APÉNDICE II APÉNDICE II USO DE FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL El uso de fármacos puede comportar problemas especiales en pacientes con insuficiencia renal (IR). Esto se debe a tres motivos: (1) la incapacidad para excretar un fármaco que es normalmente eliminado por el riñón puede dar lugar a su acumulación o a la de sus metabolitos en caso de administración repetida; (2) en las nefropatías acompañadas de hipoalbuminuria se pueden registrar efectos farmacológicos más intensos como consecuencia de una disminución de la fijación a las proteínas plasmáticas y del incremento consiguiente de la fracción libre circulante del fármaco; (3) en caso de IR los efectos de algunos fármacos por ejemplo diuréticos tiacídicos pueden disminuir. En la mayoría de los casos estos problemas se pueden resolver, bien mediante un ajuste de la dosis o bien por la elección de un producto alternativo. Asimismo, la especial susceptibilidad de los pacientes nefrópatas a los efectos adversos potenciales de los medicamentos obliga a hacer una selección cuidadosa de los fármacos utilizados. Es preciso considerar en primer lugar la administración de un fármaco alternativo, cuya eliminación no dependa del funcionalismo renal. Hay que evitar el uso de fármacos nefrotóxicos siempre que sea posible, ya que las consecuencias de la toxicidad renal son mayores cuando la función renal está ya previamente alterada. Hay que ajustar las dosis en caso de IR en tres situaciones: en primer lugar, cuando la proporción del fármaco que se suele excretar en forma inalterada por la orina es mayor del 50%. En segundo lugar, cuando el grado de afectación del funcionalismo renal es profundo, con valores de la depuración de creatinina menores de 50 ml/min. En tercer lugar, cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho, es decir, cuando la diferencia entre las dosis (o concentraciones) terapéuticas y las tóxicas es pequeña. 197
ÍNDEX FARMACOLÒGIC En general, en caso de administración repetida se suelen reducir las dosis de mantenimiento o bien se alargan los intervalos de dosificación, o bien ambas cosas a la vez, pero no se suele alterar la dosis inicial. En la tabla 19 se dan orientaciones para el ajuste de las dosis de algunos fármacos en caso de insuficiencia renal, según el valor del aclaramiento de la creatinina. Cuando no se dispone de este dato, se puede utilizar el valor de la creatinina sérica, aunque no existe un paralelismo absoluto entre estos dos parámetros. La relación entre ellos depende del peso, el sexo, y sobre todo de la edad. Muchos pacientes de edad avanzada pueden tener un aclaramiento de la creatinina inferior a 50 ml/min sin presentar una cifra de creatinina sérica alterada. En la figura 1 se presenta un nomograma para el cálculo aproximado del aclaramiento endógeno de creatinina a partir del valor de la creatinina sérica. En cuanto al valor de la creatinina sérica, a continuación se indican las equivalencias entre las diferentes unidades utilizadas: mg/100 ml mol/l 0,4 35 0,6 53 0,8 71 1,0 88 1,2 106 1,5 133 2,0 177 3,0 265 4,0 354 5,0 442 Bibliografía Bennett WM. Guide to drug dosage in renal failure. A: Speight TM, Holford NHG, eds. Avery s drug treatment, 4ª ed. Auckland: Adis International Limited, 1996:1724-56. 198
APÉNDICE II Figura 1. Nomograma para el cálculo aproximado del aclaramiento endógeno de creatinina a partir del valor de la creatinina sérica. Con una regla hay que unir el valor del peso y el de la edad del paciente, y marcar el punto de intersección con la línea R. A continuación se debe unir este punto sobre R con el valor de la creatinina sérica (a la derecha): la parte izquierda de la regla indicará el valor del aclaramiento endógeno de la creatinina, en ml/min. (De Kampmann y cols., Lancet 1971;1:1132-3). 199
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 19.- Utilización de fármacos en la insuficiencia renal. Ajuste en caso de insuficiencia renal según Fármacos Eliminación y Método el valor del filtrado glomerular (ml/min) metabolismo 1 de ajuste 2 > 50 10-50 < 10 ANALGÉSICOS codeína H (R) D no varía no varía no varía dextropropoxifeno H (R) D no varía no varía 25 morfina H (R) D no varía no varía 50-75 paracetamol H (R) I 4 6 8 AINE ácido acetilsalicílico H (R) I 4 4-6 evitarlo ibuprofeno H (R) D no varía no varía no varía indometacina H (R) D no varía no varía no varía naproxeno H D no varía no varía no varía ANTIASMÁTICOS corticoides 3 H D no varía no varía no varía teofilina H D no varía no varía no varía terbutalina H (R) D no varía 50 evitarla ANTICOAGULANTES 4 acenocumarol H D no varía no varía no varía heparina NR D no varía no varía no varía ANTIDIABÉTICOS glibenclamida H (R) D no varía contraindicada contraindicada insulina H (R) D no varía 75 50 tolbutamida H (R) D no varía contraindicada contraindicada 200
APÉNDICE II ANTIGOTOSOS alopurinol R D no varía 50 30 I 24 24-48 48-72 colchicina R (H) D no varía no varía 50 ANTIHISTAMÍNICOS cetiricina R D no varía 75 50 clorfeniramina H D no varía no varía no varía difenhidramina H I 6 6-9 9-12 ANTIMICROBIANOS PENICILINAS amoxicilina R (H) I 8 8-12 12-18 bencilpenicilina R (H) I 6-8 8-12 12-16 cloxacilina R (H) D no varía no varía no varía CEFALOSPORINAS 5 cefalexina R I 6 6 8-12 cefazolina R I 8 12 24-48 cefonicida R D 50 20-50 10-20 ceftriaxona 6 R (H) D no varía no varía no varía cefuroxima R D no varía 50-75 50 1 R = eliminación sobre todo por excreción renal; H = metabolismo hepático; NR = cualquier otra vía de eliminación no renal. 2 D = reducción de la dosis habitual: se expresa el % de la dosis habitual; I = alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente. 3 Pueden agravar la uremia y producir retención de sodio, edemas e hipertensión arterial. 4 Pueden potenciar la tendencia hemorrágica de la uremia. 5 Pueden ser nefrotóxicas, sobre todo cuando se dan simultáneamente con aminoglucosídicos y diuréticos, y en caso de depleción de volumen. Raras nefritis intersticiales. 6 Sólo se debe ajustar la dosis en enfermos dializados y si hay insuficiencia hepática e insuficiencia renal combinadas. 201
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 19 (continuación).- Utilización de fármacos en la insuficiencia renal. Ajuste en caso de insuficiencia renal según Fármacos Eliminación y Método el valor del filtrado glomerular (ml/min) metabolismo 1 de ajuste 2 > 50 10-50 < 10 MACÓLIDOS claritromicina H (R) D no varía 75 50-75 eritromicina H (R) D no varía no varía 50-75 CLINDAMICINA H D no varía no varía no varía GENTAMICINA 7 R D 60-90 30-70 20-30 I 8-12 12 24 TRIMETOPRIM R (H) I 12 18 24 DOXICICLINA 8 H (R) I no varía no varía no varía QUINOLONAS ciprofloxacina R (H) D no varía 50-75 50 norfloxacina R (H) I 12 12-24 evitarla ANTITUBERCULOSOS estreptomicina R I 24 24-72 72-96 etambutol R I 24 24-36 48 isoniacida H (R) I 8 8 8-12 piracinamida D no varía evitarla evitarla rifampicina H (R) D no varía 50-100 50 202
APÉNDICE II ANTIVÍRICOS aciclovir R I 8 12-24 48 ganciclovir R I 12 24-48 48-96 METRONIDAZOL H (R) I 8 8-12 12-24 ANTIFÚNGICOS anfotericina B H (NR i R) I 24 24 24-36 fluconazol R (H) I 24 24-48 48-72 ketoconazol H D no varía no varía no varía PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR NITRATOS dinitrato de isosorbida H I no varía no varía no varía BLOQUEADORES α-adrenérgicos metildopa R (H) I 6 9-18 12-24 BLOQUEADORES ß-ADRENÉRGICOS atenolol R I 24 48 96 bisoprolol R D no varía no varía 50 carvedilol H (R) D no varía no varía 75 metoprolol H (R) D no varía no varía no varía propranolol H D no varía no varía no varía 1 R = eliminación sobre todo por excreción renal; H = metabolismo hepático; NR = cualquier otra vía de eliminación no renal. 2 D = reducción de la dosis habitual: se expresa el % de la dosis habitual; I = alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente. 7 Es preferible combinar ambos métodos: reducción de la dosis de mantenimiento y alargamiento del intervalo de dosificación. Tiene un potencial ototóxico y nefrotóxico. 8 Puede potenciar la acidosis y aumentar el catabolismo y la uremia. 203
ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 19 (continuación).- Utilización de fármacos en la insuficiencia renal. Ajuste en caso de insuficiencia renal según Fármacos Eliminación y Método el valor del filtrado glomerular (ml/min) metabolismo 1 de ajuste 2 > 50 10-50 < 10 IECA 9 captopril R D no varía no varía 50 enalapril 10 R D no varía 75-100 50 ramipril R D no varía 50-75 50 VASODILATADORES 11 doxazosina D no varía no varía no varía hidralacina H (NR) I 8-12 8-12 8-16 prazosina H (R) D no varía no varía no varía DIGOXINA R D no varía 25-75 10-25 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO diltiacem H D no varía no varía no varía verapamilo H D no varía no varía no varía DIURÉTICOS clortalidona R (NR) I 24 24 48 espironolactona 12 R (H) I 6 6 evitarla furosemida 13 R (H) D no varía no varía no varía hidroclorotiacida 14 R D no varía no varía evitarla HIPOLIPEMIANTES gemfibrocilo H (R) D no varía no varía no varía lovastatina H D no varía no varía no varía 204
APÉNDICE II pravastatina H D no varía no varía no varía PATOLOGÍA DIGESTIVA cimetidina R (H) D no varía 75 50 metoclopramida R (H) D no varía 75 25-50 omeprazol H D no varía no varía no varía ranitidina R D no varía 75 50 PATOLOGÍA NEUROLÓGICA bromocriptina H D no varía no varía no varía carbidopa H (R) D no varía no varía no varía levodopa NR (R) D no varía no varía no varía PSICOFÁRMACOS alprazolam H (R) D no varía no varía no varía amitriptilina H (R) D no varía no varía no varía cloracepato H D no varía no varía no varía diacepam H D no varía no varía no varía fluoxetina H (R) I no varía 48 evitarla imipramina H (R) D no varía no varía no varía loracepam H D no varía no varía 50 nortriptilina H (R) D no varía no varía no varía oxacepam H D no varía no varía 75 1 R = eliminación sobre todo por excreción renal; H = metabolismo hepático; NR = cualquier otra vía de eliminación no renal. 2 D = reducción de la dosis habitual: se expresa el % de la dosis habitual; I = alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que hay que dejar pasar entre cada dosis y la siguiente. 9 Pueden producir síndrome nefrótico, hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda en pacientes con enfermedad renovascular bilateral. 10 La dosis inicial de 2,5 mg cada 24 h se puede aumentar a 2,5 mg cada 12 h a partir del tercero o cuarto día. 11 Los pacientes hipertensos tratados con vasodilatadores pueden presentar retención hidroelectrolítica (sobre todo con la hidralacina). 12 Contraindicada en caso de insuficiencia renal debido al riesgo de hiperpotasemia. 13 Puede aumentar la ototoxicidad de los aminoglucosídicos administrados simultáneamente. Hay que aumentar la dosis en caso de insuficiencia renal crónica. 14 Inefectiva cuando el filtrado glomerular es inferior a 30 ml/min. 205
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