USO DEL LÁSER EN PERIODONTITIS Y PERIIMPLANTITIS La enfermedad periodontal es una enfermedad difundida en toda la población mundial y que aproximadamente en un 25% de los casos tiene una rápida progresión altamente invasiva y destructiva. Este tanto por ciento de periodontitis agresivas y rápidamente progresivas, es la franja de población periodontal en la que vamos a centrar especialmente un tipo de tratamiento novedoso y diferencial, que consiste en la tríada de: 1. TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS, NO INVASIVOS realizados con microscopio. 2. Estos tratamientos se realizarán PREVIO DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y GENÉTICO en colaboración con un laboratorio de Florencia (Italia). 3. Una vez diagnosticado el tipo de periodontitis y su agresividad, se tratará con LÁSER DE DIODO Y/O DE ERBIUM, SIN CIRUGIA. Análisis microbiológico y genético de enfermedad periodontal El 60% de la población adulta padece un cierto grado de enfermedad periodontal siendo aproximadamente entre un 10-14 % en la franja de edad de 35 a 44 años periodontitis serias y avanzadas. De acuerdo a los últimos estudios de evidencia científica, la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para el inicio y/o desarrollo de importantes patologías sistémicas. La alta concentración de patógenos en las lesiones periodontales puede inducir episodios de bacteriemia (bacterias en sangre) y dispersión de toxinas sistémicas, que pueden provocar enfermedades o problemas respiratorios, cardiovasculares, contaminación de las válvulas aórticas, y ateroesclerosis. También existe una asociación bidireccional de la enfermedad periodontal con la diabetes mellitus. También en las embarazadas con enfermedad periodontal a través de la placenta, pueden pasar patógenos que sean responsables de niños prematuros y de nacidos con bajo peso.
Factores microbiológicos La enfermedad periodontal es una infección polimicrobiana por patógenos bacterianos organizados en un biofilm que actúan juntos y colonizan la bolsa periodontal (Socransky-Oral Microbiol.Inmunol. 2008). La reacción inflamatoria a éste biofilm dependerá en gran medida de la inmunidad (defensas) y de la genética del paciente. Factor genético La literatura de evidencia científica reciente reconoce que existen unos polimorfismos genéticos que predisponen y/o agravan el desarrollo de algunos tipos de enfermedad periodontal. Entre éstos polimorfismos genéticos asociados con la periodontitis encontramos el IL-1A IL-1B, IL-1RN, IL-10,IL-6, COX-2 y otros. Importancia del test microbiológico Es un instrumento INDISPENSABLE de identificación y cuantificación de los principales patógenos en el diagnóstico de la enfermedad periodontal y de la periimplantitis. Es un instrumento de medida del factor de riesgo presencia de bacterias patógenas periondontales para establecer un perfil más correcto del tipo de periodontitis. Es un instrumento muy útil de información y concienciación del paciente. Es un instrumento de diagnóstico bastante exacto en el análisis de las periodontitis refractarias. Es un instrumento imprescindible en todos los estudios clínicos de evidencia científica. Importancia de los test genéticos En pacientes jóvenes con enfermedad periodontal, nos permitirá establecer protocolos de prevención mejor desarrollados.
Optimiza el plan de tratamiento si además lo relacionamos con los análisis microbiológicos. Nos evalúa el riesgo de desarrollo de periimplantitis o de fracaso de implantes. Nuevamente como el análisis microbiológico, conciencia al paciente y nos ayuda a establecer una mejor pauta de tratamiento.
Poder bactericida de los láseres en periodoncia La enfermedad periodontal es un proceso infeccioso inflamatorio, causado por microorganismos que determinan una alteración del ligamento periodontal, encía, hueso alveolar y cemento radicular. Dividamos el proceso infeccioso en dos fases: Una primera base de gingivitis caracterizada por edema, enrojecimiento y sangrado de las encías, acumulación de placa bacteriana, donde se evidencia histopaptológicamente alteración de los vasos, de las células epiteliales, infiltrado neutrófilo y degradación del colágeno. Una segunda fase en el que la acción bacteriana determina pérdida de la adherencia conjuntiva con reabsorción ósea y migración de la adherencia epitelial sobre la superficie del diente originando la bolsa típica de la enfermedad periodontal. La presencia de la placa bacteriana y el elevado número de bacterias que ésta contiene no es suficiente para causar la enfermedad periodontal, pero es la presencia y la virulencia de algunas cepas bacterianas en concomitancia de la respuesta inmunitaria del individuo que provoca la periodontitis. Las cepas bacterianas más representativas en el origen de la enfermedad periodontal pueden ser identificadas en la Porphyromonas gingivalis, en la Prevotella intermedis, en el Actinobacillus actinomycetecomitans, en el bacteroides forsytus, en el Fusobacterium nucleatum. Las especies bacterianas enumeradas son necesarias para desarrollar la enfermedad, pero su presencia no es suficiente. Estas están presentes aun en pacientes sanos. Por lo tanto, su existencia evidencia un aumento de riesgo pero no siempre son responsables de la enfermedad. Esto induce a pensar que sea necesaria la concomitancia de diversos factores: Susceptibilidad del huésped. Presencia de gérmenes patógenos específicos y virulentos. Ausencia de especies bacterianas beneficiosas. Ambiente oral favorable. Presencia de factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, genéticos ). El objetivo de la terapia es suprimir las bacterias responsables de la flogosis, eliminando las exógenas patógenas, reduciendo los saprófitos y eliminando las condiciones favorables para la aparición de la enfermedad. Siendo la causa de la enfermedad periodontal la presencia de
algunas especies microbianas, el momento fundamental de la terapia está representado por la remoción de los microorganismos. El control de los agentes que causan es perseguido y eventualmente alcanzado trabajando sobre dos frentes. El primero es el del control de la placa bacteriana subgingival que es pereseguido con la instrumentación mecánica y con la eventual ayuda de fármacos locales y sistémicos. El segundo es el del control de la placa bacteriana subgingival que se logra mediante instrumentación mecánica y con la eventual ayuda de medicamentos locales y sistémicos. Un medio adicional de la terapia causal está representado por la terapia quirúrgica para la eliminación y/o reducción de las bolsas. A estas metodologías que consideraremos convencionales puede asociarse la asistencia del láser. El uso del láser para la terapia periodontal se basa en el efecto descontaminante que podrá ser aprovechado tanto en el tratamiento de los sacos a cielo cerrado, como en los tratamientos periodontales más complejos que requieren de la preparación de un colgajo. Es indudable la eficacia descontaminante del láser, que asociado con las metodologías convencionales de tratamiento del periodonto, asegura una más alta previsibilidad de los resultados. Láser en la periodoncia no quirúrgica
Sin embargo estudios muy cuidadosos que han evaluado la eficacia de la remoción de tejido necrótico (debridment) después de la tartrectomía (scaling) y alisado radicular (root planning) demuestran que la REMOCIÓN COMPLETA de los depósitos de las superficies radiculares no siempre es posible. Láser de diodos. El láser de diodos, utilizando la longitud de onda sugerida por los protocolos de la literatura científica internacional, puede tener múltiples aplicaciones: - Descontaminante El efecto bactericida se logra como consecuencia del aumento de temperatura localizada, verificado in vivo con el uso de sondas que detectan el DNA de los patógenos periodontales y detoxificante de la superficie radicular, ya que inactiva las toxinas bacterianas, provoca hemostasia, no produce capa de detritos (smear layer). - Desensibilizante de la dentina El diodo es muy eficaz para lograr la remisión de la sensibilidad, ya que oblitera los túbulos en forma modesta, pero suficiente para esos fines, si se utiliza en potencias muy bajas. - Antiálgico y coagulante La radiación del láser tiene un efecto también anestesiante, porque invierte la bomba de sodio y potasio a nivel de la membrana celular por unos 30 minutos. Por lo tanto, protege la comodidad del paciente y reduce la necesidad de anestesia. Está indicada en aquellos casos de pacientes con terapia anticoagulante, que en algunos casos seleccionados no deben, por lo tanto, suspender la terapia, y en todos los apcientes con diátesis hemorrágica. Minimizando el riesgo de bacteriemia, es especialmente indicado en los pacientes bajo riesgo. - Remoción del tejido de granulación Interactuando con cromóforos endógenos como la hemoglobina, cuyo tejido inflamado es especialmente importante, tiende a provocar la vaporización del tejido de granulación en forma selectiva; esto sale de la bolsa bajo la forma de coágulos, asociado con un sangrado reducido, gracias al efecto hemostático. La reducción del tejido inflamado lograda de esta forma facilita al operador la realización de las maniobras posteriores de instrumentación, que son necesarias.
- Terapia de la periimplantitis El láser de diodos puede ir en contacto directo con las superficies implantares, sin modificar la superficie del implante y sin provocar daños, como una fusión parcial (melting) y resquebrajamientos superficiales (cracking), como aquellos que se producen y documentan en el artículo de Kreisler y colaboradores de 2002, utilizando el Nd:YAG. El láser de diodos, utilizado según los parámetros adecuados, para no generar un aumento de temperatura que supere los 47ºC, puede ser utilizado en el tratamiento de la periimplanmtitis, de naturaleza bacteriana, de grado leve o moderado, y parece representar potencialidades prometedoras. Efectos del láser en el periodonto - Cicatrización de las heridas Las ventajas del láser, como por ejemplo la velocidad de cicatrización, con respecto al tratamiento periodontal tradicional así como también en la cirugía, parecen estar en relación con la específica longitud de onda utilizada y a la específica densidad del tejido. Muchos autores sostienen que estas ventajas están relacionadas con diferentes aspectos: Mayor coagulación, que favorece un campo seco y mejor visibilidad. Eficaz desinfección de la zona periodontal, con la consecuente reducción bacteremia. Menor inflamación. Menor dolor postoperatorio. Mayor reactivación de cicatrización. El creciente consenso y aprobación por parte del paciente. La formación de un nuevo tejido conjuntivo puede, en consecuencia, reducir la profundidad de la bolsa. El láser de diodos es, por lo tanto, un instrumento eficaz y seguro también en lo que respecta a la descontaminación y bioestimulación del hueso, si es utilizado en base a los protocolos bien definidos y con potencias no superiores a 1W.
Efecto láser sobre las bacterias Los láseres de diodo y de neodimio pueden ser considerados instrumentos potencialmente eficaces para la reducción o eliminación de la microflora subgingival. En la terapia de mantenimiento se podría por lo tanto sugerir un segundo tratamiento a los 2 meses para mantener los niveles bacterianos bajo umbral crítico. Láser de diodos en el tratamiento de la periimplantitis En los últimos años, la aplicación del láser de diodos suscitó un notable interés en el ámbito de la terapia de la enfermedad periimplantaria. Su utilización ha sido objeto de trabajos científicos sea como complemento a la desbridación mecánica como a la terapia quirúrgica, tanto resectiva como regenerativa.los problemas principales que se encuentran en la descontaminación de los implantes afectados por periimplantitis son el respeto de la superficie implantar expuesta y el control de la temperatura a nivel de la interfase hueso-implante. A partir del análisis de estos estudios publicados resulta evidente que el láser de diodos está dotado de una longitud de onda que lo hace prometedor en el tratamiento de la enfermedad periimplantaria, en efecto no sólo ha producido resultados estimulantes en las experiencias clínicas reportadas, sino también demostró una total inocuidad con respecto a la superficie implantaria y un control de la temperatura de ejercicio en los parámetros de utilización común. Por último analizar la literatura con respecto a las capacidades bactericidas del láser de diodos, a partir de los cultivos de las muestras recolectadas se pudo notar que, si bien en ningún caso habría habido una total eliminación, el conteo bacteriano se reducía sensiblemente.
En estos casos, el cultivo del laser ER:YAG y de diodos piede ser eficaz en la descontaminación de las superficies implantarias, sin el riesgo de alterarlas. Bioestimulación por láser: nuevas aplicaciones. El proceso de osteointegración puede ser considerado como un complejo proceso de cicatrización tanto de los tejidos duros como de los blandos colocados en contacto con el implante. La acción de los láseres en los procesos de cicatrización de los tejidos es
ampliamente estudiada y aplicada en la clínica. Dosificaciones oportunas permiten en la fase de osteointegración la obtención de una aceleración de esos procesos de neoformación ósea que son la base del éxito de la terapia implantar. La utilización del láser sea como complemento de la metodologías clásicas o como instrumento de elección en las distintas fases de la terapia y del mantenimiento de las prótesis sobre implantes ya está consolidada en los protocolos clínicos actuales. Las ventajas ilustradas permiten comprender como la implantología asistida con láser puede contar con los tratamientos menos invasivos y más predecibles no sólo en los resultados de las fases terapeúticas carentes de inconvenientes, sino también en esos casos clínicos en los que la periimplantitis o mucositis ponen bajo riesgo el trabajo quirúrgico o protésico. En lo que se refiere a las metodologías de utilización y los parámetros a ser utilizados con una fuente de láser de erbio en periodoncia, resulta adecuado considerar que la técnica de inserción y utilización de la fibra en el interior de la bolsa es la misma para cualquier máquina. Es necesario insertar la de diámetro apropiado hasta el fondo de la bolsa para después efectuar un movimiento sinusoidal en el interior del mismo, en salida, de unos 5 segundos de duración.