REFRACCIÓN MANUAL CAPÍTULO

Transcripción

1 CAPÍTULO 4 REFRACCIÓN MANUAL Teresa Solans Barri, Teresa Torrent Solans, Joan Carles Solans Barri, Anna Torrent Solans, Elena González Sanjuán INTRODUCCIÓN INSTRUMENTAL DE EXPLORACIÓN MÉTODOS OBJETIVOS DE REFRACCIÓN MÉTODOS SUBJETIVOS DE REFRACCIÓN CONCEPTOS A RETENER

2 1. INTRODUCCIÓN El examen de la refracción, después de haber realizado la anamnesis, debería ser el primer paso en la exploración oftalmológica del paciente para evitar que posteriores actuaciones o exploraciones a que deba ser sometido, puedan interferir en su resultado. Como médicos oftalmólogos, además de las hallazgos objetivos que se deriven de nuestro examen, debemos interrogar y prestar atención a la historia del paciente, sus quejas visuales y sus hábitos para poder dar solución a sus necesidades. Debemos observar, asimismo, el aspecto general de la cara y los ojos: la posición de la cabeza, la simetría de la cara, la forma de las órbitas y el tamaño de los ojos. Una cara plana, por ejemplo, puede sugerir una hipermetropía; una cabeza más alargada en su diámetro antero-posterior se asociará normalmente a miopía; mientras que una cabeza asimétrica puede indicar astigmatismo. Un ojo pequeño es normalmente hipermétrope, un ojo grande y prominente acostumbra a ser miope, y las pupilas grandes están habitualmente asociadas a miopía, así como las pequeñas a hipermetropía. Otro punto importante es el examen objetivo de los párpados y conjuntivas. La presencia de blefaritis, chalacios y conjuntivitis debe hacernos sospechar la existencia de errores de refracción. La epífora, ya sea debida a una superproducción de lágrima o a un defecto en el drenaje, conlleva un cambio de índice de refracción y, en consecuencia, un error refractivo. En el examen del segmento anterior debemos valorar, en primer lugar, el estado de la córnea: su transparencia, su estructura y su espesor, pues cualquier alteración de estos parámetros influirá en su poder de refracción. A continuación, exploraremos la profundidad y transparencia de la cámara anterior, el aspecto del iris, forma, tamaño y reacción de la pupila. Por último, será importante examinar la transparencia del cristalino ya que de la esclerosis del mismo dependerá una miopía de índice que puede hacer debutar un defecto miópico antes inexistente o superponerse al defecto preexistente en el individuo, aumentándolo o disminuyéndolo. El examen del fondo del ojo nos puede revelar la existencia de un edema macular que puede provocar un cambio generalmente hipermetrópico en la refracción; el estado de la cabeza del nervio óptico a su entrada en el globo ocular puede ser la causa de la aparición de un grado elevado de astigmatismo. La observación de vasos retinianos en la zona avascular de la mácula puede determinar la aparición de una ambliopía orgánica. La consecuencia del desprendimiento posterior del vítreo puede ser la disminución de la agudeza visual con visión vacilante y escotomas positivos móviles; tal desprendimiento puede ser, asimismo, responsable de micropsia, esto es, de la visión disminuida de las imágenes en cuanto a su tamaño (1).

3 78 Refracción ocular y Baja Visión Disponemos de varios métodos para explorar manualmente la refracción ocular: métodos subjetivos, objetivos y mixtos. Todos ellos afrontan una dificultad añadida, la acomodación del ojo, la cual, y, sobre todo en sujetos jóvenes, puede esconder o enmascarar defectos de refracción (2). 2. INSTRUMENTAL DE EXPLORACIÓN Para valorar manualmente el estado refractivo de un paciente, será necesario un determinado instrumental de exploración que se describe a continuación: 2.1. Caja de cristales de prueba Se trata de una caja plana, normalmente tallada en madera, con rendijas que sirven de soporte a los diferentes cristales: esféricos, cilíndricos y prismáticos, además de oclusores y diafragmas. Los cristales esféricos son los más numerosos y se dividen en cóncavos (negativos) y convexos (positivos); según la procedencia de la caja de pruebas, se encontrarán los positivos a la derecha y los negativos, en el lado contrario o viceversa. Habitualmente, la potencia de los cristales esféricos, sean cóncavos o convexos, empieza en las 0,25 D y aumenta en fracciones de 0,25 D hasta las 4 D. A partir de ahí, la potencia de los cristales se incrementa en 0,5 D hasta alcanzar las 8 D, para luego crecer de 1 D en 1 D hasta las 20 D. Los cristales cilíndricos tienen potencias desde las 0,25 D hasta las 6 D (fig. 1) La montura de pruebas Como su nombre indica, se trata de una montura de gafas, sin cristales, de estructura metálica, que consta de unas pequeñas ranuras donde se adaptan los cristales de la caja de pruebas (fig. 2). La montura de pruebas universal debe tener marcado el eje de los cristales cilíndricos, que, según el esquema internacional TABO, determina que el eje horizontal del cilindro tiene los 0 a la derecha y los 180 a la izquierda (3), manteniendo esta distribución tanto en el ojo izquierdo como en el derecho (fig. 3). Generalmente, la montura de pruebas tiene un sistema de regulación de la longitud de las patillas, la distancia interpupilar, así como la amplitud e inclinación del puente nasal. Existen monturas especiales para los niños. Fig. 2. Monturas de pruebas. Fig. 1. Caja de cristales de prueba. Fig. 3. Esquema internacional TABO.

4 Capítulo 4. Refracción manual Foróptero El foróptero es un aparato que contiene todas las lentes y accesorios de la caja de pruebas, organizados en discos, que se hacen rotar frente al ojo del paciente (fig. 4). Un brazo balanceado ajustable suspende el aparato delante del paciente, el cual mantiene su frente en contacto con él (fig. 5). El foróptero está formado por tres discos de lentes, uno para las lentes esféricas, uno para las lentes cilíndricas y otro para los accesorios (incluido un oclusor y una lente de trabajo de +1,5 D). Las lentes esféricas aumentan en fracciones de 0,25 D, desde las 19 D hasta las +17 D. Los cilindros aumentan hasta las 6 D. Podemos también aumentar o disminuir más rápidamente, en fracciones de 3 dioptrías, con una rueda auxiliar. Así mismo, es posible añadir fácilmente la lente de cilindros cruzados. Otras utilidades del foróptero son la capacidad de ajuste de la distancia interpupilar y la posibilidad de suspender un optotipo de visión próxima. El poder de las lentes aparece en unas pequeñas ventanillas, de forma que los valores en negro significan lentes positivas y los valores en rojo, lentes negativas. Normalmente, el valor de los cilindros es únicamente positivo o negativo, característica que debemos tener en cuenta por la posible necesidad de transponer la fórmula refractiva (ver apartado 5.2 sobre la transposición de la fórmula refractiva). Fig. 4. Foróptero. Fig. 5. Paciente situado en el foróptero Agujero estenopeico Es en una lente opaca con un agujero circular central de un diámetro aprox. de entre 1-2 mm. Si un paciente mejora su agudeza visual mirando a través del agujero estenopeico, probablemente presenta una ametropía que podrá ser corregida con lentes, obteniéndose con ellas una agudeza visual igual o superior a la que tenía con el agujero estenopeico (4) (fig. 6). El uso del agujero estenopeico en pacientes con problemas corneales o de cuerpo vítreo puede empeorar la visión. Fig. 6. Agujero estenopeico.

5 80 Refracción ocular y Baja Visión El efecto producido por este agujero se explica porque la imagen producida por un haz luminoso de rayos paralelos después de atravesar una lente convergente no es un punto matemático o preciso, sino una serie de anillos concéntricos de luz con un punto brillante en su centro. Esta situación se debe a una propiedad de la luz, por la cual, cuando una onda de luz recorre el espacio, sus márgenes tienden a desviarse, a desprenderse del cuerpo principal de la onda, es lo que llamamos difracción de la luz. Esta propiedad inherente a la luz acaba por limitar la precisión de la imagen retiniana, dando lugar a un círculo de difusión sobre la retina (5). Este círculo, que forma una imagen en la retina, tiende a aumentar a medida que crece el tamaño de la pupila del paciente, sobre todo si este es amétrope. El agujero estenopeico actúa como una pupila artificial que disminuye sustancialmente el tamaño pupilar y con él el círculo de difusión sobre la retina, lo cual mejora la agudeza visual. Esta es también una de las razones por la que los sujetos miopes acostumbran a mirar los objetos con los párpados semicerrados; es, asimismo, la causa de que, con mayor intensidad de luz, se tenga menor necesidad de lentes correctoras, ya que la luz provoca miosis, produciendo un agujero estenopeico fisiológico y mejorando la calidad de la imagen proyectada sobre la retina. paciente, al mirar hacia un punto, será otro punto. Por el contrario, en una ametropía esférica, la imagen que el paciente ve al observar un punto es una línea paralela a la hendidura, de la misma longitud y con el mismo desenfoque en todos los meridianos. Cuando el meridiano explorado es el amétrope de un astigmatismo simple, el paciente, al observar el mismo punto, verá una línea también paralela a la hendidura pero de mayor longitud y más desenfocada; lo mismo ocurrirá si el astigmatismo es compuesto y estamos explorando el meridiano más amétrope Espejo plano Hasta hace relativamente pocos años, para realizar la esquiascopia se utilizaba un espejo 2.5. Hendidura estenopeica Consiste en una lente opaca cuyo diámetro se encuentra perforado en toda su longitud. La hendidura estenopeica (figs. 7 y 8) puede ser usada para determinar subjetivamente el eje y el valor dióptrico del astigmatismo junto con el círculo horario (ver apartado 4.1), puesto que podemos rotarla una vez situada en la montura de prueba y así explorar, sucesivamente, los distintos meridianos del ojo; de este modo, se relaja la acomodación asimétrica que intenta autocorregir el astigmatismo (6). En un astigmatismo simple, si exploramos el meridiano emétrope, la imagen que verá el Fig. 7. Hendidura estenopeica. Fig. 8. Agujero estenopeico y Hendidura estenopeica.

6 Capítulo 4. Refracción manual 81 plano redondo de 4-6 cm de diámetro, con una abertura circular central de unos 4 mm, unido a un mango (fig. 9). La misión del espejo era reflejar dentro del ojo, a través de la pupila, la luz que emitía un foco luminoso que se colocaba junto al individuo observado y a la altura de sus ojos. Realizando movimientos de rotación sobre el eje de la empuñadura, se obtenían las sombras en los diversos ejes horarios Retinoscopio Hoy en día, el instrumento más utilizado para hacer la esquiascopia es el retinoscopio (fig. 10). El más empleado es el retinoscopio de franja que lleva incorporado el foco de luz en el propio instrumento. Se utiliza de forma que el examinador, al imprimir movimientos laterales de vaivén con el mango del instrumento, observa, por un pequeño agujero practicado en el cabezal del retinoscopio, el desplazamiento de las sombras que se producen en la pupila del paciente. Estas sombras están provocadas por la luz que emite este mismo cabezal por el lado contrario al que se encuentra el examinador. Para hacer inclinar las sombras como haríamos con el espejo plano, en el mango del retinoscopio se encuentra un dispositivo a modo de arandela o manguito que puede deslizarse ascenciendo o descendiendo sobre su eje (fig. 11); de este modo, podremos trabajar con el efecto de espejo plano (emitiendo rayos divergentes, semejando que la luz proviniera de un punto por detrás del retinoscopio) o de espejo cóncavo (emitiendo rayos convergentes y, por lo tanto, encontrándose el punto lejano entre el examinador y el paciente). De la misma forma, este dispositivo puede rotar también sobre el eje en el que se encuentra emplazado, consiguiendo así examinar la refracción en los distintos ejes horarios. El retinoscopio (fig. 12) está constituido por 5 componentes (7): 1. Una fuente de luz, una bombilla que proyecta un haz de luz que, al pasar por una hendidura, se convierte en una franja de luz. Fig. 9. Espejo plano. Fig. 10. Retinoscopio. 2. Una lente condensadora, que enfoca los rayos de luz provenientes de la bombilla sobre el espejo. 3. Un espejo situado en la cabeza del retinoscopio, que sirve para proyectar en ángulo recto la luz proveniente de la lente condensadora hacia el exterior. 4. Un manguito de enfoque, una especie de arandela sobre la empuñadura, que puede Fig. 11. Efecto espejo cóncavo/espejo plano.

7 82 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 12. Componentes del retinoscopio. subir y bajar variando la distancia entre la bombilla y la lente condensadora y, por lo tanto, proyectando rayos que divergen (comportándose como un espejo plano) o que convergen (haciendo el efecto de espejo cóncavo). Según la marca del retinoscopio, este efecto lo obtendremos subiendo o bajando el manguito. Lo podemos descubrir enfocando la franja de luz sobre nuestra mano a una distancia de unos 35 cm; si la franja está enfocada, se trata de un efecto de espejo cóncavo, si no lo está, tiene efecto de espejo plano. Normalmente, trabajamos con el manguito situado en la posición de espejo plano, de manera que los rayos de luz emitidos por el retinoscopio sean paralelos. 5. Una batería recargable o sustituible, que se encuentra en el interior de la empuñadura. de unos cristales de prueba que van montados de manera correlativa y en vertical desde las 0,5 D hasta las 20 D en pasos de 1 D; algunas de ellas tienen un cristal superpuesto y deslizable sobre los anteriores, de un valor de 0,5 que permite obtener pasos de 0,5 D entre un cristal y otro. Una de las reglas está formada por cristales cóncavos y sirve para medir los defectos negativos o miopes, mientras que la otra lo está por cristales convexos, utilizándose para medir los defectos hipermétropes o positivos (fig. 13). También se pueden usar los cristales de la caja de pruebas en la montura de pruebas o, simplemente, sujetándolos con los dedos de la mano que queda libre (la que no está realizando la esquiascopia). Hay que tener la precaución de colocar los cristales perpendicularmente al eje visual, ya que, de lo contrario, se produce un astigmatismo artificial que dificulta la exploración Cilindro cruzado El cilindro cruzado, también llamado bicilindro o cilindro de Jackson (desde 1887), consiste en la combinación de dos lentes cilíndricas del mismo valor dióptrico y signo contrario, una planoconvexa y otra planocóncava, orientadas con sus ejes perpendiculares entre sí y soldadas por sus caras planas (9). En esta 2.8. Reglas de esquiascopia El material que complementa el retinoscopio para realizar una esquiascopia cómoda tanto para el oftalmólogo como para el paciente, será, en primer lugar, el uso de dos reglas de esquiascopia o de Trousseau (8). Se trata Fig. 13. Reglas de Trousseau.

8 Capítulo 4. Refracción manual 83 Al explorar el estado refractivo de un paciente, es importante comenzar con los métodos objetivos puesto que nos proporcionarán una idea bastante precisa del error refractivo. Nos ayudarán a evitar confusiones y a disminuir la duración del examen subjetivo, además de que, en algunos casos (niños, discapacitados, afásicos...), serán nuestra única posibilidad de descubrir el defecto refractivo del individuo sometido a examen (11) Esquiascopia Fig. 14. Cilindros cruzados. (Por cortesía del Dr. Ferran González). lente bicilíndrica los extremos del eje del cilindro positivo están marcados con un punto rojo y los del cilindro negativo con un punto blanco. La bisectriz de los cuatro ángulos rectos que forman los ejes de los dos cilindros se marca con una corta línea recta en el borde del vidrio (10). Estas lentes están montadas en un aro del que sale un mango justo en una de estas bisectrices; este mango es imprescindible para el manejo del cilindro cruzado (fig. 14). Los forópteros tienen un cilindro cruzado incorporado, y, en caso de no disponer ni de foróptero ni del cilindro cruzado descrito anteriormente, lo podremos crear con dos lentes cilíndricas del mismo valor dióptrico y signos contrarios perpendiculares entre sí, colocándolas en la montura de pruebas. El valor más usual de los cilindros cruzados oscila entre ±0,25 D y ±1 D, en saltos de 0,25 dioptrías. 3. MÉTODOS OBJETIVOS DE REFRACCIÓN Esta técnica nos permite realizar una estimación objetiva del estado refractivo del ojo. En manos expertas, alcanza resultados muy precisos pues con ella se obtiene el error refractivo esfero-cilíndrico, a la vez que se pueden detectar opacidades e irregularidades de los medios oculares. El término esquiascopia proviene del griego (skiá: sombra; skopeo: observo) (12); en los países de habla inglesa, se denomina a este método retinoscopia. No obstante, dado que todos los procedimientos oftalmoscópicos son retinoscópicos, resulta más correcto el nombre de esquiascopia, ya que se fundamenta en la observación de las sombras pupilares (13). Se trata, pues, de un método objetivo basado en el estudio del comportamiento del reflejo luminoso de coloración rojiza que se observa en la pupila a partir de ahora llamado sombra, reflejo producido por un haz de luz proyectado sobre la retina del individuo examinado, una vez este haz de luz ha sido reflejado en un espejo (espejo plano/retinoscopio). Ya en 1860, el oftalmólogo holandés Donders y, posteriormente, en 1859, el médico inglés Bowman advirtieron que, moviendo el oftalmoscopio desde lejos, en la pupila se formaban líneas brillantes con dos direcciones distintas, pero no supieron interpretar este hecho adecuadamente. Cuignet, oftalmólogo francés, en 1874, estimó que estos fenómenos se producían en la superficie de la córnea, denominándolo, por ello, queratoscopia. No sería hasta 1909, cuando otro oftalmólogo francés, Landolt, explicaría correctamente esta técnica, estableciendo la diferencia existente entre trabajar con un espejo plano o con uno cóncavo, e introduciendo, a la vez, el concepto del punto neutro. Finalmente, Chibret dio nombre al esquiascopio. El retinoscopio es el instrumental utilizado para este método, al permitir analizar el movi-

9 84 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 15. Sistema de observación del retinoscopio. miento de esta sombra puesto que parte de la luz reflejada en la retina entra nuevamente en el instrumento a través de una apertura en su espejo, saliendo por un agujero situado en la cara posterior de su cabezal (fig. 15). Tal y como queda explicado anteriormente (apartado 2.7 de este capítulo), el retinoscopio permite trabajar de dos formas: con el efecto del espejo plano (fig. 16) o con el efecto del espejo cóncavo (fig. 17), según desplacemos Fig. 16. Efecto espejo plano. Emisión de luz de rayos prácticamente paralelos, como si el punto lejano se encontrara por detrás del observador. En este caso, se muestran dos puntos lejanos, S A y S B, consecuencia del movimiento del retinoscopio. Fig. 17. Efecto espejo cóncavo. Los puntos lejanos S A y S B se encuentran entre el retinoscopio y el ojo del paciente, por lo que los rayos que llegan al ojo observado son divergentes. hacia arriba o hacia abajo el dispositivo o arandela del manguito de enfoque. La posición normalmente utilizada para la esquiascopia es aquella con el enfoque tipo espejo plano puesto que las sombras pupilares, sobre todo en las ametropías débiles, son más claras con el efecto de espejo plano. Hay que tener en cuenta este efecto al valorar el movimiento de las sombras ya que es inverso, según utilicemos un efecto de espejo plano o cóncavo. En este capítulo describiremos el método de la esquiascopia y el movimiento de las sombras, considerando que trabajamos con un retinoscopio con efecto de espejo plano. Cuando observamos con espejo cóncavo, podemos ver el fondo del ojo directamente con el esquiascopio interponiendo una lente de +13 D. Este es el primer oftalmoscopio indirecto que se inventó Técnica El oftalmólogo se coloca frente al paciente sentado a su misma altura, observando el ojo derecho de este con su ojo derecho y usando el retinoscopio con su mano derecha. Lo más adecuado es que, al observar el ojo izquierdo, el examinador utilice, asimismo, su ojo y mano izquierda, para no interferir en el punto lejano de fijación del paciente (figs. 18 y 19). Las dimensiones de la pupila son muy importantes, por lo que es imprescindible que el paciente no mire directamente al retinoscopio ya que, al iluminar la mácula, se contraería la pupila. Se le pide al paciente que mire a lo lejos, en dirección a la oreja del examinador, pero sin centrarse en ella; lo mejor es que se fije en un objeto más allá de los 5-6 metros, evitando también, de este modo, un fenómeno miopizante, la acomodación. Para trabajar en las mejores condiciones, es aconsejable que el ambiente esté oscuro para permitir, por un lado, que el paciente se centre en este punto de fijación y, por otro, para evitar la miosis de la convergencia-acomodación. La distancia de trabajo, es decir, la distancia entre el examinador y el paciente resulta también esencial, puesto que puede ser causa de error en la valoración de la graduación necesaria. Si aquel se sitúa muy cerca de este, a 25

10 Capítulo 4. Refracción manual 85 Fig. 18. Debe cambiarse de mano al cambiar de ojo explorado. cm, por ejemplo, verá mucho mejor el reflejo de la retina y podrá cambiar fácilmente las lentes de graduación; no obstante, de esta forma, el riesgo de error es muy elevado. Si se sitúa a 1 metro del paciente, el reflejo será mucho más tenue y difícil de valorar; resultará, asimismo, más difícil cambiar las lentes de prueba; el resultado, sin embargo, será mucho más fiable. Muchos autores prefieren una distancia intermedia, 66 cm, más cómoda para trabajar que el metro y con un error inducido pequeño; además, supone una distancia de un valor más o menos constante para trabajar: 1,5 D (ver tabla 1 del apartado ) Movimiento de las sombras Como ya se apuntó anteriormente, la luz proyectada sobre el ojo del paciente, una vez reflejada en la retina y refractada posteriormente en los dioptrios oculares (ver capítulo 2), emerge nuevamente del ojo observado volviendo al ojo del examinador, quien la percibe a través del agujero del cabezal del retinoscopio o del agujero del espejo plano. Estos rayos emergerán del ojo paralelamente a la luz incidente, de forma divergente o de forma convergente, según el error refractivo del ojo estudiado. Así pues, lo harán de forma paralela, si el ojo es emétrope; de forma divergente, si es hipermétrope; o convergentemente, si el ojo es miope. Fig. 19. Técnica de esquiascopia. Esta luz que emite el ojo es observada como un reflejo pupilar o sombra. Esta sombra deja entre ella y los bordes de la pupila un espacio negro que nos permite identificar su movimiento, de manera que podrá determinarse que son sombras directas las que siguen el movimiento del examinador y sombras inversas, las que se mueven en sentido contrario. Esto es, si el examinador mueve el retinoscopio de derecha a izquierda o de arriba abajo, la sombra en el ojo observado realizará idéntico movimiento en el caso de sombras directas; si el examinador dirige el retinoscopio hacia la derecha, la sombra del ojo observado se moverá hacia la izquierda en el caso de sombras inversas (fig. 20). Si el retinoscopio utilizado se encuentra en el punto lejano del ojo observado, toda la luz Fig. 20. Movimiento de las sombras.

11 86 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 21. Movimiento de las sombras en un ojo miope. Fig. 22. Ojo emétrope. Fig. 23. Ojo emétrope. que es emitida por el retinoscopio penetra dentro de dicho ojo, se refleja en la retina, sale por la pupila de manera uniforme y entra nuevamente a través del agujero del retinoscopio, mostrando al examinador una pupila «llena», uniformemente iluminada. En cambio, si el punto lejano no se encuentra en el retinoscopio, algunos de los rayos que saldrán del ojo del paciente no volverán a entrar en el retinoscopio, con lo cual la iluminación de la pupila será incompleta, produciéndose una sombra (fig. 21) Interpretación de las sombras Si al mover el retinoscopio, las sombras son directas, el ojo puede ser miope de menos de una dioptría, emétrope o hipermétrope. Si las sombras son inversas, el ojo será miope de una o más dioptrías. Podemos ver en las figuras siguientes cómo se mueven los rayos que se reflejan en el ojo observado y que llegan al ojo del examinador. En la figura 22 vemos cómo en el ojo emétrope los rayos de luz se proyectan sobre la retina del paciente, al reflejarse (P) sobre esta son proyectados paralelamente al haz de luz entrante (fig. 23). Esto se debe a que el ojo emétrope tiene el punto remoto situado teóricamente en el infinito, por lo que, a cualquier distancia que se coloque, el examinador verá las sombras directas. Esto no ocurre en los sujetos hipermétropes (fig. 24), en los cuales el haz de luz entran-

12 Capítulo 4. Refracción manual 87 Fig. 24. Ojo hipermétrope. Fig. 25. Miope de menos de 1,5 D (Distancia de trabajo de 66 cm). Fig. 26. Miope de más de 1,5 D. te se refleja en la retina y sale posteriormente por la pupila de forma divergente puesto que el punto focal es un punto virtual que se encuentra por detrás del paciente. En los sujetos miopes, los rayos de luz, tras reflejarse sobre la retina, salen a su vez de forma convergente a través de la pupila hacia el punto focal, a 66 cm por delante del paciente (distancia focal=1/num dioptrías), siempre y cuando el grado de miopía sea menor de 1,5 D (fig. 25). Cuando la miopía es mayor de 1,5 D, el punto focal se encuentra entre el paciente y el examinador, por lo que los rayos de luz que llegan al observador vuelven a ser divergentes (fig. 26) Características de las sombras Tres características deben tenerse en cuenta en la observación de las sombras: 1. Rapidez en el movimiento de la sombra. Podemos observarlo en la figura siguiente (fig. 27), en la que se intuye que el reflejo pupilar se mueve más lentamente cuando el examinador está lejos del punto focal del paciente y más rápidamente a medida que se aproxima a

13 88 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 27. Características de la sombra (el reflejo pupilar). este. Por ello, los defectos refractivos grandes tienen sombras lentas y los defectos refractivos pequeños tienen sombras rápidas. 2. Brillo. Cuanto más lejos se encuentre el examinador del punto focal, más apagada será la sombra; por el contrario, cuanto más cerca se halle de este punto focal, aquella será más brillante. Por ello, cuanto más elevado sea el defecto de refracción, menos luminosidad presentarán las sombras esquiascópicas. Esto es debido a que la divergencia de la luz que emerge del ojo observado aumenta de forma directamente proporcional al grado de ametropía (fig. 27). En el caso de que la sombra no pueda ser interpretada debido a su escaso brillo, existe un sencillo procedimiento para resolver el problema que consiste en disminuir la distancia de trabajo: si la sombra se hace más evidente, nos hallaremos ante una miopía; si, en cambio, la sombra continúa confusa o no Fig. 28. Punto de neutralización. podemos distinguir su movimiento, se tratará de una hipermetropía. 3. Amplitud. Así mismo, la amplitud depende igualmente de la distancia focal: cuanto más lejos del punto focal se encuentre el examinador, más estrecha será la sombra, puesto que, como ya hemos mencionado, toda la luz emitida por el retinoscopio no penetrará en la pupila del paciente. En consecuencia, cuanto más cerca del punto focal se encuentre el retinoscopio, más ancha será la sombra, hasta llegar al punto de máxima amplitud; cuando el retinoscopio está situado en el mismo punto focal y la pupila aparece totalmente «llena de luz», se produce el punto de neutralización de la sombra (fig. 28) Neutralización de la sombra El objetivo de la esquiascopia es la neutralización de la sombra, lo que significa encontrar la lente exacta que, situada frente al ojo del paciente, logre trasladar el punto focal hasta el retinoscopio y, por lo tanto, que toda la luz penetre dentro del ojo del paciente, se refleje en su retina y salga de nuevo por su pupila, «llenándola» en su totalidad (Fig. 28). Así pues, para llegar a este punto, deberemos añadir lentes correctoras de distinto signo según el movimiento previo de las sombras. En el caso del paciente miope, que presenta

14 Capítulo 4. Refracción manual 89 Fig. 29. Neutralización de la sombra. sombras inversas y con el punto lejano entre él y el examinador, deberemos colocar lentes divergentes (negativas) con el fin de alejar este punto hasta situarlo sobre el retinoscopio. En el caso del paciente hipermétrope, en el cual observamos sombras directas y con el punto lejano por detrás del examinador, situaremos lentes convergentes (positivas), que trasladarán el punto lejano hasta el retinoscopio (fig. 29). La regla es simple: si las sombras son directas, utilizaremos lentes positivas; si son inversas, lentes negativas. No obstante, detectar la situación de neutralización no es una tarea fácil, por lo que el procedimiento más adecuado es el de la inversión de la sombra (14), que, como su nombre indica, consiste en invertir la dirección de esta. La lente de menor poder dióptrico, positiva o negativa, con la que ello se consigue, indica que el punto lejano/remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario pero muy próximo al plano pupilar y, en consecuencia, se halla muy cerca del punto de neutralización Esquiascopia en el astigmatismo La mayoría de los ojos no son realmente esféricos sino que presentan cierto grado de astigmatismo, normalmente regular (ver cap. 3), lo que significa que refractan de forma diferente la luz en dos meridianos principales, normalmente, perpendiculares. La sistemática que seguimos al realizar la esquiascopia consiste en buscar dos ejes perpendiculares entre sí, como si se tratara de unas coordenadas que nos determinen los meridianos principales. Al realizar un movimiento de vaivén derecha-izquierda o arribaabajo con el retinoscopio, estamos realmente valorando el poder dióptrico de un único meridiano. Así pues, si colocamos la franja del retinoscopio de forma vertical y movemos el instrumento repetidamente de derecha a izquierda y de izquierda a derecha, estamos valorando el poder óptico del meridiano a 180, si bien efectuaremos la corrección de este meridiano con una lente cilíndrica colocada perpendicularmente al mismo, es decir, a 90. A continuación, girando 90 el dispositivo del manguito del retinoscopio, colocando la franja de forma transversal y repitiendo el movimiento de vaivén, en esta ocasión de arriba abajo, pasaremos a examinar el meridiano vertical o el eje de las ordenadas, que se corregirá con una lente perpendicular, colocada a 180. Para determinar el eje del astigmatismo en los meridianos principales deben tenerse en cuenta cuatro características (15): 1. Punto de ruptura. Observamos un punto de ruptura cuando la franja del retinoscopio no

15 90 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 30. Amplitud de la sombra. Fig. 31. Posición oblicua. es paralela a uno de los meridianos principales. La dirección de la sombra no es la misma que la de la franja por lo que observaremos una línea discontinua, que pasará a ser continua cuando rotemos la franja hasta el eje correcto. 2. Amplitud del reflejo. La amplitud de la sombra varía según se encuentre o no sobre un meridiano principal, de manera que es más estrecha cuando la franja se encuentra paralela al eje (fig. 30). 3. Intensidad. La sombra es más intensa cuando la franja se encuentra en el eje correcto, aunque como ya se ha comentado anteriormente, estos cambios solo son apreciables en cilindros de bajo poder dióptrico. 4. Posición oblicua. La colocación de la franja en una posición oblicua puede usarse para afinar el eje en cilindros de baja graduación. Si la franja del retinoscopio se halla fuera del eje del astigmatismo, se moverá en una dirección ligeramente diferente de la que lo hará la sombra; solo cuando franja y sombra sean paralelas entre sí, nos encontraremos en el eje del astigmatismo (fig. 31). Una vez localizado el eje, desplazamos el manguito del retinoscopio para conseguir un efecto de espejo cóncavo (franja estrecha) a fin de poder leer exactamente la localización del eje en la montura de pruebas (fig. 32). Podemos confirmar la posición del eje a través de la técnica de las sombras en tijera, girando la franja del retinoscopio 45 hacia un lado y otro de la posición en la que creemos que se encuentra el eje. Si realmente el eje es correcto, la amplitud del reflejo será igual en ambas posiciones. Si el eje es incorrecto, la amplitud será diferente en cada una de las posiciones. Deberemos girar el eje del cilindro corrector hacia la sombra más estrecha y, posteriormente, repetir la operación (fig. 33). Fig. 32. Localización del eje del astigmatismo. Fig. 33. Sombras en tijera.

16 Capítulo 4. Refracción manual Transcripción de la esquiascopia Hasta aquí se ha explicado el comportamiento de las sombras y sus características, mas el objetivo final de la esquiascopia es conocer la lente correctora de la ametropía del paciente, por lo que será importante saber transcribir los resultados de este método, a fin de poder recetar finalmente esta lente. Realmente, el método es sencillo: se trata de escribir un diagrama de coordenadas que representará la inclinación de los meridianos principales. Junto a cada uno de sus ejes escribiremos la potencia de la lente que neutraliza ese meridiano. La única dificultad que el método presenta es que deberemos transcribir la potencia de la lente correctora de la ametropía corregida por la distancia de trabajo que hemos utilizado, según la siguiente fórmula (16): Dc = De 1/dm Dc= Lente correctora (en dioptrías) De= Lente que produce la modificación de las sombras en la esquiascopia (en dioptrías) dm= distancia de trabajo (en metros) Dado que el punto remoto situado a 66 cm del globo ocular (distancia a la que el observador se sitúa) equivale a una dioptría y media positiva, se necesitará de una dioptría y media negativa para convertirlo en emétrope. Es decir, al cristal que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente 1,5 D, o dicho de otra manera, tendremos que sumar 1,5 D, si el cristal es cóncavo (negativo), y restarla si es convexo (positivo). Dependiendo de la distancia a la que trabajemos, la corrección será una u otra (tabla 1). Ejemplos: Tenemos un sujeto que presenta una sombra inversa en el meridiano vertical, a 90 ; ello significa que este meridiano es miope de más de -1,5 D (el equivalente a nuestra distancia de trabajo). La lente que neutralice esta sombra, sumándole 1,5 D, indicará su valor. Imaginemos, pues, que el meridiano vertical se neutraliza con un cristal de 1,5 D y que en el meridiano horizontal la sombra es directa, neutralizándose con un cristal de +1,5 D. Se tratará de un astigmatismo miópico simple, siendo su meridiano horizontal, a 180, el emétrope. Transcribiremos la esquiascopia de la siguiente forma: 3 ( 1,5 1,5) 0 (+1,5 1,5) El valor del astigmatismo se calculará como la diferencia de refracción entre ambos meridianos. Recordemos que una lente cilíndrica debe colocarse perpendicularmente al eje que tiene que corregir para que haga efecto, por lo que, en este caso, aunque el meridiano horizontal sea el emétrope, será en este meridiano donde colocaremos la lente cilíndrica para corregir el meridiano vertical, miope. Tabla 1. Distancia de trabajo y equivalencia en dioptrías. Distancia de trabajo (Del examinador al paciente) Sumar algebraicamente ( 1/distancia de trabajo en cm) 25 cm 4 Dioptrías 50 cm 2 Dioptrías 66 cm 1,5 Dioptrías 100 cm 1 Dioptrías

17 92 Refracción ocular y Baja Visión Redacción de la receta: (Eje ± Potencia del cilindro) + Potencia de la esfera En este ejemplo, la receta sería: (180 3) Otro caso podría ser un meridiano vertical a 90 con una sombra directa que se neutraliza con un cristal de +1,5 D, y un meridiano horizontal a 180 también con sombra directa que se neutraliza con una lente de +2 D. Se tratará de un astigmatismo hipermetrópico simple en el que el eje vertical será el emétrope (+1,5 1,5= 0) y el horizontal hipermétrope de 0,5 D (+2 1,5 = + 0,5). Su receta: (90 + 0,5 ) Si en el meridiano a 45 la sombra es directa y se neutraliza con un cristal de +2 D y en el meridiano a 135 la sombra es igualmente directa pero se neutraliza con una lente de +4 D, nos hallaremos ante un astigmatismo hipermetrópico compuesto. La transcripción de la esquiascopia sería: , ,5 (+4 1,5) (+2 1,5) La receta sería: (45 + 2) + 0,5 Un astigmatismo miópico compuesto podría ser aquel en el que en el meridiano a 60 la sombra es inversa y se neutraliza con una lente de 2, y el meridiano a 150, en el que la sombra también es inversa, se neutraliza con una lente de 3. Un astigmatismo mixto se daría, por ejemplo, en una situación en la que en el eje a 180 la sombra fuese directa y se neutralizase con una lente de +2, y el eje a 90 presentase una sombra inversa que se neutralizase con una lente de Causas de error de la esquiascopia Son varias las causas de error de este método; citamos, a continuación, las más destacables (17): 1. Punto neutro. El punto neutro no solo se produce cuando los rayos que parten del ojo del paciente se reúnen exactamente en la pupila del examinador sino también en una línea variable, por delante y por detrás de dicho punto. 2. Cuando el paciente mira al examinador. Al iluminar este la fóvea, produce miosis y un reflejo luminoso central que hace imposible observar las sombras. 3. La acomodación súbita, que modifica la refracción. 4. A un metro de distancia y en pupilas pequeñas se pueden desviar 5-10 o más grados los ejes del astigmatismo. 5. Los cambios de relieve en el fondo del ojo, sobre todo a nivel de la papila; por la excavación y la incurvación de los vasos pueden simular un astigmatismo que no exista en el área macular. Estas dificultades disminuyen al paralizar la acomodación con ciclopléjicos de acción rápida, pues evitan la miosis y la propia acomodación, si bien crean otros problemas al individuo observado, como la dificultad de trabajar con la visión cercana, por lo menos en las horas siguientes, además de la fotofobia, consecuencia de la midriasis. Además, la cicloplejia, al suprimir el tono del músculo ciliar, puede alterar el valor del esférico positivo, valor que recuperará al cesar la midriasis. De ahí la necesidad de realizar una nueva valoración refractiva subjetiva posteriormente Ciclopléjicos La cicloplejia es la parálisis del músculo ciliar que se consigue por medio de fármacos que se instilan en el fondo del saco conjuntival, como la atropina, la homatropina, la escopolamina, el ciclopentolato o la tropicamida (tabla 2). Estos fármacos paralizan, asimismo, el esfínter pupilar del iris, produciendo la dilatación de la pupila o midriasis. La mayoría de los fármacos que dilatan la pupila también paralizan la acomodación, de la misma manera que

18 Capítulo 4. Refracción manual 93 Tabla 2. Agentes ciclopléjicos más usados Inicio de máxima Duración total Fármaco Concentración (%) Dosis cicloplejia de la cicloplejia Sulfato de Atropina 0,5; 1, veces/día 6-24 horas días durante 3 días Escopolamina 0,25 2 gotas en un minutos 3-4 días intervalo de 5 minutos Homatropina 2,0; 5,0 1 hora 1-2 días Ciclopentolato 0,5; 1,0; 2, min horas Tropicamida 0,5; 1,0; 2, min horas (Fuente: Basic Science, Refraction, and Pathology. The Requisites in Ophthalmology. Jay H. Krachmer. Series Editor. M.E. Smith, M.C.Kincaid.C.E.West. Mosby, 2002). todos los fármacos que contraen la pupila (mióticos), como la eserina y la pilocarpina, estimulan la contracción del músculo ciliar y producen cierto espasmo de acomodación. Existen fármacos midriáticos que no son ciclopléjicos y cuyo mejor ejemplo son los simpaticomiméticos (la fenilefrina, entre ellos), que tienen efecto sobre la midriasis pero escasa consecuencia sobre la acomodación (18). Estas dos propiedades, cicloplejia y midriasis, son útiles para la valoración de los defectos de refracción por paralización de la inervación parasimpática. Puede abolirse toda la acomodación de cerca poniéndose de manifiesto los errores refractivos latentes. Lo más conveniente es medir el error refractivo con la acomodación relajada, lo cual no siempre es posible ya que el grado de acomodación varía de una persona a otra e, incluso en la misma persona, según su edad o la hora del día. Básicamente, el uso de los midriáticos depende de la edad del paciente, de la amplitud de acomodación y del error refractivo del mismo. Lo mejor en la práctica es realizar una refracción manifiesta cuidadosa, relajando la acomodación mediante un método no farmacológico y, finalmente, si los resultados son muy variables, proceder a una refracción con agentes ciclopléjicos. Si esta última coincide con la primera refracción, podemos recetar la primera refracción; en caso contrario, debemos realizar una ultima valoración post-cicloplejia. Por último, es necesario recordar que estos fármacos, aunque instilados tópicamente en forma de colirio, pueden producir efectos secundarios no deseados puesto que son absorbidos sistémicamente y de forma rápida a través de la mucosa naso-lagrimal (ver capítulo 12 de esta Ponencia). Sabemos que la atropina y el ciclopentolato pueden producir sequedad mucosa, fiebre y delirios. La escopolamina puede producir alucinaciones y ataxia. En caso de que se deban prescribir estos fármacos, se aconseja que, una vez instilados, se presione durante un minuto el canto interno palpebral para intentar evitar el paso del fármaco hacia el canal lagrimal y, en consecuencia, disminuir, en lo posible, tal efecto sistémico Queratometría La queratometría es el método utilizado para medir la curvatura de la cara anterior de la córnea. Aunque actualmente existen quera-

19 94 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 34. Queratómetro manual.. Fig. 35. Queratometría manual. tómetros automáticos, resulta imprescindible describir en este capítulo de refracción manual el uso de queratómetros clásicos como el de Javal, instrumento rápido y asequible, que se puede utilizar para hacer una aproximación del tipo y magnitud de un error astigmático así como para el cálculo de los radios corneales (figs. 34 y 35). El principio de la queratometría se basa en la propiedad de la superficie corneal de comportarse como un espejo convexo. Se proyecta un objeto luminoso sobre la córnea y se mide el tamaño de la imagen sobre esta. Así, conociendo el tamaño del objeto original y su distancia al ojo, podemos deducir el radio de curvatura de la córnea según la fórmula (19): r=2u(i/o) r = radio de curvatura de la córnea u = distancia del objeto reflejado a la córnea I = tamaño de la imagen sobre la córnea O = tamaño del objeto Debido a que la córnea es un potente espejo (aprox. 250 D), un objeto no tiene que estar muy alejado para encontrarse en el punto remoto, por lo tanto u acaba siendo casi una constante, con lo que, en la práctica, el radio de curvatura es directamente proporcional al tamaño de la imagen reflejada en la córnea (cuanto mayor la curvatura y, por lo tanto, menor el radio, menor es el tamaño de la imagen) e inversamente proporcional al tamaño del objeto. Una de las dificultades del método es la medición de la imagen, la cual se realiza mediante un microscopio que magnifica su tamaño; el problema mayor de la queratometría es la imposibilidad de inmovilizar totalmente el ojo. Para superar esta dificultad se utilizan instrumentos basados en el principio de la duplicación visible. Si colocamos dos prismas base con base, de manera que la unión de ambas bases divida la pupila, el observador apreciará dos imágenes separadas por la misma distancia, por lo que cualquier oscilación del ojo durante el examen afectará a las dos imágenes dobladas por igual. En estos instrumentos, la imagen se duplica por refracción a través de dos placas de cristal rotatorias que se ajustan de modo que el borde superior de una imagen coincida con el borde superior de la otra; si el ojo se mueve, ambas imágenes se mueven juntas evitando las dificultades del ajuste. El tamaño se calcula a partir de la cantidad de rotación de la placa de cristal necesaria para duplicar la imagen. En la práctica, los queratómetros o varían el tamaño del objeto hasta conseguir una dimensión determinada de imagen (queratómetros de Javal-Schiötz) o varían esta dimensión de la imagen manteniendo constante el tamaño del objeto (queratómetro de von Helmholtz). En otros instrumentos, como el queratoscopio de Javal, los objetos reflejados que parten

20 Capítulo 4. Refracción manual 95 de la córnea (miras) se sitúan en un arco alrededor del eje del instrumento. Estas miras se consideran como los extremos de un objeto lineal que aparece en duplicado en la córnea. Los objetos en el queratómetro se ajustan en el arco, de forma que las dos imágenes entren en contacto. Posteriormente, se rota el arco 90 y se realiza una nueva lectura, una vez aproximados nuevamente los extremos. Los queratómetros se calibran de manera que pueda leerse el radio de curvatura de la córnea o su poder dióptrico o refractivo. El poder dióptrico de la córnea se calcula según la fórmula siguiente: P=(n - n)/r P = poder refractivo de la córnea n = índice de refracción de la córnea n = poder refractivo del aire (aproximadamente 1) r = radio medido de la córnea en metros Dado que las diferentes capas de la córnea tienen distinto índice de refracción, se ha alcanzado un consenso entre facultativos y fabricantes de instrumental médico con el fin de adoptar un índice refractivo medio de 1,3375; por lo que, considerando n y n como constantes, la conversión es automática entre radio de curvatura y poder refractivo de la córnea. Esto lo observamos en el queratómetro, puesto que la conversión está directamente grabada en el propio arco del instrumento. Por ejemplo, si tenemos un radio de curvatura de 8 mm, el poder refractivo de esta córnea será: P = (1,3375-1)/0,0080 = 42,2 D. El radio de curvatura será muy útil en la prescripción de lentes de contacto. El poder dióptrico es apto para valorar errores de astigmatismo, aunque es importante señalar que solo evalúa el error astigmático de la cara anterior de la córnea y no el valor esférico. Consecuentemente, infravalora el poder de refracción de la cara posterior de la córnea (puede llegar hasta 0,5 D); no mide el poder astigmático del cristalino, que puede superar las 0,5 D; no evalúa la refracción de la parte central de la córnea sino de dos puntos situados a 1,5 mm a cada lado del centro; por último, proporciona el valor necesario del cilindro que se colocaría sobre la córnea, pero no el del cilindro, que debería colocarse en unas lentes correctoras, a mm del ojo (la distancia al vértice), por lo tanto, induce a error en la potencia del cilindro. Tal error resulta insignificante en potencias bajas pero puede ser de 3 a 5 D en los cilindros más fuertes Refractometría Los refractómetros manuales, que, en nuestros días se encuentran totalmente en desuso, a pesar de que no hace muchos años todavía eran utilizados, presentan su mayor utilidad, en estos momentos, en el nivel de la investigación. Encontramos, por ejemplo, la descripción del optómetro o del refractómetro de Rodenstock en bibliografía datada en 1985 (20). Actualmente, se utilizan refractómetros automáticos (ver capítulo 5), si bien su principio de funcionamiento no se halla muy lejos del utilizado por los instrumentos más antiguos. Los refractómetros manuales se basan, fundamentalmente, en dos principios: por un lado, en el hecho de que mediante un sistema óptico se forma una imagen retiniana de un objeto y, por otro, en el de que mediante inspección oftalmoscópica se enfoca la imagen sobre la retina; el grado de ajuste requerido determina la medida de la ametropía. Con este método se pueden comparar los datos subjetivos y objetivos simultáneamente. 4. MÉTODOS SUBJETIVOS DE REFRACCIÓN Los métodos de exploración objetivos de la refracción deben completarse realizando la refracción subjetiva, que tiene en cuenta las

21 96 Refracción ocular y Baja Visión observaciones del paciente antes de recetar unas gafas o antes de proceder a cualquier tipo de intervención quirúrgica Método de Donders o de la niebla y del círculo horario Es el método subjetivo por excelencia, ya que reduce el problema de la acomodación del paciente sin recurrir a la cicloplejia. Por otra parte, permite obtener una medida bastante aproximada del error astigmático del paciente. Se necesita: Una escala de optotipos para medir la agudeza visual desde AV= 0,1 hasta AV= 2 (fig. 36). Un círculo horario para la exploración subjetiva del astigmatismo. Una caja de lentes. Una montura de pruebas. Este método se asienta, especialmente, en dos componentes: Provocar una imagen borrosa (como si de niebla se tratase). Interesa provocar una miopización del ojo para evitar la acomodación que puede enmascarar el defecto refractivo. Usar un círculo horario para determinar el eje astigmático. Fig. 36. Optotipos de visión lejana con círculo horario Método de la niebla Provocar esta imagen borrosa es convertir el ojo en miope, de forma artificial, con el fin de relajar la acomodación. Para hacerlo, añadimos cristales convexos (positivos) delante del ojo hasta conseguir una imagen suficientemente borrosa pero que permita ver a su través para poder aplicar este método. Por ello, en los paciente muy miopes, en que la imagen resulta demasiado borrosa, añadimos lentes cóncavas (negativas) para disminuir esta «niebla» y poder proseguir con la técnica. No obstante, el método se inicia con una valoración del estado refractivo del paciente, usando lentes esféricas y, por tanto, midiendo la agudeza visual (AV) de cada ojo por separado e intentando conseguir una agudeza visual óptima. Una vez medida, se mantienen las lentes correctoras en la montura y, con ambos ojos sin cubrir, se añaden esferas positivas (+3 D, +4 D) suficientes como para disminuir la agudeza visual a 0,3-0,5 (algunos autores recomiendan reducir la agudeza visual inicial a la mitad de la conseguida con corrección esférica, siempre y cuando obtengamos una agudeza visual mínima de 0,1). Conservamos esta corrección durante un tiempo aproximado de 1-2 minutos, mirando a objetos lejanos, para conseguir que el paciente relaje la acomodación antes de proseguir. En el paciente hipermétrope que nunca usó gafas es posible tener que esperar un tiempo mínimo de 10 minutos antes de lograr una relajación satisfactoria. El poder de la lente usada en uno de los ojos se va disminuyendo paulatinamente en fracciones de 0,5 D hasta alcanzar la agudeza visual máxima, teniendo en cuenta que no se debe retirar la primera lente hasta que la segunda esté en la montura de pruebas para evitar activar la acomodación. En la receta transcribiremos la corrección hipermetrópica más fuerte y la miópica más débil con la que el paciente pueda gozar de una agudeza visual óptima. Posteriormente y una vez obtenida la graduación del primer ojo, colocaremos nuevamen-