TEMA 3.- Estudio de la acomodación

TEMA 3.- Estudio de la acomodación Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima Factores que influyen en la medida de la acomodación Significado del adelanto y el retraso acomodativo Amplitud de acomodación monocular y binocular Flexibilidad acomodativa monocular y binocular Amplitudes relativas positivas y negativas Método de Estimación Monocular Cilindros Cruzados Fusionados Valores esperados Interpretación de los resultados

Respuesta de la acomodación ante la tarea en visión próxima La acomodación es el mecanismo que varía el poder refractivo del ojo mediante la contracción del músculo ciliar, y que nos permite compensar la divergencia de rayos procedentes de objeto cercano y focalizar la imagen en retina El músculo ciliar es inervado por el sistema nervioso vegetativo: Rama parasimpática (acetilcolina)= estímulo de la acomodación (y miosis pupilar). respuesta rápida (1-2 seg). bloq pslíticos (atropina, ciclopentolato, tropicamida); psmiméticos (pilocarpina y carbacol). Rama simpática (noradrenalina) = estímulo inhibidor. más lento (10-40 seg.). menor potencia que ps; bloq slíticos= betabloqueantes (timolol = tendencia miópica en ac tónica; betaxolol); smiméticos (fenilefrina, cocaína; dilat pupilar y leve cicloplegia).

Acomodación Componentes acomodativos: A. Refleja: borrosidad (+ potente; > de 2d; por debajo de este valor requiere esfuerzo voluntario acomodativo) A. Vergencia: disparidades retinianas (2º + potente; acomodación-convergencia estrechamente vinculadas = cociente AC/C 0,40d por a.m.; vergencias fusionales) A. Proximal: cercanía (3º componente; percepción acercamiento; se produce por acercamiento a partir de 3m); A. Tónica: probablemente por inervación neural basal (en ausencia de estímulos; de 0 a 2d; disminuye con edad)

Acomodación Parámetros acomodativos: Eficacia acomodativa: exactitud en la respuesta a un estímulo (ret dinam CCF) Amplitud de acomodación: máxima capacidad acomodativa del sistema visual del paciente (método de Donders y método de lentes negativas) Flexibilidad acomodativa: capacidad para realizar cambios en la acomodación. a veces algunos problemas acomodativos tan sólo se reflejan en este test( flippers), y no en la AA

Acomodación Parámetros acomodativos: Foco oscuro de acomodación: posición acomodativa en ausencia de estímulo visual. depende de cada paciente, varía con el tipo de defecto refractivo y con la tarea en vp (optómetro de infrarrojos) Parece que esto está relacionado con la miopía de los pilotos, la miopía nocturna (aunque tb la dilatación pupilar = aber. esf) y con la progresión miópica observada en algunos pacientes cuando mantienen durante un tiempo prolongado tareas en VP Amplitud relativa: capacidad de estimular o relajar la acomodación mientras se mantiene fija la convergencia. influyen las reservas fusionalees (ARP y ARN)

Acomodación Factores que afectan a la medida de la acomodación Diámetro pupilar: porque influye en la profundidad de foco (permite desajustes sin que se produzca alteración en percepción visual = 0,30D para Ø pupilar 3 mm) = cuidado con pruebas de borrosidad; para dar un resultado exacto del momento de borrosidad Ø = 0,5 mm; por encima de 1 mm = más aberración esférica Excentricidad (+0,29 D PF por grado de excentricidad) La edad tb influye (aumenta PF en edades avanzadas) Aberración esférica: mayor dilatación pupilar induce más de - 0,50D

Acomodación Defectos refractivos: miopía (acomoda menos sin corrección; sobrevaloramos); hipermetropía (acomoda más si no lleva la corrección; infravaloramos) Acomodación ocular vs acomodación con corrección: miopía (acomoda más que un emétrope tanto con las gafas como con las lentes de contacto); hipermetropía (acomoda menos con gafas o lentes de contacto que sin ellas)

Acomodación Tipo de prueba: sólo borrosidad produce menos respuesta que borrosidad y cercanía Velocidad de acercamiento Tamaño del test Ángulo de mirada: puede variar hasta 3,5 d; mejor en posición inferior (40º; lectura) Monocular o binocular

Acomodación Entrenamiento de la acomodación Muestra eficacia desde hace más de 50 años Los efectos son más rápidos en el componente motor que en el perceptivo, y llevan a una mayor exactitud en la respuesta Entrenando se consigue mejorar la ac. dinámica y la estática (mejora la veloc. de respuesta, la AA, disminuye lag más exactitud-, mejora procesamiento borrosidad, mejora flexibilidad y desaparecen síntomas)

Acomodación Medicamentos, drogas enfermedades y acomodación Inhiben: alcohol, antihistamínicos, marihuana, estimulantes del SNC, envenenamiento por arsénico y plomo, etc. Anemia, diabetes, esclerosis múltiple, vih, miastenia gravis, malaria, botulismo, síndrome de down, sinusitis, caries, aneurismas, parkinson, lesiones cerebrales, herpes zoster, glaucoma, metástasis coroideas, iridociclitis, escleritis, etc. Estimulan: morfina, inhibidores de la anhidrasa carbónica, etc. Encefalitis, sífilis, trauma cerebral, meningitis, neuralgia del trigémino, etc.

VALORACIONES OBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN

Respuesta acomodativa en cerca: determinación No siempre la acomodación responde de forma proporcional al estímulo acomodativo. sólo coinciden en un punto. con estímulos pequeños se sobreacomoda. con estímulos grandes se infra-acomoda Cuando el paciente trabaja en cerca, puede acomodar en el plano, sobre-acomodar (lead acomodativo) o infra-acomodar (lag) La mejor situación es un pequeño lag de acomodación Se ve enfocado por la profundidad de foco Sin embargo, situaciones de sobre o infra acomodación producen astenopía acomodativa

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca TEST A 40 CM A ACOMODA EN PLANO A LEAD A LAG

Determinación objetiva del estado refractivo en cerca Si el paciente tiene lag de +0,75 d es que ha acomodado 1,75 d (a 40 cm) Si el paciente tiene lead de -0,75 d es que ha acomodado 3,25 d (a 40 cm) Si el valor es 0 ha acomodado 2,5 d

Retinoscopía dinámica Cross Not No se usa lente de trabajo, porque el ojo del observador es conjugado del paciente Paciente sentado, mirando test de cerca de 40 cm (el test permanece en esa posición), con su corrección de lejos Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática Neutralizar cada ojo acercándonos (si el mov. es contra) o alejándonos (si el mov. es a favor) Calcular inversa distancia neutralización en metros

Retinoscopía dinámica de Sheard (o convencional) Observador detrás de tarjeta Paciente sentado, mirando test de cerca de 40 cm, con su corrección de lejos Comprobar con el retinoscopio el movimiento de la franja Preferible colocarse a 90º del eje de su corrección astigmática Neutralizar cada ojo con positivos (lag) o negativos (lead)

Método de Estimación Monocular (MEM) Impide la activación o relajación de la acomodación por efecto de las lentes. Usar luz alta (no influye PF) Paciente idem que caso anterior Colocar retinoscopio pegado a la tarjeta Colocar sobre OD lente + (a favor) ó (en contra) de valor estimado según movimiento de franja, y comprobar si se neutraliza. Quitar lente inmediatamente. Neutralizar el otro ojo por el mismo procedimiento dejando el OD como estaba al principio Volver a hacer lo mismo en ambos ojos si no se ha neutralizado la primera vez, hasta conseguir neutralización movimiento reflejo

Método de estimación monocular Teóricamente, el tiempo de colocar y quitar la lente no debe superar los 360 ms, que es el tiempo de respuesta de la acomodación Algunos estudios demuestran que, a pesar de la rapidez quitando las lentes, el valor del MEM es más positivo que el optómetro Vernier Sin embargo otros estudios no han encontrado diferencias con la retinoscopía dinámica convencional (Locke y Sommers; Jackson y Goss)

Problemas en la retinoscopía dinámica El paciente debe ir bien corregido. Hipermétrope hipocorregido = mayor lag. Miope hipocorregido = mayor lead El astigmatismo en cerca puede variar, por lo que es mejor colocarse perpendicular al eje del cilindro corrector En hipermetropías latentes y amblíopes puede dar alto valor de lag (falta de corrección e incapacidad de acomodar)

Características retinoscopía dinámica Nunca se emplea lente de trabajo porque el retinoscopio es el conjugado de la retina del paciente Todas las pruebas acomodativas objetivas se pueden hacer con iluminación alta porque no influye en ellas la profundidad de foco

Retinoscopía de Mohindra No es una retinoscopía dinámica, aunque se hace de cerca Útil en pacientes que no se puede hacer ret estática Sirve para determinar el estado refractivo en lejos Se basa en el foco oscuro de acomodación: a oscuras la acomodación no está totalmente relajada, sino entre 0,75 y 1,5 D de estimulación Este foco oscuro se modifica con la tarea en VP y depende del defecto refractivo

Retinoscopía de Mohindra La habitación debe estar a oscuras Nos sentamos delante del paciente, a 50 cm El paciente debe llevar tapado el ojo no explorado (el resultado se asemeja más a la r.e.) y con el destapado, mirar al retinoscopio Neutralizamos el movimiento con lentes + ó (no se tiene en cuenta lente de trabajo)

Retinoscopía de mohindra Al resultado hay que sumarle algebraicamente entre +0,75d y +1,25 D, según edad. Se diferencia menos de ¼ de D de la retinoscopía cicloplégica No se puede emplear en niños con fuertes ambliopías o endotropias acomodativas

VALORACIONES SUBJETIVAS DE LA ACOMODACIÓN

TESTS ACOMODATIVOS PUROS

Amplitud de acomodación monocular (método de acercamiento y método de lentes negativas Flexibilidad acomodativa monocular

Amplitud acomodativa monocular Método de acercamiento (Donders): Qué evalúa? Test con letra pequeña Paciente emetropizado Ocluir un ojo y examinar el otro Acercar test hasta primera borrosidad mantenida Amplitud = inversa distancia en metros

Amplitud acomodativa monocular Método de acercamiento (Donders) Condiciones Posición Acercamiento Push-up vs push-down Tamaño estímulo

Amplitud acomodativa monocular Método de lentes negativas: Paciente emetropizado Test a 40 cm (ó a 33 cm) Añadir lentes negativas de 1/4 en 1/4 de D hasta primera borrosidad mantenida Calcular AA sumando a las D negativas añadidas 2,50 D (de la distancia de colocación del test)

Amplitud acomodativa monocular Método de lentes negativas: Condiciones Posición Efecto lentes negativas Efecto no variación distancia

Amplitud acomodativa monocular Factores a tener en cuenta en la medida: Variación de la AA con el defecto refractivo Efectos de una inadecuada corrección Efecto de la edad en la AA

Flexibilidad acomodativa monocular Flippers monoculares: Qué evalúa? Emplear flippers Paciente emetropizado Test 20/30 a 40 cm Tapar un ojo y estudiar el otro El paciente debe decir ya cuando aclare totalmente a través de las lentes (+ ó -) Medir número de ciclos por minuto Idem otro ojo

Flexibilidad acomodativa monocular Método acercamiento-alejamiento: Más natural Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm Paciente emetropizado Tapar un ojo y estudiar el otro El paciente debe decir ya cuando aclare totalmente a una distancia, y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) Medir número de ciclos por minuto Idem otro ojo

Flexibilidad acomodativa monocular Precauciones y condiciones en la realización de test Valor diagnóstico de este test Diferencias entre ambos procedimientos

TESTS DE ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA

Amplitud de acomodación binocular (método de acercamiento) Flexibilidad acomodativa binocular Amplitudes relativas positivas y negativas

Amplitud de acomodación binocular Método de acercamiento (Donders): Qué evalúa? Sólo puede considerarse el método de acercamiento en binoc Paciente emetropizado y con los dos ojos abiertos Ir acercando el test de máxima AV hasta que vea borrosidad mantenida ( importante! borrosidad, no diplopia) Calcular la AA como inversa de la distancia en metros Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico

Flexibilidad acomodativa binocular Flippers binoculares: Qué evalúa? Paciente emetropizado Sostiene el test de 20/30 a 40 cm, ambos ojos abiertos Voltear alternativamente los flippers de +/-2,00, cuando el paciente haya aclarado la imagen a través de + ó Contar el número de ciclos por minuto (cpm) Precauciones al realizar la prueba y valor diagnóstico

Flexibilidad acomodativa binocular Método acercamiento-alejamiento: Más natural Emplear test lejos a 5m y test cerca a 40 cm Paciente emetropizado y con ambos ojos abiertos El paciente debe decir ya cuando aclare totalmente a una distancia, y entonces debe cambiar a la otra distancia y hacer lo mismo (ciclo) Medir número de ciclos por minuto

Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas Amplitud relativa positiva: Qué valora? Paciente emetropizado Sostiene test de 20/30 (al menos una línea menos de su máxima agudeza visual) a 40 cm Introducir lentes negativas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D, hasta borrosidad mantenida Valor rp = cantidad lentes negativas añadidas sobre corrección Significado valores anómalos

Amplitud relativa positiva (ARP) TEST A 40 CM ACOMODACIÓN CONVERGENCIA RFN

Amplitudes acomodativas relativas positivas y negativas Amplitud relativa negativa: Qué valora? Paciente emetropizado Sostiene test de máx av a 40 cm Introducir lentes positivas, binocularmente, de 1/4 en 1/4 de D, hasta primera borrosidad mantenida Valor ARN = cantidad lentes positivas añadidas sobre corrección Significado valores anómalos

Amplitud relativa negativa (ARN) TEST A 40 CM CONVERGENCIA ACOMODACIÓN RFP

Determinación subjetiva de la respuesta acomodativa en visión próxima (subjetivo en cerca) Valoración subjetiva de la respuesta acomodativa en cerca (lag, lead o en el plano) Determinación de la tentativa de adición según la amplitud de acomodación o la edad del paciente (présbitas) Método de los cilindros cruzados fusionados (présbitas y no présbitas) Método clásico (sólo présbitas)

Método de los cilindros cruzados fusionados Características Determina la respuesta acomodativa en cerca y la tentativa de adición Paciente sentado con su mejor corrección de lejos en foróptero Poner test rejilla a 40 cm Introducir cilindros cruzados en ambos ojos, con el eje negativo a 90º Disminuir iluminación columna Preguntar qué líneas ve mejor, horizontales o verticales

Método de los cilindros cruzados fusionados Tres posibilidades: Ve mejor horizontales = lag: introducir positivos binocularmente hasta igualdad Ve mejor verticales = posible lead: bajar más la iluminación, introducir lentes negativas (hasta -0,75D) y si no se igualan, voltear cilindros (eje negativo a 180º) Ve igualdad = acomoda en el plano: comprobar introduciendo +0,25 D; debe ver mejor verticales

Cilindros cruzados fusionados TEST A 40 CM LEAD LAG ENFOQUE EN EL PLANO

Cilindros cruzados fusionados EJE NEG EJE A 90NEG. A 90º TEST A 40 40 CM LAG LAG

Problemas en la realización de la prueba Algunos pacientes no responden bien al test: acomodan y desacomodan constantemente para llevar una de las focales a retina Algunos pacientes siempre ven mejor las verticales En pacientes de edad avanzada no se puede realizar bien Algunos pacientes relajan la acomodación cuando ponemos lentes +, por lo que el lag sale mayor de su valor real Problemas en la prueba = posible alteración acomodativa

Método convencional (sólo en casos de présbitas) Paciente con corrección de lejos, sosteniendo test a 40 cm Añadir lentes de +0,50 en +0,50 D mientras vea mejor (monocularmente) Afinar en pasos de 1/4 de D Hacer lo mismo con el otro ojo Comprobar si, añadiendo +0,25 d binocularmente, ve mejor o peor Comprobar espacio operativo acercando y alejando el test Se puede hacer binocular, si el paciente está bien refraccionado en visión de lejos

Método convencional (sólo en casos de présbitas) Para acortar la duración de la prueba podemos partir del valor aproximado (por edad) de adición, binocularmente, e ir tanteando por encima y debajo del mismo En vez de calcular el espacio operativo alejando y acercando el test podemos valorar si la adición iguala el valor del ARP y del ARN, o si deja la mitad de la AA libre

Valores de adición en cerca relativos a la edad (a 40 cm) Edad Adición 40 0,00 45 +1,00 48 +1,25 50 +1,50 52 +1,75 55 +2,00 60 +2,25 63 +2,50

Duocromo en cerca Este procedimiento utiliza la aberración cromática del ojo para calcular el conjugado de la retina A 40 cm la longitud de onda conjugada de la retina es la de 530 nm (570 nm VL), por lo que el duocromo en cerca debería ser azul-amarillo Sin embargo se ha demostrado que este tipo de duocromo tampoco sirve para medir exactamente la respuesta acomodativa en visión próxima (da lag > del real)

Cociente ac/c (en inglés, ca/c) Cantidad de acomodación que se pone en juego por cada ángulo métrico que varíe la convergencia Relacionado con disfunciones que se manifiestan en visión próxima y cuando tratamos problemas de convergencia con lentes Se coloca estímulo poco acomodativo a 40 cm (tarjeta Dog) y se hace retinoscopía dinámica

Cociente ac/c (en inglés, ca/c) Valorar respuesta acomodativa Inducir estímulo prismático (6 bn, 6 bt, 12 bt) Medir los cambios en la respuesta acomodativa Dividir las dioptrías de acomodación entre el cambio de convergencia inducido = cociente AC/C Se expresa en dioptrías/ángulo métrico Valor esperado = 0,4d/am; decrece con la edad - Equivalencias: 1 δ = 0,5747º; 1º = 1,74 δ δ = dip (cm) x a.m.

Acomodación proximal Cantidad de acomodación debida al estímulo de proximidad Se encuentra alterada en sujetos con astenopía acomodativa Se mide con tarjeta Dog (poco estímulo acomodativo) colocada a cuatro distancias próximas diferentes (50 cm, 33 cm, 25 cm y 20 cm) Valorar la respuesta acomodativa monocular en todas las distancias Calcular el gradiente = acomodación proximal/estímulo acomodativo (cociente AP/EA; D/D) Valor esperado = 0,45 D/D (decrece con la edad presbicia-)

Valoraciones acomodativas Condiciones de realización de las pruebas Valores esperados Diferencias entre las pruebas monoculares y binoculares Significado del adelanto y del retraso acomodativo Interpretación de los resultados

Condiciones de realización de las pruebas Individuo emetropizado Iluminación: profundidad de foco Posición de mirada Distintas formas de medida (foróptero, gafa prueba, campo libre, etc.)

Valores esperados A. ACOMODACIÓN 18,5-1/3 EDAD 18,5-1/3 EDAD CCF +0,50±0,50 +0,50/+0,75 ARN +2,00±0,50 +2,25/+2,75 ARP -2,37±0,50-3,50/-4,00 MEM +0,25/+0,50

Diferencia entre las pruebas monoculares y binoculares Diferencia en los valores (amplitud de acomodación y flippers) Intervención de la convergencia

Significado del adelanto y del retraso acomodativo Lag de acomodación Lead de acomodación Acomodación en el plano??

Interpretación de los resultados Amplitud de acomodación: alta y baja Flexibilidad acomodativa: monocular y binocular Amplitudes relativas positivas y negativas Respuesta acomodativa en cerca: retinoscopía y determinaciones subjetivas

Conclusiones Existen medidas de la cantidad de acomodación y de la respuesta acomodativa El significado de las pruebas monoculares y binoculares es diferente Para que los resultados sean útiles y tengan significado interpretable es necesario realizar las pruebas con precaución La interpretación de los resultados requiere la comparación con varias pruebas

Repaso de refracción subjetiva monocular: Partir de retinoscopía o autorrefractómetro Miopizar Ir bajando esferas positivas mientras aumente agudeza visual Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados Comprobar esfera Siempre hasta máxima AV con máximo positivo

Refracción subjetiva monocular: Partir de retinoscopía, valorando av con esf+cil y sin cil (si AV con esf < 0,4, poner el cil), haciendo máx positivo Miopizar hasta 0,4 Presentar círculo horario Bajar la esf hasta el 1º máx positivo encontrado Comprobar eje y potencia de cilindro con cilindros cruzados Comprobar esfera Siempre hasta máxima AV con máximo positivo

Cilindro cruzado: ajuste del eje del cilindro EJE CILINDRO CORRECTOR A 90 DESPLAZAR EL EJE HACIA EL PUNTO ROJO (POTENCIA NEGATIVA)

Cilindro cruzado: ajuste de la potencia del cilindro EJE CILINDRO CORRECTOR A 90 SI VE MEJOR CON PUNTO ROJO, AUMENTAR NEGA- TIVOS. SI VE MEJOR CON PUNTO BLANCO, BAJAR

Cilindro cruzado: TEST A 6 M -0,50 CIL 90

Cilindro cruzado: TEST A 6 M +0,50 CIL 90