa Rica, Noviembre 2000 Penneau., J., La información y el consentimiento, del paciente, Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal, Vol.1. Fasc.2/ Vol.2. Fasc.1, Diciembre 1996/ Julio 1997 Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario, Asociación Española e Derecho Sanitario, Edicomplet, Madrid, 2000 Caja Costarricense de Seguro Social- Reglamento del Seguro de Salud, Capítulo VI, Derecho y Deberes de los Usuarios, 1 de enero de 1997 51