Incontinencias. Apunte N 5 Unidad N 5

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1 Apunte N 5 Unidad N 5 Incontinencias Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra en una cantidad o frecuencia suficiente para suponer un problema para el individuo o sus cuidadores, que condiciona un problema higiénico y/o social y que se puede demostrar objetivamente. Afecta tanto a varones como a mujeres, siendo más frecuente en éstas últimas. Puede presentarse a cualquier edad, incrementando su prevalencia y severidad a medida que aquella. A partir de los 40 años aumenta de incidencia, de forma que el grupo que la presenta con mayor frecuencia es el de las personas mayores de 65 años. Aunque frecuente, en modo alguno debe afrontarse como parte del envejecimiento o como patología inevitable en los ancianos de ambos sexos. Constituye uno de los síndromes geriátricos más frecuentes y sin embargo más olvidado, a pesar de sus repercusiones médicas, psicológicas, sociales y económicas. Suele ser un problema infrarreferido por los pacientes (aproximadamente un tercio de los ancianos incontinentes consultan por este problema) infradiagnosticado por los médicos. La prevalencia es difícil de estimar por la reticencia de las personas a admitir que presentan IU y porque es diferente en función del tipo de población estudiada, ámbito y tipo de IU. En mayores de 65 años la prevalencia se sitúa sobre el 15% con pérdidas de orina de forma regular, si se incluyen las pérdidas transitorias puede llegar hasta el 36% de la población comunitaria, hasta el 62% en institucionalizados y un 75% en personas con deterioro mental severo. En una encuesta donde se valoran las patologías más frecuentes, la IU ocupaba FACTORES DE RIESGO Inmovilidad como consecuencia de una enfermedad crónica degenerativa. Disminución del estado mental, delirio. Polimedicación, diuréticos. Tabaquismo. Baja ingesta de líquidos. Barreras arquitectónicas. Diabetes. Caídas. Falta de estrógenos que condiciona una Uretritis y vaginitis atrófica. Pérdida de fuerza de la musculatura del suelo pélvico. Embarazos/partos/atrofia vaginal, episiotomías. Alta actividad física (de competición, aerobics, saltos, atletismo). el séptimo lugar por orden de importancia entre los 10 más frecuentes en consulta, con una frecuencia del 29,7%. En estudios realizados en el ámbito de atención primaria en mayores de 65 años, la prevalencia se sitúa en un 15,5% de los que el 34,3% no habían consultado nunca y usaban absorbentes el 20,2%. En otro estudio, la prevalencia oscila desde el 31,7% a los 60 años hasta el 53,3% en mayores de 80 años. Intervención en IU La efectividad de la detección de la incontinencia urinaria, según evidencia científica es considerable, y es en la atención primaria donde mejor puede llevarse a cabo. En razón de la alta prevalencia, el hecho de que aumente con la edad y la disponibilidad de tratamiento, incluso en ancianos frágiles, hace que se incluya en los programas de valoración del anciano. Es probablemente más efectivo en los mayores de 75 años y se considera una intervención de bajo esfuerzo.

2 El establecimiento de un tratamiento por parte de los profesionales de atención primaria tiene un aceptable soporte científico y se basa fundamentalmente en medidas de modificación del comportamiento como es el caso de la reeducación vesical y la rehabilitación de los músculos del suelo pelviano, así como en el empleo de fármacos. Se recomienda realizar periódicamente las siguientes preguntas: tiene problemas con su vejiga?, presenta pérdidas de orina o se moja? tiene problemas en contener la orina? precisa usar absorbentes? Factores precipitantes de la IU - Cambios de hábitat: Los cambios del lugar de residencia producen cuadros confusionales a los que se le pueden sumar: barreras arquitectónicas, mala señalización del baño, falta de espacio para que el paciente pueda levantarse, sobreprotección por parte de cuidadores, familiares o profesionales, temor de caerse durante la noche, maltrato, descuido. - Infección urinaria (cistitis, pielonefritis) - Otras enfermedades agudas: por inmovilidad, efecto de medicamentos, cuadros confusionales. Clasificación de las incontinencias - Aguda Se instaura en forma repentina, generalmente en relación con una enfermedad aguda y suele desaparecer después de tratar dicha enfermedad. Entre las causas más frecuentes se mencionan; - Cuadros confusionales -Infecciones urinarias - Vaginitis o uretritis -Medicamentos - Sociales -Psicológicas - Cambios de hábitat -Inmovilidad - Bolos fecales -Diabetes (hiperglucemia) - Persistente De urgencia: la causa se refiere a que hay escape de orina por un fuerte y urgente deseo de orinar. El volumen emitido es en general importante y el problema se plantea porque no pueden retener o contener la orina. También ante infecciones urinarias, litiasis, demencias y Parkinson. Los pacientes sienten urgencia sin poder inhibirse, existe en estos casos una pérdida moderada de orina. De esfuerzo: la causa se refiere al escape involuntario relacionado con el aumento de la presión intraabdominal. Se suelen relacionar con los prolapsos vesicales, uterinos y la disminución de la fuerza de la musculatura perineal en general. Los pacientes padecen este tipo de incontinencia frente a la tos, la risa, los esfuerzos en general. La pérdida suele producirse solamente durante el día. Por rebosamiento: se produce por la incapacidad de la vejiga de vaciarse eficazmente. Por agrandamiento de la próstata, por tumores. En estos pacientes la vejiga se palpa porque permanece repleta de orina. Las micciones son frecuentes pero escasas.

3 Funcional: en este caso la pérdida del control está relacionado con problemas externos a las vías urinarias: cambios de hábitat, barreras arquitectónicas, inmovilidad, depresión, temores, limitaciones físicas. En estos pacientes el volumen y el chorro de orina son adecuados. Valoración de la IU Interrogatorio: hay que recoger información sobre la evolución de la misma: frecuencia, estado físico, mental y social. Exploración física: exploración general (abdomen, aparato genitourinario, sistema neurológico). Análisis de laboratorio: son de poca utilización en los ancianos en general. La exploración de la incontinencia y su diagnóstico habitualmente son clínicas, sin necesidad de recurrir a estudios complicados y costosos. Tratamiento de la IU - Incontinencia aguda: las intervenciones destinadas a tratar la incontinencia urinaria aguda se centran en el problema subyacente que ha precipitado la pérdida de control vesical. Frente a las infecciones urinarias el tratamiento es con antibióticos, en los casos de síndromes confusionales se trata la causa que los originó, en las situaciones de cambio de hábitat, barreras arquitectónicas y otras modificaciones medioambientales, se deberá realizar la tarea también en esa línea. Es imprescindible formular que siempre que se trata la incontinencia, la misma mejora. - Incontinencia persistente: las intervenciones se pueden centrar en a) reducir el número de episodios de incontinencia b) aumentar la capacidad para retrasar la evacuación c) recuperar la actividad física y social d) abandonar el uso de pañales e) sentirse más seguro y retrasar la urgencia miccional. Tratamientos conductuales Medicamentos Elementos para la contención Cirugía Opciones de otros tratamientos -Tratamientos conductuales: consiste en micciones programadas con prolongación progresiva de los períodos entre evacuaciones. Se comienza con un intervalo de 1 ½ horas a 2 horas, y se va prolongando. A esto se le van incorporando refuerzos positivos siempre que el adulto orine en el inodoro o en el colector si permanece inmóvil o durante la noche. Cuando se produce una micción controlada mejora la calidad de vida dado que evita el uso de pañales geriátricos que tanto malestar le provocan a nivel físico y psicológico.

4 -Medicamentos: se utilizan fármacos anticolinérgicos que provocan la contracción del esfínter de la vejiga impidiendo la salida involuntaria de la orina. Las drogas más utilizadas son la propantelina y la oxibutinina. CUESTIONARIO PARA LA CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA - Elementos para la contención: a) Pañales: a pesar de las ventajas que suponen su colocación, el inicio en el uso de los mismos se transforma prácticamente en una condena para la continencia. La utilización genera lesiones en la piel por irritación amoniacal y resta como habíamos mencionado calidad de vida y dignidad a quien los usa. Por esta razón, la indicación de su uso debe ser muy restringida y siempre temporaria. En realidad suponen más descanso para el cuidador que un beneficio para la persona incontinente. b) Urocolectores: son dispositivos que a modo de preservativo se colocan en el pene del paciente. La punta del colector se conecta con una tubuladura que conduce la orina hacia una bolsa colectora. Esta última puede sujetarse a la pierna mientras el hombre camina o a un lateral de la cama cuando descansa. 1. Se le ha escapado la orina cuando hace esfuerzo físico que la hace cambiar la ropa? 2. Se le han presentado bruscamente ganas de orinar? 3. Se le ha escapado la orina porque no le daba tiempo de llegar al baño? 4. Por causa de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas de orinar ha necesitado usar algún tipo de protección? La pregunta 1 se relaciona con la IU de esfuerzo, las preguntas 2 y 3 se relacionan con la UI de urgencia, para la IU mixta la mejor opción es la 4. c) Sondaje vesical: tiene indicaciones médicas precisas, entre otras, pacientes incontinentes agitados, internación de agudos, incontinencia y escaras, pacientes terminales incontinentes. - Cirugía: en las mujeres por incontinencia de esfuerzo por prolapsos está indicada la cirugía si no se encuentra la solución con un programa de ejercicios perineales. También está indicada la cirugía en la patología prostática generadora de incontinencia por rebosamiento si no mejora o revierte con tratamiento médico. Incontinencia fecal Hemos visto que se producen ciertas transformaciones físicas con el paso del tiempo, en este caso estamos refiriéndonos a una disminución en la fuerza muscular de los músculos perineales y del esfínter del ano que predisponen a la incontinencia de materia fecal. Algunas cuestiones de hábitat y entorno como la falta de baños accesibles o el uso de sustitutos del inodoro, hacen que algunos adultos internados o institucionalizados retrasen la defecación o que sea incompleta. A ello debe agregarse la falta de intimidad y la vergüenza que en general funcionan como factores agravantes. Incontinencia fecal está referido a la pérdida de heces de manera involuntaria, las mismas pueden ser formadas o acuosas. Desde el punto de vista estadístico se estima que alrededor de un 10% de los ancianos hospitalizados y un 40% de los institucionalizados pueden padecer de algún episodio de incontinencia fecal.

5 Causas frecuentes: - Enterocolitis - Estreñimiento crónico - Enfermedad diverticular - Cáncer de colon o recto - Colon irritable y colitis ulcerosa (enfermedades inflamatorias del intestino grueso) Entre las causas generales se citan: - Diabetes - Deterioro neurológico - Enfermos terminales La incontinencia fecal suele ser multifactorial. Algunas personas padecen de episodios agudos de incontinencia mientras otras son incontinentes crónicos. Mecanismos de la incontinencia fecal Alteraciones de la función anorrectal - Prolapsos rectales - Abuso de laxantes - Lesión de la musculatura perineal Incontinencia por rebosamiento (pseudo-diarrea): aparece como una consecuencia del estancamiento de las heces que se acumulan en la ampolla rectal. La formación de bolos fecales es la consecuencia de esta situación y por detrás de ella un proceso inflamatoriodiarreico que tuneliza el bolo y se muestra como una pseudo-diarrea (de los constipados). Los pacientes tienen pequeños y frecuentes despeños diarreicos sin que se presente una diarrea abundante. El tacto rectal permite detectar el bolo fecal que hace el diagnóstico. - Sobrecarga del esfínter Se produce frente a procesos inflamatorios intestinales como en las diarreas, en el colon irritable y la colitis ulcerosa. La diabetes y algunos medicamentos, más aún los antibióticos suelen producir diarreas. La diarrea por su condición líquida vence al esfínter y se produce la incontinencia. Trastornos neurológicos Cualquiera sea la causa afectan la capacidad para interpretar las necesidades de evacuación y el control voluntario del esfínter anal. Incontinencia funcional Algunas personas presentan el aparato digestivo intacto, pero son incapaces de interpretar la sensación de urgencia para defecar o bien encontrar un lugar adecuado para hacerlo.

6 Tratamiento - Control de la dieta - Ejercicios y actividad física - Educación para los hábitos de evacuación - Reeducación de la musculatura pelviana - Medicamentos - Adecuación del entorno y de las posibles barreras arquitectónicas del ambiente. - Cirugía