ABC. de la Función Jurisdiccional GUÍA PARA USUARIOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. L y

L ibertad y Ord en ABC de la Función Jurisdiccional GUÍA PARA USUARIOS SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Contenido Presentación 1. QUÉ ES LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? 2. ANTE QUIÉN DEBE ACUDIR EL USUARIO? 3. QUÉ ASUNTOS SE RESUELVEN A TRAVÉS DE LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? I. Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud II. Reembolsos económicos de gastos médicos III. Conflictos de Multiafiliación IV. Conflictos de libre elección y movilidad V. Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo VI. Devoluciones o glosas VII. Prestaciones económicas 4. CÓMO SE PUEDE ACCEDER A ESTE JUEZ DE LA SALUD? 5. ES NECESARIO ACTUAR MEDIANTE APODERADO JUDICIAL? 6. QUÉ PROCEDIMIENTO SE APLICA EN LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? 7. QUÉ MEDIDAS PUEDE ORDENAR ESTE JUEZ DE LA SALUD PARA EVITAR PERJUICIOS IRREMEDIABLES? 8. QUÉ RECURSOS TIENE LA PARTE INCONFORME CON EL FALLO PROFERIDO POR ESTE JUEZ DE LA SALUD? 9. ANTE QUIÉN SE PRESENTA EL RECURSO DE APELACIÓN? 10. LOS CORREOS ELECTRÓNICOS PUEDEN UTILIZARSE DENTRO DEL TRÁMITE JURISDICCIONAL? Pág. 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 7 7 7 7 Superintendencia Nacional de Salud

Contenido 11. QUÉ CORREO ELECTRÓNICO TIENE HABILITADO LA SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA EL TRÁMITE JURISDICCIONAL? 12. QUÉ EFECTOS TIENE LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES INCOMPLETAS EN EL TRAMITE JURISDICCIONAL? 13. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD? 14. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE REEMBOLSOS ECONÓMICOS POR GASTOS MÉDICOS? 15. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON MULTIAFILIACIÓN, LIBRE ELECCIÓN Y MOVILIDAD? Multiafiliación Libre elección y movilidad 16. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON PRESTACIONES EXCLUÍDAS DEL PLAN DE BENEFICIOS? 17. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES SOBRE DEVOLUCIONES O GLOSAS DE FACTURACIÓN? 18. QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS? Incapacidades por enfermedad común o profesional Licencia maternidad Licencia de paternidad Reembolso prestaciones económicas empleador ANEXOS Pág. 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 11 11 11 12 13 Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 3 - PRESENTACIÓN Desde el momento en que fue asignada legalmente la competencia jurisdiccional a la Superintendencia Nacional de Salud, por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, esta entidad ha venido desarrollando diferentes mecanismos para lograr que el mayor número de personas conozcan sobre las características y particularidades de su ejercicio por parte de la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación. Como parte de esta estrategia, se ha desarrollado la presente cartilla mediante la cual se pretende aclarar conceptos básicos e inquietudes frecuentes de los usuarios del SGSSS que deben acudir a esta instancia para resolver situaciones que les impiden el goce efectivo de sus derechos. Con un enfoque práctico y didáctico esta cartilla contiene la información relevante que debe conocer todo usuario para presentar las solicitudes y reclamaciones, con lo cual será posible cumplir con los cometidos de celeridad y eficacia que nos competen. Esperamos que a través de estos mecanismos de difusión y del conocimiento informado de los usuarios podamos día a día cualificar la gestión jurisdiccional de la entidad como una instancia supletoria, ya que lo deseable es que cada uno de los actores del Sistema cumplan con sus deberes y obligaciones de manera oportuna y completa en pro de la calidad del servicio y del mejoramiento de las condiciones de salud de la población colombiana. Superintendencia Nacional de Salud

- 4 - ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario 1 QUÉ ES LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? Es la facultad conferida legalmente a la Superintendencia Nacional de Salud para que actúe como un JUEZ DE LA SALUD, respecto de controversias que involucren garantías y derechos de los usuarios y actores del SGSSS. 2 ANTE QUIÉN DEBE ACUDIR EL USUARIO? Debe acudir ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, quien falla en derecho y con carácter definitivo los asuntos que ha definido la ley. 3 QUÉ ASUNTOS SE RESUELVEN A TRAVÉS DE LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación resuelve los siguientes asuntos: I. Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud. Es decir, sobre los procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el POS que son negadas por las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen, poniendo en riesgo o amenazando la vida del usuario. II. Reembolsos económicos de gastos médicos. Se presenta cuando el usuario tiene que asumir gastos en los siguientes eventos: Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS. - Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica. En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios. Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 5 - III. Conflictos de Multiafiliación. Eventos en que el usuario registra afiliación en varias EPS. IV. Conflictos de libre elección y movilidad. Se presenta en los siguientes eventos: Limitaciones o restricciones por parte de EPS o IPS respecto del derecho de libre elección por parte del usuario - Restricciones o barreras relativas a afiliación y traslados entre EPS. V. Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud. Que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo. VI. Devoluciones o glosas. Tiene que ver con devoluciones o glosas de facturación entre entidades del SGSSS. VII. Prestaciones económicas. Versa sobre las controversias por reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad común y profesional, licencias de maternidad y licencias de paternidad. 4 CÓMO SE PUEDE ACCEDER A ESTE JUEZ DE LA SALUD? Por cualquier medio (postal, correo electrónico, fax), detallando y concretando el asunto de acuerdo con la relación referida en el numeral anterior, anexando todas las pruebas documentales relacionadas con la controversia. El escrito debe contener como mínimo lo siguiente: Identificación, dirección de residencia y correo electrónico del solicitante, a través del cual autoriza recibir notificaciones. La causal que motiva la solicitud. Superintendencia Nacional de Salud

- 6 - ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario Indicación del derecho que se considera violado. Descripción de las circunstancias de tiempo, modo y lugar. Relación de pruebas y anexos. Manifestación bajo la gravedad de juramento de no haber realizado petición igual por la misma causa ante otra autoridad judicial. Firma del solicitante. 5 ES NECESARIO ACTUAR MEDIANTE APODERADO JUDICIAL? No es necesario. El usuario puede accionar la función jurisdiccional de manera directa sin ningún tipo de representación judicial. No obstante, el reclamante puede acudir a los consultorios jurídicos universitarios del país en busca de asesoría y a la Oficina de Atención al Usuario de la Superintendencia Nacional de Salud. 6 QUÉ PROCEDIMIENTO SE APLICA EN LA FUNCIÓN JURISDICCIONAL? La Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación ejecuta un procedimiento PREFERENTE, BREVE Y SUMARIO, el cual si bien no está sujeto a mayores formalidades, en todo caso debe garantizar el debido proceso, el derecho de defensa, la prevalencia del derecho sustancial, procurando una solución rápida y expedita de la controversia y con sujeción a las pruebas que se presenten o se ordenen de oficio, con el fin de garantizar la correcta destinación y utilización de los recursos del SGSSS. Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 7-7 QUÉ MEDIDAS PUEDE ORDENAR ESTE JUEZ DE LA SALUD PARA EVITAR PERJUICIOS IRREMEDIABLES? Dentro del proceso jurisdiccional puede ordenar MEDIDAS CAUTELARES O PROVISIONALES para proteger al usuario de la salud y para definir transitoriamente la entidad a la cual continua afiliado, mientras se resuelven los conflictos de multiafiliación y movilidad. 8 QUÉ RECURSOS TIENE LA PARTE INCONFORME CON EL FALLO PROFERIDO POR ESTE JUEZ DE LA SALUD? Puede interponer el recurso de apelación dentro del término de tres (3) días contados a partir del día siguiente al de la notificación del fallo. 9 ANTE QUIÉN SE PRESENTA EL RECURSO DE APELACIÓN? El recurso se presenta ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, fundamentando las razones de inconformidad. Esta dependencia verifica que el recurso se haya presentado dentro del respectivo término y da curso del mismo enviando el expediente a las Salas Laborales de los Tribunales Superiores de Distrito Judicial, quienes actúan en segunda instancia, con facultad de confirmar o revocar la respectiva decisión. 10 LOS CORREOS ELECTRÓNICOS PUEDEN UTILIZARSE DENTRO DEL TRÁMITE JURISDICCIONAL? Sí, en la actualidad las nuevas tecnologías están al servicio de la administración de justicia, con el fin de garantizar la celeridad y agilidad de las actuaciones. De ahí la importancia de que el usuario y demás sujetos procesales desde el inicio del trámite jurisdiccional informen el correo electrónico disponible para recibir notificaciones, comunicaciones, requerimientos, etc. Superintendencia Nacional de Salud

- 8 - ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario 11 QUÉ CORREO ELECTRÓNICO TIENE HABILITADO LA SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA EL TRÁMITE JURISDICCIONAL? Se tiene habilitado el correo electrónico funcionjurisdiccional@supersalud. gov.co. Por este mismo medio se pueden remitir los anexos o pruebas que acompañen la solicitud, como también las que requiera la Superintendencia Delegada dentro del trámite procesal. 12 QUÉ EFECTOS TIENE LA PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES INCOMPLETAS EN EL TRAMITE JURISDICCIONAL? Una solicitud incompleta genera Auto Inadmisorio por parte del Juez de la Salud, toda vez que para un pronunciamiento de fondo se requiere total claridad sobre los hechos, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, lo mismo que las pruebas que demuestren la vulneración del derecho. TE_TO?? 13 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD? Se deben aportar como mínimo los siguientes documentos: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía de la solicitante. Copia de la historia clínica y/o prescripción del médico tratante. 14 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES DE REEMBOLSOS ECONÓMICOS POR GASTOS MÉDICOS? El solicitante como mínimo deberá aportar: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía. Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 9 - Copia de la(s) historia(s) clínica(s) elaborada(s) en la(s) Institución(es) Prestadora(s) de Servicios de Salud donde fue atendido, con ocasión de la patología por la cual reclama y/o prescripción del médico tratante. Copia de la factura(s) donde conste el pago efectuado. Pruebas que acrediten la negativa injustificada de atención (Formato de negación de servicios). 15 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON MULTIAFILIACIÓN, LIBRE ELECCIÓN Y MOVILIDAD? Para este tipo de eventos debe anexarse la siguiente documentación: Multiafiliación: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía. Copia de la solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado. Copia Formulario de Afiliación a la EPS elegida por el solicitante. Libre elección y movilidad: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía. Copia Formulario de Afiliación. Copia de solicitud de traslado (Novedad). Copia de la respuesta de negación por parte de la E.P.S. 16 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES RELACIONADAS CON PRESTACIONES EXCLUÍDAS DEL PLAN DE BENEFICIOS? Se deben acompañar los siguientes medios probatorios: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía. Superintendencia Nacional de Salud

- 10 - ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario Prescripción del médico tratante del: servicio médico, examen, insumos, procedimiento NO POS. Copia del Formulario de Solicitud de Autorización (del servicio médico, examen, insumos, procedimiento NO POS) ante el Comité Técnico Científico. Acta o respuesta del Comité Técnico Científico, si la hay. Copia de la Historia Clínica de la patología por la cual reclama 17 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA SOLICITUDES SOBRE DEVOLUCIONES O GLOSAS DE FACTURACIÓN? Este tipo de solicitudes deben estar acompañadas con: Copia de la(s) Factura(s) u originales. Acreditar que la facturación fue presentada dentro de los seis (6) meses siguientes a la prestación del servicio, conforme al Art. 7 del Decreto 1281 de 2002. Acreditar el cumplimiento del trámite de glosas, de acuerdo con lo señalado en el Art. 57 de la Ley 1438 de 2011. 18 QUÉ PRUEBAS SE DEBEN APORTAR PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS? Respecto de las prestaciones económicas es importante señalar que tratándose de trabajadores dependientes o asalariados, de conformidad con lo dispuesto en el Código Sustantivo de Trabajo, el pago de las incapacidades y licencias corresponde al patrono, quien posteriormente realiza el respectivo RECOBRO ante la EPS. De igual manera, la legislación actualmente vigente prevé que el trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del SGSSS, DEBE SER ADELANTADO DE MANERA DIRECTA POR EL EMPLEADOR y en ningún caso puede ser trasladado al trabajador. Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 11 - Tratándose de trabajadores independientes se deben aportar los siguientes documentos: INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD COMÚN O PROFESIONAL: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía del solicitante. Copia de la(s) incapacidad(s). Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes correspondientes a los aportes efectuados durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de ocurrencia del hecho generador de la incapacidad. Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la incapacidad por parte de la EPS. LICENCIA MATERNIDAD: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía de la solicitante. Fotocopia del Registro Civil de Nacimiento del menor. Copia de la licencia de maternidad. Copia de Historia clínica. Copias de planillas de autoliquidación de aportes y/o constancias de pago de cotizaciones al SGSSI, correspondientes como mínimo al periodo de gestación. Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la licencia por parte de la EPS. LICENCIA DE PATERNIDAD: Fotocopia de la Cédula de ciudadanía del solicitante. Fotocopia del Registro Civil de Nacimiento del menor. Copia de la Licencia de Paternidad. Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación de la madre. Pruebas relacionadas con la negativa de reconocimiento y pago de la licencia por parte de la EPS. Superintendencia Nacional de Salud

- 12 - ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario REEMBOLSO PRESTACIONES ECONÓMICAS EMPLEADOR En los casos de solicitudes de reembolsos efectuados por el empleador, éste debe aportar los siguientes documentos: Copia de la constancia o recibo de pago de la incapacidad o licencia al trabajador(a); Copia de contrato (s) de trabajo o la manifestación de que este(os) es verbal, en cuyo caso deben señalarse fechas de inicio, vigencia del mismo y/o terminación. Copia de la solicitud de reembolso efectuada directamente ante la respectiva EPS y copia de la respuesta de negativa de pago. Planillas de autoliquidación de aportes en las que consten las cotizaciones efectuadas a nombre del trabajador(a) del último año laboral. Superintendencia Nacional de Salud

ABC de la Función Jurisdiccional - Guía del Usuario - 13 - Formato negación servicios y formatos de reclamaciones Superintendencia Nacional de Salud

1 Ciudad de origen, Día Mes Año Atención Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional de Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá, D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUÍA ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. COBERTURA. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene la cobertura de los procedimientos y/o actividades y/o intervenciones, incluidas en el Plan Obligatorio de Servicios de Salud (POS), que fueron negadas por la Entidad Promotora de Servicios de Salud (Nombre de la EPS). (Identifique claramente cuál es el procedimiento, actividad o intervención que requiere, según sea el caso). PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41, literal a) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.

2 (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional. Si tiene en su poder otro que considere conveniente, lo puede aportar como prueba). Copia de la historia clínica Orden, fórmula o prescripción del médico tratante. Copia de la cédula de ciudadanía Si es apoderado, poder debidamente conferido. Nota: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce). ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA Atención Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá, D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. RECONOCIMIENTO ECONÓMICO. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal b) Reconocimiento Económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la entidad promotora de salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene el reconocimiento económico por la suma de ($xxxxxx) (especificar el valor en

2 número y letra), gastos en que incurrí por concepto de la atención de urgencias, de la entidad promotora de salud (Nombre de la EPS). PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 literal b) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional. Si tiene en su poder otro que considere conveniente, lo puede aportar como prueba). Copia de la(s) historia(s) clínica(s) elaborada(s) en la(s) Institución(es) Prestadora(s) de Servicios de Salud donde fue atendido con ocasión de la urgencia por la cual reclama Orden, fórmula o prescripción del médico tratante. Original o copia de la factura o facturas con constancia de pago, o certificación expedida por el prestador de servicios donde se evidencie la atención suministrada y su respectivo pago. Copia de la cédula de ciudadanía Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, poder debidamente conferido. Notas: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia

3 Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce). ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante. C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico. (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA Atención Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 BOGOTÁ D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. MULTIAFILIACIÓN. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a la (Nombre de la EPS-1), realice el trámite correspondiente de desafiliación para que (Nombre del accionante) continúe con su afiliación a la (Nombre de la EPS-2).

2 PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 literal c) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba). Copia de la solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado Copia Formulario de Afiliación a la EPS elegida por el solicitante. Copia de la cédula de ciudadanía Si es persona jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, poder debidamente conferido. Notas: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce).

3 ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA Atención Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 BOGOTÁ D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. LIBRE ELECCIÓN - MOVILIDAD. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a la (Nombre de la EPS-1), se sirva liberar al afiliado (Nombre del accionante) para realizar la correspondiente afiliación a la (Nombre de la EPS-2). Téngase en cuenta que la libre elección se puede presentar también frente al prestador de servicios, especifique a cuál de las situaciones obedece su caso.

2 PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 literal d) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba). Copia Formulario de Afiliación. Copia de solicitud de traslado (Novedad). Copia de la respuesta de negación por parte de la EPS Copia de la cédula de ciudadanía Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, poder debidamente conferido. Notas: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce).

3 ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA Atención Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN DE BENEFICIOS. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal e) sobre las prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; derecho a la vida, derecho a la salud, mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a (Nombre de la EPS), autorice (medicamento, procedimiento o intervención) excluido del plan de beneficios y que es necesario para preservar mi salud y llevar una vida digna. PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal e). (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba). Copia de la Historia Clínica de la patología por la cual reclama.

2 Nota: Orden, fórmula, o prescripción del médico tratante del: servicio médico, examen, insumos, procedimiento NO POS. Copia del Formulario de Solicitud de Autorización (del servicio médico, examen, insumos, procedimiento NO POS) ante el Comité Técnico Científico. Acta o respuesta del Comité Técnico Científico, si la hay. Copia Cédula de ciudadanía Si es apoderado, poder debidamente conferido. No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce). ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año Atención Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. DEVOLUCIONES O GLOSAS A FACTURAS. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No expedida en, con T.P No del C. S. de la J. interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal f) conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar (hechos) que originaron el hecho objeto de la pretensión; acerque la totalidad de los anexos necesarios, (las facturas, soportes y glosas) las cuales deben venir organizados por tipo de glosa y fecha; esto es, a manera de ejemplo: las glosas de pertinencia médica de 2012, por un lado, las administrativas de 2012 por otro, etc. De tal manera que la solitud jurisdiccional venga acompañada de los anexos y soportes exigidos por la resolución 3047 de 2008 y normas que la adicionan; para lo anterior se sugiere compilar la información contenida en tal normatividad en el siguiente formato: FACTURACION Y RADICACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # FOLIO # FOLIO EN FECHA DE EN QUE QUE SE RADICACIÓN SI ES GLOSA FECHA DE SE N N ADJUNTA SOPORTES (RES ANTE LA (1) O PRESTACIÓN DEL VALOR ADJUNTA FACTURA DENTRO 3047 DE 2008 ENTIDAD DEVOLUCIÓ SERVICIO DENTRO DEL RESPONSABL N (2) DEL PROCESO E DEL PAGO PROCESO 1 4512121 01 DE FEBRERO DE 2013 TOMO 1 FOLIO 20 3,000,00 0 FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, DETALLE DE CARGOS, AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, HOJA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. ETC TOMO 1 FOLIO 20 AL FOLIO 60 01 DE MARZO DE 2013 1 (GLOSA)

2 TRÁMITE DE GLOSAS ART 23 DEL DECRETO 4747 DE 2007 O ART 57 LEY 1438 DE 211 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Dentro de los 30 o 20 días hábiles, según la norma vigente Dentro de los 20 o 15 días hábiles, según la norma vigente # CODIFIC CODIFICA FOLIO DESCRIBA ACION CIÓN FECHA EN CÓDIGO LOS GENERA ESPECIFI DE FECHA DE QUE SE DESCRIPCI VALOR DE RESPUES ANEXOS L DE CADE NOTIFICA RESPUESTA ADJUN ÓN DE LA DE LA RESPUES TA DE QUE SE GLOSA GLOSA CIÓN DE DE LA TA GLOSA GLOSA TA DE GLOSA APORTAN (RES (RES LA GLOSA DENTR GLOSA CON LA 3047 DE 3047 DE GLOSA O DEL RESPUESTA 2008 2008 PROCE SO 3 (SOPOR TES) 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 Dentro de los 15 o 10 días hábiles, 5 días hábiles posterior OTROS según la norma vigente al levantamiento PRONUNC IAMIENTO DE LA EPS FRENTE A LA RESPUEST A DE LA GLOSA SE MANTIEN E LA GLOSA 30 FECHA DE PRONUN CIAMIEN TO DE LA EPS FRENTE A LA RESPUES TA DE LA GLOSA 28 DE MARZO DE 2013 AUTORIZA CIÓN DE SERVICIO ADICIONAL (TAC CEREBRAL) # FOLIO EN QUE SE ADJUNTA DENTRO DEL PROCESO TOMO 1 FOLIO 65 400000 OTRAS COMUNI CACIONE S ENTRE LAS PARTES QUE SE DERIVEN DEL CONFLIC TO DE GLOSAS NINGUN A 15 DE MARZO DE 2013 # FOLIO EN QUE SE ADJUNTA DENTRO DEL PROCESO HUBO CONCILIA CIÓN ENTRE LAS PARTES? # FOLIO EN QUE SE ADJUNTA DENTRO DEL PROCESO LEVANTAM IENTOS Y/O PAGOS PARCIALES DE FACTURACI ON GLOSADA FECHA DE LEVANTAM IENTOS Y/O PAGOS PARCIALES DE FACTURACI ÓN GLOSADA N/A NO N/A NO N/A *La fila diligenciada, se hizo a manera de ejemplo, suprimir al ingresar la información real. 999 SUBSANA DA (GLOSA O DEVOLUC ION NO ACEPTAD A) 25 DE MARZO DE 2013 CARTA CON RADICACIÓ N DE LA AUTORIZA CION DE SERVICIOS DE TAC CEREBRAL DE FECHA 10 DE MARZOO DE 2013 TOMO 1 FOLIO 61 AL 64 OBSER VACIO NES Formato que debe ser diligenciado por tipo de glosa. Adicionalmente se recuerda que la solicitud y sus anexos deben venir acompañados de copia para el traslado

3 debidamente foliada, información que en su totalidad deberá ser allegada tanto física como en medio magnético. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, dirima el conflicto suscitado y ordene a (Entidad responsable del pago), el pago de las facturas de prestación de servicios de salud relacionadas, por la suma de ($XXX). PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal f). (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba). Copia legible de la factura o documento equivalente. La glosa. Los soportes de la factura (conforme al anexo 5º) radicados. Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, Poder debidamente conferido. En eventos de urgencia vital el formato de notificación de la urgencia en caso de no haber contrato de las partes. Y demás documentos que considere pertinentes. Notas: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @

4 SOLICITANTE: DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO FIJO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO. SOLICITADO: REPRESENTANTE LEGAL, DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO. (SI LO CONOCE). ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante. C.C. T.P. DIRECCION DE RESIDENCIA. TELEFONO FIJO FAX - CELULAR. CORREO ELECTRONICO. (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA Atención Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. PRESTACIONES ECONOMICAS. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o beneficiario, y/o apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No expedida en, interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal g) conocer y decidir sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o del empleador; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo, tiempo y lugar que originaron el hecho objeto de la pretensión). 1. 2. DERECHO(S) VULNERADO(S). (Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital). PETICIÓN Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, ordene a (Entidad responsable del pago), el reconocimiento y pago de la (s) (Incapacidad, licencia de maternidad, licencia de paternidad), por la suma de ($XXX). PRUEBAS DOCUMENTOS De conformidad con el Articulo 41 de la Ley 1122, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal g). (Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede aportar como prueba). Para Incapacidades:

2 Copia de la incapacidad(es). Copia de la cédula de ciudadanía Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud correspondientes a los aportes efectuados durante los seis (6) meses anteriores a la fecha de ocurrencia del hecho que conllevó a la expedición de la incapacidad. Si el reclamante es el empleador aportar: o o Copia de la constancia o recibo de pago de la Incapacidad al trabajador(a) donde se verifique la aceptación del mismo por parte de este(a). Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal. Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, poder debidamente conferido. Para licencia de maternidad: Copia de la Licencia de Maternidad. Copia Cédula de ciudadanía de la progenitora Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación de la madre. Copia de la Historia Clínica. Si el reclamante es el empleador aportar: o o Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de Maternidad a la trabajadora donde se verifique la aceptación del mismo por parte de esta. Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal. Si es persona jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, poder debidamente conferido. Para licencia de paternidad: Registro civil de nacimiento del bebé. Copia Cédula de ciudadanía del padre Copias de las Planillas Únicas de Autoliquidación de Aportes al Sistema de Salud correspondientes a los aportes realizados durante el periodo de gestación de la madre. Copia de la Historia Clínica de la madre o documento en el que se pueda verificar cual fue el periodo de gestación. Si el reclamante es el empleador aportar: o o Copia de la constancia o recibo de pago de la Licencia de paternidad al trabajador donde se verifique la aceptación del mismo por parte de este. Copia del contrato de trabajo o la manifestación de que este es verbal. Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la entidad competente. Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

3 Notas: No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se requieran. Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión Temporal, así como la Existencia de los integrantes. JURAMENTO Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial. NOTIFICACIONES Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI NO a la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda actuación al correo electrónico: @ SOLICITANTE: Dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono fijo, celular, fax, correo electrónico. SOLICITADO: Representante legal, dirección completa, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) teléfono, celular, fax, correo electrónico. (Si lo conoce). ANEXOS Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el número de folios aportados). Firma del solicitante C.C. Dirección de Residencia Teléfono fijo fax - celular Correo electrónico (La solicitud debe ir foliada, es decir, cada hoja debe ir enumerada desde la primera hasta la última a en el extremo superior derecho, en original y una (1) copia para el traslado)

1 Ciudad de origen, Día Mes Año Atención Superintendencia Delegada para la función Jurisdiccional y de Conciliación Superintendencia Nacional De Salud Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 Local 10 Bogotá D.C. funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co RECUERDE ESTE ES UN FORMATO GUIA ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. DEVOLUCIONES O GLOSAS A FACTURAS. (Nombre del solicitante), en mi calidad de (apoderado y/o Representante Legal), identificado con la C.C. No expedida en, con T.P No del C. S. de la J. interpongo Solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, literal f) conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes: CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR (HECHOS) (Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar (hechos) que originaron el hecho objeto de la pretensión; acerque la totalidad de los anexos necesarios, (las facturas, soportes y glosas) las cuales deben venir organizados por tipo de glosa y fecha; esto es, a manera de ejemplo: las glosas de pertinencia médica de 2012, por un lado, las administrativas de 2012 por otro, etc. De tal manera que la solitud jurisdiccional venga acompañada de los anexos y soportes exigidos por la resolución 3047 de 2008 y normas que la adicionan, además de los soportes propios de la reclamación y del cumplimiento del procedimiento establecido por el decreto 3990 de 2007 (anexo técnico # 2 epicrisis de conformidad con las circulares 033 y 040 de 2012, y aquellos que estime pertinentes.); para lo anterior se sugiere compilar la información contenida en tal normatividad en el siguiente formato: FACTURACION Y RADICACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 # FOLIO # FOLIO EN EN QUE OBJECIÓN QUE SE FECHA DE FECHA DE SE TOTAL (T) N ADJUNTA RADICACIÓN N PRESTACIÓN DEL VALOR SOPORTES ADJUNTA OBJECION FACTURA DENTRO ANTE LA SERVICIO DENTRO PARCIAL DEL ASEGURADORA DEL (P) PROCESO PROCESO 1 4512121 01 DE FEBRERO DE 2013 TOMO 1 FOLIO 20 3,000,000 FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, DETALLE DE CARGOS, EPICRISIS, HOJA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. ETC TOMO 1 FOLIO 20 AL FOLIO 60 01 DE MARZO DE 2013 T