Guía de incontinencia urinaria (para el paciente y sus cuidadores)
Edita: Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI) Investigador principal: Dr. Carlos Verdejo Bravo MP ONI de referencia: Díniz Almeida www.observatoriodelaincontinencia.es oni@oni.org.es 2
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN...05 POR QUÉ SE PRODUCE LA INCONTINENCIA URINARIA?...06 SU PRESENCIA EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA...07 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INCONTINENCIA URINARIA...08 TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINENCIA DE ORINA...10 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS...12 OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA...13 CONSEJOS ÚTILES...15 Anexo 1: Ejercicios del suelo pélvico...16 Anexo 2: Reentrenamiento vesical...19 3
Receptor de estiramiento desde el nervio pélvico. S2-S4 Respuesta parasimpática hacia el nervio pélvico. Comando motor del SNC (sistema nervioso central). Respuesta somatomotora hacia el nervio pudendo. 4
La micción es el proceso por el cual la vejiga vacía la orina al exterior, por la acción del músculo detrusor. En la micción participan algunos órganos urinarios, nervios y ciertas zonas del cerebro. Músculo detrusor. Cuello de la vejiga. Esfínter interno (músculo liso). Exfinter externo (músculo estriado). FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN En un sujeto sano, la orina se forma permanentemente gracias al filtrado de la sangre a través de los riñones, absorbiéndose las sustancias aprovechables y eliminando las que ya no lo van a ser, mediante la orina. Fisiológicamente, las personas formamos alrededor de un litro de orina al día, y ésta se va almacenando en la vejiga urinaria a través de los uréteres (conductos que van desde los riñones a la vejiga, cuya una finalidad es la de transportar la orina hasta allí). La orina será expulsada al exterior a través de la uretra (conducto que comunica la vejiga con el exterior), cuando tengamos ganas de miccionar y consideremos que es el lugar y momento adecuados. Es importante entender que la micción (eliminación de la orina), es un acto voluntario y está controlado por nuestro sistema nervioso (Dibujo de la izquierda). En condiciones normales, lo que ocurre es que cuando nuestra vejiga está lo suficientemente llena de orina (habitualmente alrededor de unos 250-300 cc), notamos las ganas de miccionar y, hasta que ordenemos la evacuación de la vejiga, ésta se va a mantener cerrada gracias a unos mecanismos esfinterianos (sistemas fisiológicos de cierre situados a la salida de la vejiga y en la uretra). Es importante entender que la micción (eliminación de la orina), es un acto voluntario y está controlado por nuestro sistema nervioso. Lo esperado es que a partir de los 5-6 años de edad, el niño ya adquiera el control completo de la micción (continencia), y se mantenga a lo largo de la vida, salvo que surjan procesos patológicos que interfieran con el control de la micción. Por lo tanto, para mantener la continencia se requiere que nuestro aparato urinario almacene y vacía adecuadamente la orina (músculo vejiga, músculos de la pelvis, esfínteres, uretra normales), así como que el sistema nervioso coordine y controle adecuadamente esta función fisiológica. Cuando se pierde el control de la micción, estamos ante el problema de la incontinencia urinaria. 5
POR QUÉ SE PRODUCE LA INCONTINENCIA URINARIA? Ante todo hay que decir que, obviamente, la pérdida de la continencia es una condición patológica y que no se debe justificar como algo natural en ninguna etapa de la vida (salvo en los primeros años de vida). El origen de la incontinencia puede estar tanto a nivel del aparato urinario (vejiga, esfínteres y músculos de la pelvis), como a nivel del sistema nervioso. Pero además, es importante que entendamos que otros aparatos de nuestro cuerpo también pueden tener una responsabilidad en la aparición de la incontinencia. Así, una serie de problemas médicos (ginecológicos, neurológicos, cardíacos, circulatorios, osteoarticulares, etc.), limitaciones de movilidad, el consumo de algunos medicamentos, etc., pueden guardar una relación con la pérdida de la continencia o con el empeoramiento de los síntomas urinarios. Dependiendo de las características de los pacientes, la frecuencia de la incontinencia puede ser más elevada, así como sus consecuencias. De una forma general, la IU provoca otros problemas añadidos, tanto médicos (úlceras cutáneas, infecciones orina, caídas), como psicológicos (vergüenza, preocupación, ansiedad, depresión), y sociales (aislamiento social, pérdida de relaciones, coste atención). Por ello, la Calidad de Vida de muchos pacientes con incontinencia se ve muy alterada. 6
SU PRESENCIA EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA l En la infancia: como ya se ha comentado anteriormente, lo fisiológico es que a partir de los 6 años, se logre el control completo de la micción. Cuando esto no ocurra, el niño puede tener escapes de orina en algunas circunstancias, sobre todo durante la noche, recibiendo el nombre de enuresis. Habitualmente, se suele alcanzar el control de la continencia antes de los 8-9 años, y si no habría que consultar para poner en marcha el tratamiento más adecuado. l En la etapa adulta de la vida: determinadas circunstancias, como los partos o las intervenciones quirúrgicas (ginecológicas, urológicas, intestinales), pueden influir sobre el control de la continencia, y aparecer escapes de orina. La incontinencia que aparece después del parto suele ser de intensidad leve, y de corta duración, aunque en ocasiones se puede convertir en un problema a largo plazo. l En la vejez: ésta es la etapa en la que la incontinencia se presenta con mayor frecuencia, relacionándose sobre todo con otros problemas médicos (neurológicos, cardíacos, escasa movilidad, etc.), así como con la polifarmacia (consumo de múltiples medicamentos). Actualmente se sabe que, cuanto peor es el estado de salud y mayor es la dependencia de los ancianos, la frecuencia de la IU es asimismo mayor. 7
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INCONTINENCIA URINARIA Evidentemente, hay bastantes causas de IU, unas de ellas de corta duración (transitorias o temporales) y otras de ellas más prolongadas en el tiempo (crónicas o establecidas). Es importante que, si la pérdida de la continencia se ha producido recientemente, consulte lo antes posible para intentar descubrir algún proceso agudo que sea el responsable de la incontinencia. Entre las causas transitorias o temporales se encuentran: l La infección de orina l Los procesos inflamatorios o infecciosos vaginales l Los efectos adversos de algunos medicamentos (diuréticos, hipnóticos, relajantes). l El estreñimiento y sus complicaciones (presencia de heces duras y voluminosas en el canal anal impactación fecal ). l Algunas descompensaciones médicas (diabetes mellitus, renal, cardíaca). l Especialmente en los ancianos, el ingreso hospitalario por cualquier problema médico o quirúrgico agudo, y el desarrollo de un síndrome confusional agudo o delirium, que supone un cambio importante de la función mental y estado de conciencia del anciano. 8
Entre las causas crónicas o establecidas se encuentran: l La hiperactividad del músculo de la vejiga (contracciones de la vejiga para expulsar la orina, sin ser controladas por el sujeto). l La debilidad de los músculos de la pelvis que sostienen a la vejiga. l La debilidad de los mecanismos esfinterianos ( sistema de cierre de la vejiga y/ó uretra). l Falta de contracción del músculo de la vejiga ( vejiga acontráctil ) l Obstrucción a la salida de la orina ( problemas uretrales, prostáticos ). 9
TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINENCIA DE ORINA La IU se puede presentar de distintas formas clínicas, (incontinencia de urgencia, de esfuerzo y mixta), dependiendo del origen de la misma, así como de las características de los pacientes. La forma más habitual de presentarse la incontinencia es con escapes de orina relacionados con una necesidad urgente o inevitable de miccionar, y que se suele acompañar de pérdidas involuntarias de orina, casi siempre abundantes. Esta forma de perder involuntariamente la orina se conoce como incontinencia de urgencia, y casi siempre está relacionada con más contracciones del músculo de la vejiga. Los pacientes que sufren este tipo de incontinencia, además suele quejarse de tener que miccionar muy a menudo, incluso durante la noche, y de no ser capaces de aguantarse cuando notan las ganas de miccionar. Además de ser la forma más frecuente, también es la que más deteriora la Calidad de Vida, al no poder predecir cuándo van a notar las ganas de miccionar y de tener unas pérdidas de orina más abundantes. Típicamente, la van a padecer las personas mayores con enfermedades neurológicas (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia, etc.), así como los jóvenes y/o adultos con una vejiga hiperactiva. Otra forma también bastante común de incontinencia, sobre todo en las mujeres, es cuando la pérdida involuntaria de orina se presenta en las circunstancias que suponen una mayor presión dentro del abdomen, como puede ser el hecho de toser, reír, estornudar, o llevar pesos. Esta forma de sufrir escapes de orina se llama incontinencia de esfuerzo y se relaciona con debilidad o fallos en la musculatura del suelo pélvico, casi siempre debido a los partos múltiples, la obesidad, las operaciones ginecológicas, etc. Los pacientes que sufren este tipo de incontinencia van a tener un número reducido de escapes, siendo capaces de predecir en qué momentos lo van a tener (reírse, estornudar, ponerse de pié, saltar, ), y además las pérdidas de orina son pequeñas, todo lo cual va a influir menos en su Calidad de Vida. Típicamente suelen ser mujeres jóvenes que tras el parto comienzan con este problema, o bien alrededor de la menopausia. 10
Cuando estas dos formas de pérdidas de orina (de urgencia y de esfuerzo) aparecen juntas, y se llama incontinencia mixta. En ocasiones, sobre todo en pacientes mayores, con peor estado de salud, con un grado importante de dependencia y la gran mayoría que padecen enfermedades neurológicas (demencia, inmovilidad, secuelas de ictus, problemas medulares ), pueden presentar incontinencia sin haber notado las ganas de miccionar ( incontinencia inconsciente o sin percepción del deseo miccional ), existiendo muchas veces una vejiga con bastante cantidad de orina en su interior, pero que no puede ser vaciada adecuadamente (miccionarían por rebosamiento y de forma inconsciente). La incontinencia urinaria se puede presentar de distintas formas clínicas 11
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Como ya se ha comentado anteriormente, la IU puede deberse a diversas causas, unas más sencillas y otras menos, lo cual implica la necesidad de llevar a cabo una valoración completa de cada paciente que abarque una serie de aspectos clínicos (enfermedades crónicas, intervenciones quirúrgicas, características de la incontinencia, etc.), farmacológicos (consumo de fármacos habituales), funcionales (cómo está su movilidad y su capacidad mental) y ambientales (localización del cuarto de baño, accesibilidad, obstáculos arquitectónicos, etc.). Gracias al análisis de todos estos podremos conocer todas sus características, detectar los factores de riesgo y decidir el plan más adecuado para cada paciente. Un método muy fácil y práctico de conocer mejor las características de la incontinencia, es el diario miccional que consiste en que el propio paciente, si fuera posible, o algún familiar/cuidador, rellene en una hoja cada cuánto nota las ganas de miccionar, los escapes que tienen un día, a qué se deben (no llegar a tiempo al cuarto de baño, toser, reírse, no poder quitarse la ropa, no poder desplazarse, ) y el volumen de las pérdidas. Esta información va a ser útil para poner en marcha los programas de reeducación de la micción. Además, a través de una sencilla exploración física (sobre todo a nivel abdominal, perineal y del sistema neurológico), podremos valorar algunos aspectos importantes (vejiga distendida, resistencia de los músculos de la pelvis, reflejos y sensibilidad). Con todos estos datos decidiremos la conveniencia o no de realizar otros estudios diagnósticos, unos básicos (análisis de sangre/orina), otros más concretos (ecografía del aparato urinario) u otras pruebas algo más sofisticadas para estudiar con más detalle el aparato urinario (cistografías, cistoscopia, urodinámica). 12
OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA El tratamiento de la IU está basado en diferentes aspectos, los cuales deben ser utilizados de forma conjunta para obtener los mejores resultados. Estas diferentes opciones terapéuticas abarcan desde aspectos muy generales e inespecíficos hasta aspectos más complejos (intervenciones quirúrgicas, técnicas especiales, etc.). Actualmente, los tratamientos paliativos, como los absorbentes, se consideran de primera línea, tanto por su efectividad como por su comodidad y ausencia de efectos secundarios. Es importante llevar un diario miccional Dentro del grupo de las medidas generales se incluyen una serie de aspectos como las recomendaciones higiénico-dietéticas (evitar las bebidas excitantes como el café, té o alcohol); la modificación del patrón de toma de líquidos (reduciendo su aporte a partir de las tardes); adaptación del tipo de ropa (tratando de que se puede quitar y poner fácilmente); mejorar la movilidad; cambiar los fármacos que pueden empeorar la incontinencia; suprimir los obstáculos o barreras ambientales. Entre los tratamientos paliativos, el uso de absorbentes, rectángulares o anatómicos (elásticos y anatómicos con cinturón) puede ser una medida para reducir las consecuencias de los escapes de orina, logrando mejorar el confort y la Calidad de Vida de los pacientes. 13
Otras medidas muy efectivas son las técnicas de modificación de conducta, que pretenden reeducar la conducta miccional para intentar conseguir que el paciente sea el que controle y regule las micciones, y así evitar o reducir los escapes involuntarios de orina. Dentro de este grupo de técnicas destacan sobre todo los ejercicios del suelo pélvico (recomendados para la incontinencia de esfuerzo) y el reentrenamiento vesical (recomendado para la incontinencia de urgencia) (disponibles en Anexos 1 y 2). También existen diferentes tratamientos farmacológicos muy efectivos para las principales causas de incontinencia urinaria, pudiendo ser utilizados por los pacientes con incontinencia de urgencia (fármacos antimuscarínicos) que reducen las contracciones del músculo de la vejiga; (fármacos alfa-bloqueantes) para mejorar la obstruccióna la salida de la orina en pacientes con problemas prostáticos y con incontinencia de esfuerzo (fármacos con acción antidepresiva) que actúan reforzando los mecanismos de cierre uretral. Por último, y para pacientes seleccionados, existen tratamientos quirúrgicos que pueden estar indicados en casos de incontinencia de esfuerzo (técnica de elevación y sujeción de la uretra) o de obstrucción a la salida de la orina (como puede ser los problemas prostáticos). 14
Existen diferentes tratamientos para la incontinencia CONSEJOS ÚTILES l La aparición de la incontinencia puede deberse a diversas y variadas causas, por lo que debe consultar a su médico habitual para buscar la fórmula más adecuada de mejorar este problema de salud. l Hay aspectos muy básicos que influyen en la incontinencia o en su severidad, como son los fármacos, la inmovilidad, la falta de motivación, el tipo de ropa, las barreras ambientales, etc. l La confección de un diario miccional va a ser muy útil para conocer el tipo de incontinencia y tratar de reeducar su hábito miccional. l De una forma sencilla, se puede orientar su problema de incontinencia, sin requerir necesariamente pruebas diagnósticas complejas ni molestas. l Actualmente existen bastantes opciones terapéuticas para intentar solucionar su problema, pudiendo mejorar considerablemente su Calidad de Vida co algunas de ellas. l No lo dude, consulte por este problema lo antes posible. Además, en nuestra página web del Observatorio Nacional de la Incontinencia, podrá encontrar información complementaria sobre este problema de salud. 15
Anexo 1: Ejercicios del suelo pélvico Estos ejercicios pretenden reforzar los músculos que están situados alrededor de la uretra y del suelo de la pelvis, que son los responsables de mantener a una serie de vísceras dentro del abdomen (uretra, vejiga, vagina, recto). Estos ejercicios han demostrado ser muy útiles en su tipo de incontinencia, aunque hay que destacar que el periodo de tiempo necesario para que aparezcan sus resultados puede ser largo (8-12 semanas). Es muy importante que usted identifique bien los músculos que van a participar en estos ejercicios, una vez reconocidos los músculos que tiene que reforzar, hay que dedicar un periodo de tiempo para la instrucción de estos ejercicios. Existen diversas modalidades de esta técnica, siendo la más extendida la que se realiza mediante la interrupción del chorro de la orina. En el caso de las mujeres, se recomienda que esté sentada en el retrete y con las piernas abiertas al máximo, mientras que en el caso del varón, la interrupción de la micción se efectuará estando de pié. Se recomiendan al menos tres sesiones de ejercicios (mañana, tarde, y antes acostarse), durante las cuales usted efectuará unas 15 ó 20 contracciones de los músculos del suelo pélvico, manteniendo relajada la musculatura abdominal y de las piernas. Es muy importante que procure mantener la contracción de los músculos unos 10 segundos, y después relajarlos otros 10 segundos. Una vez esté familiarizado/a con estos ejercicios es interesante comprobar el cumplimiento de los ejercicios mediante revisiones periódicas, de cara a valorar cómo están los músculos responsables de estas contracciones. Es importante recordar que la mejoría empezará a notarse una vez transcurridas varias semanas de este tratamiento, y que en ocasiones es necesario continuarlos de forma indefinida. 16
17 Los ejercicios refuerzan los músculos situados alrededor de la uretra y del suelo de la pelvis
Es importante que respete el tiempo programado entre las micciones, tanto si tiene ganas de miccionar como si no 18
Anexo 2: Reentrenamiento vesical Mediante este sencillo programa de tratamiento se pretende normalizar una serie de alteraciones urinarias, vaciando periódicamente la vejiga y tratando de corregir el hábito de miccionar con mucha frecuencia. Además, con este tipo de tratamiento se logra aumentar la capacidad de su vejiga y reducir la necesidad de miccionar con tanta urgencia. La frecuencia con la que debe ir a miccionar se establecerá de forma individual, en base a su diario miccional previo. El entrenamiento de su vejiga lo empezará a partir del menor intervalo de tiempo que pase sin miccionar (por ejemplo 1 hora), y a partir de entonces se irá aumentando el de separación entre las micciones. Es importante que respete el tiempo programado entre las micciones, tanto si tiene ganas de miccionar como si no. En caso de que se sienta la necesidad de miccionar antes del tiempo establecido, debe tratar de inhibir estas ganas con cualquier maniobra de distracción posible (ejercicios de contracción del suelo pélvico, concentración, relajación, respiraciones profundas, evasión, etc), aguantando sin miccionar hasta el tiempo programado para la siguiente micción, pese a correr el riesgo de sufrir algún escape. Para el periodo de descanso nocturno no existe esquema de micciones periódicas, recomendando que miccione justo antes de acostarse y luego unas 2 veces (aproximadamente cada 4 horas), a lo largo de la noche. Una vez familiarizado/a con este programa, se recomienda revisar su cumplimiento cada 2 semanas, e ir prolongando en unos 15-30 minutos (según la respuesta) el periodo de tiempo entre las micciones. El objetivo final debería ser conseguir que usted miccionara cada 3-4 horas. 19
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