TEMA 4.- DETERMINACIONES OBJETIVAS DEL ALINEAMIENTO DE LOS EJES VISUALES

Transcripción

1 TEMA 4.- DETERMINACIONES OBJETIVAS DEL ALINEAMIENTO DE LOS EJES VISUALES

2 Test de Hirschberg y modificación de Krimsky Test de Brückner Cover test unilateral y alternante: procedimiento de realización, medida de la desviación con prismas, fuentes de error

3 Breve repaso de la convergencia Convergencia = movimento horizontal conjugado de los dos ojos tendente a fijar con las fóveas de ambos ojos un objeto que se acerca, de manera que se vea simple y en posición derecho-delante Contracción rectos internos y relajación rectos externos SNV y musculatura estriada Más rápida que la acomodación

4 Convergencia La cantidad de dioptrias prismáticas que se ponen en juego depende de la distancia al objeto y de la distancia interpupilar. es mayor cuanto más cerca y cuanto mayor es la d.i.

5 Convergencia Estímulos de la convergencia: - Disparidades retinianas (cruzadas = convergencia; descruzadas = divergencia); principal componente; neuronas para convergencia (más cantidad) y divergencia; vergencia fusional transitoria o gruesa (persiste en estrabismos) y vergencia fusional mantenida o fina (se pierde en estrabismos constantes); mecanismo retroalimentación negativo - Tono muscular: responsable ausencia disp fij en VL - Acomodación (CA/C y AC/A) mantiene nítida la imagen para que funcione con exactitud el mecanismo de disparidad retiniana y a la vez ayuda a llevar el objeto al horóptero - Proximidad : poca contribución. Diplopia instrum. - Vergencia adaptativa: estimulada por vergencia acom. y vergencia fusional. adaptación a prismas

6 Convergencia Parámetros de la convergencia: Punto próximo de convergencia: distancia más corta a la que los ojos pueden mantener la imagen simple de un objeto, fijando bifovealmente. Implica a todos los componentes de la convergencia (si se usa test acomodativo) (PPC) Salto de convergencia: mide la calidad de la convergencia, la capacidad de la misma para pasar de convergencia a divergencia Convergencias relativas: representan la capacidad de la convergencia para estimularse o relajarse, manteniendo fija la acomodación (RFP y RFN)

7 Concepto de foria y tropia Foria: desviación latente de los ejes visuales Sólo se manifiesta al romper la fusión Tropia: desviación manifiesta de los ejes visuales

8 Concepto de foria y tropia Foria:

9 Concepto de foria y tropia Foria: Las forias son asumidas por ambos ojos, por lo que al tapar y destapar ambos ojos refijan el mismo ángulo En lejos la foria depende de la posición anatómica de los ojos y de la conv. tónica En cerca depende de distintos componentes de la convergencia La foria se pone de manifiesto tan sólo al disociar la visión con prismas, filtros u ocluyendo

10 Concepto de foria y tropia Foria: Lo normal en lejos es que el paciente sea ortofórico o levemente endo o exo (0,5 d.p.) Lo normal en cerca es que el paciente tenga una moderada exoforia La alteración de los valores normales puede ser síntoma de una disfunción de convergencia Las posibilidades que encontramos son: - Los ojos del paciente no se desvían al romper la fusión: ortoforia - Los ojos del paciente se desvían hacia fuera al romper la fusión: exoforia (XF) - Los ojos del paciente se desvían hacia dentro al romper la fusión: endoforia (EF) - Uno de los ojos del paciente baja o sube al ocluir el otro ojo: hiperforia del ojo que baja (HF)

11 Concepto de foria y tropia Foria: La existencia de una heteroforia genera una demanda de reservas fusionales Si existe una exoforia, se deben activar las reservas fusionales positivas para que no se produzca diplopia Si existe una endoforia, se deben activar las reservas fusionales negativas para que no se produzca diplopia Gracias a esto, no se produce diplopia y confusión y no son necesarias las readaptaciones sensoriales

12 Concepto de foria y tropia Tropia:

13 Concepto de foria y tropia Tropia: Las tropias se manifiestan aunque no se rompa la fusión Las tropias son asumidas por ambos ojos, aunque uno de los ojos puede ser el fijador si se desvía siempre el mismo ojo = unilateral si se desvía cualquiera de los ojos = alternante si se desvía de vez en cuando = intermitente si se desvìa hacia fuera = exotropia (XT) si se desvía hacia dentro = endotropia (ET) Si se desvía hacia arriba = hipertropia (HT)

14 Problemas inducidos por las tropias Diplopia (no fisiológica): El objeto es visto con fóvea de un ojo y con otro punto de retina en el ojo desviado, que tiene un valor determinado en el campo visual f No f

15 Problemas inducidos por las tropias Confusión: Las fóveas de ambos ojos fijan objetos distintos f f

16 Readaptaciones sensoriales en las tropias Readaptaciones sensoriales: Supresión: la imagen de la fóvea del ojo desviado se suprime Correspondencia sensorial anómala (CSA): fenómeno binocular. Desaparece en monocular. El punto de retina que en el ojo desviado se corresponde con fóvea del ojo fijador se transforma en fóvea en condiciones binoculares Fijación excéntrica (FE): fenómeno monocular. Frecuente en microtropias. estéticamente es mejor que CSA

17 Determinaciones objetivas de tropias Test de Hirschberg Sirve para determinar tropias en niños y pacientes no colaboradores Para determinar sólo necesitamos una linterna puntual No se pueden valorar desviaciones manifiestas en lejos, por imposibilidad de la técnica Se puede determinar: tipo de desviación (horizontal o vertical), la magnitud y la comitancia y frecuencia Sólo se puede determinar la desviación en condiciones binoculares, no el total de la desviación

18 Test de Hirschberg Paciente emetropizado Proyectar luz puntual sobre los dos ojos, colocando la linterna entre 30 cm y 1 m, en el centro de la raiz nasal Ver dónde caen los reflejos en córnea, con respecto a la pupila (se puede apagar la luz en niños) Deben situarse a 0,5 mm hacia nasal desde centro corneal, y ser simétricos Si no son simétricos, puede ocurrir: desplaz.nasal (+)= XT desplaz. temporal (-) = ET desplaz. inferior = HT

19 Test de Hirschberg Ahora bien, la existencia de asimetría, puede o no ser signo de estrabismo Para comprobarlo, tapar el ojo cuyo reflejo se halle más centrado Si el reflejo del ojo destapado no varía, no hay tropia sino diferente ángulo kappa Si hay movimiento, es que el ojo estaba desviado Cada mm de desviación (respecto al reflejo normal) = 22 d.p. si en un ojo es + y en otro se suman los valores

20 Test de Hirschberg Si el reflejo se encuentra en el lado temporal, es una endodesviación (el reflejo se moverá hacia el lado nasal al tapar el ojo con el reflejo centrado) Si el reflejo se encuentra en el lado nasal, es una exodesviación (el reflejo se moverá hacia el lado temporal)

21 TEST DE HIRSCHBERG

22 Test de Hirschberg Características Es útil en niños pequeños o en niños poco colaboradores, en los cuales no se puede realizar el cover test Es útil en nistagmos que se manifiestan al romper la fusión y en ambliopías profundas La linterna no es buen estímulo acomodativo = infravaloramos endos y sobrevaloramos exos Se puede ver el ángulo de desviación en todas las posiciones de mirada Límite resolución = 0,5 mm = 11 d.p. y no se rompe fusión (no se ve el total de la desviación, en muchos casos)

23 Variación de Krimsky Se mide la desviación con prismas Se coloca la barra de prismas, con la base hacia el mismo lado que el reflejo, sobre el ojo con el reflejo menos centrado (o sobre el fijador, según autores) y se van añadiendo prismas hasta que los reflejos sean simétricos

24 Test de Brückner Para detectar tropias en niños pequeños Proyectar la luz del oftalmoscopio sobre las pupilas del niño, situándonos a 1 m (+ ó -) Observar el reflejo a través del oftalmoscopio Debe ser igual en ambos ojos Si no es así, el ojo con reflejo más brillante es el desviado

25 Test de Brückner Inconveniente: puede haber falsos positivos Catarata congénita Anisometropías Problemas retinianos Niños < 8 meses Ventajas: útil en nistagmus bastante sensibilidad Detecta desv de 3 d.p. Si se hace foto, hasta 2 d.p.

26 Cover test Cover test unilateral (lejos y cerca): Existencia o no de tropia Existencia o no de foria Cover test alternante (lejos y cerca): Medida de tropias Medida de forias

27 Cover test unilateral Determinación en lejos: Paciente emetropizado (con corrección de lejos) Optotipo de máxima av en lejos (para evitar movimientos erráticos) Colocar oclusor en la frente o en la nariz Tapar y destapar (máx. 1 ) un ojo y observar el destapado Luego, hacer lo mismo en el otro ojo

28 Cover test unilateral Determinación en lejos: Si el ojo examinado se mueve cuando tapamos el otro, existe refijación, hay tropia. puede ocurrir: Si tapamos OD, OI se mueve hacia dentro = exotropia (XT) Si tapamos OD, OI se mueve hacia fuera = endotropia (ET) Si el OI sólo se mueve la primera vez que lo tapamos = tropia alternante (cuando el OI toma la fijación, no la pierde)

29 Cover test unilateral Determinación en lejos: Tapamos ahora el OI, puede ocurrir: Si tapamos el OI, el OD no se mueve = tropia unilateral fijador OD Si tapamos OI, el OD se mueve hacia dentro = exotropia (XT Si tapamos el OI, el OD se mueve hacia fuera = endotropia (ET) Aunque tapemos y destapemos varias veces, el OD no se mueve más = tropia alternante

30 Cover test unilateral Determinación en lejos: Si sólo se mueve uno, es unilateral. si se mueven los dos, alternante. si a veces se ve movimiento y a veces no = tropia intermitente ( habitualmente la controlan si están atentos) Se comienza la prueba siempre desde visiòn binocular

31 Cover test unilateral Determinación en lejos: Si se mueve hacia arriba es hiper del otro ojo Si se mueve hacia abajo, es hiper del ojo examinado Cuidado con los movimientos en resorte Puede haber mov verticales asociados a forias o tropias elevadas que desaparecen al compensar el mov horizontal Podemos saber si hay foria examinando el ojo bajo oclusor

32 Cover test unilateral

33 Cover test unilateral OJO DESVIADO RETOMA FIJACIÓN AL TAPAR ENDOTROPIA

34 Cover test unilateral EXOTROPIA

35 Cover test unilateral EXOFORIA

36 Cover test unilateral ENDOFORIA

37 Cover test unilateral Determinación en cerca: Paciente emetropizado (habitualmente con la corrección de lejos; sólo en ciertas medidas se emplea la corrección en cerca) Mira test de máxima av a 40 cm, empleando iluminación no muy alta Colocar oclusor en la frente o en la nariz Tapar y destapar un ojo, analizando el mov. del otro Idem con el otro ojo Hay que tener la precaución de que el paciente mire a la misma letra y que esté acomodando al máximo Las mismas opciones de movimiento que en la versión en lejos

38 Cover test alternante Determinación de forias; medida de forias y tropias Determinación en lejos: Paciente emetropizado Mira test de máxima av en lejos (para el peor ojo) Comenzar a tapar y destapar alternativamente un ojo y otro Nunca dejar que fije binocularmente Analizar el mov del ojo que destapamos Si no había mov en la parte unilateral y ahora sí lo hay, es una foria

39 Cover test alternante Determinación en lejos: Si el ojo que destapamos se mueve hacia dentro = exo Si el ojo que destapamos se mueve hacia fuera = endo Medir la desviación introduciendo prismas (con barra de prismas) de base nasal (exo) o de base temporal (endo) hasta que no haya mov. de refijación Observar si existen mov. verticales Si no vemos bien la neutralización, es mejor que nos pasemos Si tenemos problemas, podemos utilizar el mov. phi (en XF a favor; en ET en contra) Cuidado con movimientos en resorte

40 Cover test alternante

41 Cover test alternante Determinación en cerca: Paciente emetropizado Mira test de máxima av (para peor ojo) a 40 cm Iluminación columna baja Comenzar a tapar y destapar alternativamente un ojo y otro Nunca dejar que fije binocularmente Analizar el mov del ojo que destapamos Si no había mov en la parte unilateral y ahora sí lo hay, es una foria

42 COVER TEST ALTERNANTE

43 Características del Cover test Única prueba totalmente objetiva: sólo depende de la habilidad del observador Da una medida realmente exacta (si se hace bien y se interpreta bien) de la desviación del paciente Podemos realizar CT en cualquier posición de mirada, por lo que se pueden descubrir desviaciones que se producen sólo en posiciones extremas Cuando valoramos la tropia en la parte unilateral, no valoramos la desviación objetiva sino la subjetiva Analizamos también la calidad del movimiento: si hay movimientos lentos y acompañados de cabeza, mala fusión

44 Ventajas del cover test Posibles fuentes de error en la medida El paciente no va bien corregido La iluminación no es la adecuada Hemos medido la foria en cerca con la corrección en cerca (error cuando se quiere utilizar el valor para el cálculo del cociente ACA) Falsos movimientos de refijación que, en realidad, son movimientos en resorte o de acompañamiento Fenómeno adaptación prismática

45 Ventajas del cover test Posibles fuentes de error en la medida Falta de pericia del observador: si no está acostumbrado se le pueden pasar desapercibidos mov de 2 ó 4 d.p. es menos probable en ojos claros o prominentes. Hay que utilizar trucos como jugar con BN y BT, pasarnos de corrección, etc. Las letras del test no se han colocado en el punto medio de la nariz (en cerca) Algunos movimientos verticales pueden enmascararse con inclinaciones anómalas de la cabeza durante la prueba

46 Precauciones en la medida de desviaciones con prismas La cara interna del prisma debe ser siempre perpendicular al objeto que mira el paciente Hay que pegar el prisma todo lo posible al ojo (si no, sobrevaloramos la desviación). Lo ideal es trabajar a 1 cm del centro de rotación del ojo. La potencia real se calcula: E = P (d/h x P) P = pot. nominal; d = dist del prisma al centro de rotación del ojo (suelen emplearse 25 mm, para que p disminuya el 6,25%); h = distancia del prisma al objeto, en mm No superponer prismas (porque se separan y se desvían de la posición)

47 Precauciones en la medida de desviaciones con prismas Cuidado con la corrección del paciente (por encima de 5 D): Lentes negativas sobrevalora Lentes positivas infravalora En astigmatismos depende del eje del cilindro corrector En desv horizontales tendremos en cuenta eje horizontal En desv verticales, eje vertical Todo esto se evita si el paciente lleva lentes de contacto

48 Valores estándar de forias: No présbitas Lejos : 1 d.p. XF ± 1 d.p. Cerca : 3 d.p. XF ± 3 d.p. Présbitas Lejos: 1 d.p. EF ± 1 d.p. Cerca: 8 d.p XF ± 3 d.p.